В настоящее время отмечен рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. Наиболее распространенным из них является цистит, характеризующийся вялым рецидивирующим течением, устойчивым к антибактериальной терапии. Рецидивирующий характер хронического цистита обусловлен как персистенцией инфекции, так и реинфицированием в связи с близостью расположения входов влагалища и уретры. Эта проблема усугубляется в период постменопаузы. Известно, что при недостатке эстрогенов в этот период в составе флоры влагалища уменьшается количество лактобактерий. Это повышает уровень вагинального рН и увеличивает колонии уропатогенов [15].
Результаты эпидемиологических исследований показали, что среди женщин до 55 лет рецидивы цистита выявляются у 36% больных в течение года, а среди женщин более старшего возраста — у 53% [2]. В России распространенность цистита составляет 26—36 млн случаев в год.
С одной стороны, цистит часто возникает как вторичная патология, а с другой — осложняет течение имеющихся заболеваний половых органов, уретры, почек и самого мочевого пузыря [14]. Создаются благоприятные условия для хронизации процесса. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [5]. Это состояние усугубляется системной антибактериальной терапией.
Важнейшим звеном патогенетического лечения при цистите является иммуномодулирующая терапия [6]. В ее задачи входят: стимуляция фагоцитарной активности, нормализация баланса Т-клеточного звена иммунитета, стимуляция интерферонового звена. Однако медикаментозная коррекция Т-иммунитета (тималин, тимопотин, тимоген и др.) создает угрозу трудноконтролируемых аутоиммунных процессов в связи с опасностью избыточной стимуляции Т-лимфоцитов. При использовании липополисахаридов или индукторов интерферона стимуляция В-лимфоцитов и перегрузка макрофагов могут привести к повышенной продукции иммуноглобулинов и другим нарушениям, вследствие чего развиваются иммунопатологические состояния.
Это диктует необходимость поиска новых, безопасных и эффективных методов восстановления иммунитета и использования местной терапии, как иммуномодулирующей так и антибактериальной, которая могла бы адекватно заменить системную.
У женщины в период постменопаузы вероятной причиной рецидивирующего течения цистита считают урогенитальную атрофию [6]. На ее фоне снижается бактериостатическая активность слизистой оболочки мочевого пузыря (МП), связанная с выработкой специфических мукополисахаридов и секреторного иммуноглобулина А (sIgA). При нормальном функционированиииммунной системы в моче и отделяемом из цервикального канала могут содержаться интерлейкины (ИЛ) и интерфероны (ИФН) [5].
Для преодоления атрофических изменений слизистой влагалища используют местное введение эстрогенов [4, 9]. Известно также иммуномодулирующее действие ряда физических факторов, в частности вибрации и магнитного поля [1, 12].С целью создания депо антибактериальных препаратов в слизистой МП разработаны методики внутрипузырного ионофореза [10].
Объединить эти разрозненные методы в единую комплексную тактику лечения позволяет отечественный аппаратный комплекс АМУС-01 «ИНТРАМАГ».
Целью исследования явилось клинико-иммунологическое обоснование возможности местной терапии хронического рецидивирующего цистита у женщин в постменопаузе.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 76 пациенток в возрасте от 52 до 78 лет (средний возраст 66,4 года) в постменопаузе, с хроническим рецидивирующим циститом.
Из исследования исключались пациентки с травматическими и предраковыми состояниями шейки матки, с обнаруженными при УЗИ камнями, опухолями МП, с гиперактивным МП, с наличием тяжелой соматической патологии, а также с необходимостью проведения системной заместительной гормонотерапии.
Иммунологические тесты проводили стандартизованными методами. Забор влагалищного отделяемого осуществляли во время клинико-инструментального обследования в пробирки Эппендорфа без использования ферментных препаратов. Уровень sIgA во влагалищном отделяемом определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем sIgA-ИФА-БЕСТ-СТРИП (ЗАО «Вектор-Бест»). Для выявления лизоцимной активности вагинального секрета использовали стандартный микролизисный тест, основанный на способности антибактериального фермента муромидазы вызывать задержку роста Micrococcus lysodeicticus. При отмеривании необходимого объема отделяемого расчет sIgA производили на 1 г общего белка, определяемого по биуретовой реакции.
Дополнительно в отделяемом определяли содержание ИЛ (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8) и ИФН-γ методом ИФА с использованием коммерческих наборов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Результаты иммунологического исследования сравнивали с показателями у здоровых женщин (n=16).
В ходе исследования больные заполняли дневник мочеиспусканий. Проводили пробу с натуживанием, уретроцистоскопию, уродинамическое исследование, исследование рН с помощью индикаторных полосок.
Все исследования выполняли до и спустя 2 нед после лечения. Контрольное обследование осуществляли через 2 мес [9].
Больные случайным образом были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (контрольная) вошли36 пациенток, получавших традиционное лечение (системная антибактериальная терапия фторхинолонами, уроантисептики, спазмолитики) и местную заместительную гормонотерапию (интравагинальное введение эстриола в виде крема овестин в количестве 0,5 г). Крем вводился ежедневно на ночь в течение 2 нед, а затем в поддерживающей дозе 2 раза в неделю до контрольного обследования [4, 9].
Больные 2-й группы (основная, n=40) также получали заместительную гормонотерапию с использованием крема овестин. При этом крем вводился непосредственно перед физиотерапией в виде вибромагнитного воздействия вагинально, а антибактериальная терапия проводилась местно в виде ионофореза внутрипузырно-трансуретральным доступом. Одновременно с ионофорезом проводилась магнитотерапия бегущим магнитным полем по надлобковой методике — расположение излучателей магнитного поля в проекции мочевого пузыря. С учетом чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам осуществляли вагинально-цервикальный ионофорез соответствующих препаратов.
Физиотерапевтическая процедура включала два последовательных этапа: сначала антибактериальное воздействие с помощью ионофореза, затем (спустя 15—20 мин) — вибромагнитное в присутствии крема овестин. Экспозиция первого этапа — 15 мин, второго — 5—7 мин.
Первый этап воздействия проводили с помощью аппарата АМУС-01-»ИНТРАМАГ», второй — с использованием приставки к нему «Ректомассажер» (регистрационное удостоверение № 29/06070902/4566-02, производство ООО «ТРИМА»). Для удобства проведения вибромагнитного воздействия вибратор приставки «Ректомассажер» помещался в презерватив (см. рисунок).
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistika for Windows с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок при попарном сравнении средних значений. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При осмотре в зеркалах эпителий влагалища выглядел бледным и истонченным, наблюдалась потеря складок и эластичности. В области наружного отверстия уретры имелись сухость и раздражение. Больные предъявляли жалобы, типичные при цистите (табл. 1).
По результатам исследования средней порции мочи (с подсчетом колоний микроорганизмов) бактериурия наблюдалась в 62 (81,5) случаях. U. urealyticum выявлены в 7,8%, M. hominis — в 2,6%, Chl. trachomatis — в 5,2% случаев (табл. 2).
Исходное содержание sIgA во влагалищном отделяемом у пациенток оказалось в 1,6—1,8 раза ниже соответствующих значений у здоровых женщин в постменопаузе. Проведенное сравнение содержания sIgA после лечения различными методами выявило статистически значимое различие его средних величин (табл. 3).
Спустя 2 нед традиционного лечения на фоне местной заместительной гормонотерапии (1-я группа) наблюдалось увеличение содержания sIgAна 16,4%, в то время как дополнительное использование местной физиотерапии по предлагаемой схеме дало прирост содержания sIgA во влагалищном отделяемом на 56,7% (до 254,8±16,3 мкг/г белка). Через 2 мес достоверных изменений полученных значений не выявлено.
Анализ системы цитокинов до лечения выявил увеличение ИЛ-8 как медиатора воспаления, при этом содержание ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИФН-γ оставалось сниженным по сравнению с показателями у здоровых женщин в среднем на 40,8%. В результате первого обследования после лечения (спустя 2 нед) выявлено достоверное увеличение содержания ИЛ-1α в 1-й группе на 14,1% и во 2-й группе на 31,9% (до 3,22 ± 0,06 нг/мл), что соответствует значениям у здоровых женщин. Увеличение содержания ИЛ-1β и ИФН-γ во 2-й группе составило соответственно 69,5 и 88,8%, что в 1,8 и 1,2 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Спустя 2 мес содержание ИЛ-1β и ИФН-γ несколько уменьшилось (в среднем на 12,5%), оставаясь близким к нормальным значениям. В 1-й группе спустя 2 мес содержание ИЛ-1β и ИФН-γ, напротив, несколько выросло (на 10,3%), но не достигло значений 2-й группы. Можно предположить, что некоторое снижение эффекта от физиотерапии во 2-й группе было скомпенсировано нарастанием эффекта от действия эстрогенов.
Противовоспалительные цитокины являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазного ответа на уровне как целостного организма, так и репродуктивного тракта. Проявление иммуномодулирующих свойств физических воздействий, в частности магнитотерапии, согласуется с данными других авторов [3, 7].
Результаты бактериологических исследований свидетельствуют о различной эффективности антибактериальной терапии в 1-й и 2-й группах. Так, число больных с бактериурией в 1-й группе после лечения (через 2 нед) уменьшилось с 83,3 до 27,7%, а во 2-й группе — с 87,5 до 7,5%. При этом патологическая микрофлора не была обнаружена во 2-й группе, а в 1-й группе сохранялась у 3 больных (U. urealyticum + Chl. trachomatis).
Мы принимали во внимание низкий уровень (103 КОЕ/мл) бактериурии, поскольку у всех пациенток имели место клинические проявления цистита. На важность учета «малой бактериурии» обращают внимание и другие исследователи [11].
Реакция рН влагалищного содержимого (среднее значение) в 1-й группе снизилась с 6,2±1,3до 4,3±0,85, во 2-й группе — с 5,9±1,4 до 3,4 ±1,2 (при норме 3,5±1,5). Через 2 мес рН в 1-й группе достиг значений 3,9±0,6, а во 2-й — оставался в пределах нормы.
Уменьшение ургентной симптоматики отмечено в обеих группах. Однако через 2 нед после лечения полное купирование симптомов отмечено во 2-й группе у 15 (37,5%) пациенток, а в 1-й — у 5 (13,8%). При этом среднее число мочеиспусканий за сутки в 1-й группе уменьшилось с 14,8±1,7 до 11,7±1,6 (на 20,9%), а во 2-й — с 15,2±1,8до 9,1±1,4 (на 40,1%).
Отдаленные результаты, которые удалось проследить в течение 1 года у половины женщин в обеих группах, свидетельствуют о снижении числа рецидивов в основной группе по сравнению с контролем. Среднее число рецидивов на 1 больную во 2-й группе составило 0,42 против 1,2 в 1-й группе.
Больные хорошо переносили процедуры физиотерапии. Обострений и побочных эффектов не обнаружено.
Локальное развитие инфекционного процесса в нижних отделах урогенитального тракта во многом обусловлено структурно-физиологическими особенностями влагалища и его анатомической близостью к уретре. В связи с этим важно учитывать роль слизистой влагалища в способности секреции защитных факторов против патогенных микроорганизмов.
Обнаруженные сдвиги среди факторов местного иммунитета свидетельствуют об истощении защитных свойств клеток эпителия влагалища на фоне урогенитальной атрофии в период постменопаузы.
Использование эстрогенов при местном введении направлено на компенсацию урогенитальной атрофии. На этом фоне наблюдаются и положительные иммунологические сдвиги, которых недостаточно для эффективного лечения. Совместное использование эстрогенов и вибромагнитного воздействия вагинально дало более высокий клинический и этиологический результат. Содержание sIgA увеличилось в 3,5 раза по сравнению с контролем. Это можно объяснить не только иммунокорригирующим действием вибрации и магнитного поля [7, 12], но и вазоактивным действием магнитотерапии, особенно в динамическом (бегущем — при надлобковой магнитотерапии и вращающемся — при вагинальной) режиме [8, 13]. Улучшение микроциркуляции ускоряет регресс признаков атрофии, повышает чувствительность тканей к нейротрансмиттерам, нормализует сократимость МП и тонус уретры.
Сочетание такого воздействия с местной антибактериальной терапией не ведет к общей иммуносупрессии, как в случае системной терапии, и создает благоприятный фон для нормализации биоценоза влагалища.
Проведение ионофореза во внешнем магнитном поле позволяет дополнительно увеличить концентрацию препарата в зоне поражения за счет магнитофореза.
Доступная цена используемой аппаратуры (АМУС-01-«ИНТРАМАГ» с приставкой «Ректомассажер») и простота применения позволяют широко использовать предлагаемый метод в амбулаторной практике.
