В норме вокруг мочеиспускательного канала в области его наружного отверстия находится множество желез, выделяющих слизь, которые называют парауретральными, или железами Скина, в честь врача, впервые описавшего их в зарубежной медицинской литературе, а также еще малыми вестибулярными железами, U-точкой, или женской предстательной железой [11]. Протоки парауретральных желез выстланы переходным, псевдомногослойным, секретирующим слизь, цилиндрическим эпителием, секрет которого увлажняет слизистую оболочку уретры. Как правило, эти железы гипертрофируются во время беременности, а в климактерическом периоде атрофируются [4].
Кисты парауретральных желез представляют собой мешковидные расширения капсул желез с жидким
или полужидким содержимым и могут располагаться на любом уровне вдоль мочеиспускательного канала, но в преддверие влагалища выбухают только кисты, расположенные в его дистальной части [12]. Рассматриваемое заболевание у женщин встречается редко, и, по данным отдельных авторов, его частота составляет от 0,6 до 6% среди взрослой популяции [5, 9, 10]. Как правило, парауретральные кисты обнаруживают случайно при влагалищном исследовании, однако при инфицировании это заболевание может сопровождаться выраженной клиникой с жалобами на дизурию и болезненность при пальпации.
Парауретральные кисты могут формироваться в результате действия многих факторов: вследствие
врожденной гипоплазии протока железы, приобретенной (как правило, воспалительного генеза )
стриктуры или обструкции, а также в результате микротравм мочеиспускательного канала (например, при грубом половом контакте, родах). Кисты желез развиваются вследствие нарушения оттока
из них секрета. Впоследствии из-за особенностей анатомического строения урогенитального тракта женщины они также могут инфицироваться. Широкое использование антибиотиков при остром цистоуретрите приводит к купированию симптомов воспаления, но нередко в парауретральной
области остается воспалительно-измененный участок [6, 4].
Приводим наблюдение консервативного лечения кист парауретральных желез у пациентки в менопаузе.
Пациентка М., 54 года, в апреле 2009 г. обратилась с жалобами на периодически возникающие боль,
чувство распирания, жжения и пульсации в области уретры. На высоте болевого синдрома появлялся озноб, температура тела повышалась до 38,5 °С в течение 15–20 минут, затем через 3–4 ч присоединялась картина острого цистита: боли в надлобковой области, частое и болезненное мочеиспускание, жжение в области уретры, мышечная слабость и депрессия.
Начало заболевания пациентка связывала с проведением в феврале 2004 г. правосторонней адреналэктомии по поводу гормонозависимой светлоклеточной аденомы с клеточной атипией высокой
степени.
Из анамнеза известно, что в марте 2005 г. был впервые диагностирован острый цистит, проводилась комплексная антибактериальная терапия с положительным, но кратковременным эффектом. Однако с этого момента в течение последующих 3 лет отмечала рецидивы цистита до 5–6 раз в год, и каждый раз антибактериальная терапия давала кратковременный эффект. В 2007 г. проведен курс внутрипузырных инстилляций с 1% колларголом с положительным эффектом до 6 мес. В последующем пациентка самостоятельно периодически принимала уросептики: фосфомицин (монурал), фуразидин (фуромаг) и нитрофурантоин (фурадонин). В марте 2008 г. в ходе полного клинико-лабораторного обследования, включавшего магнитно-резонансную томографию, обнаружены кистовидные образования с четкими ровными контурами, расположенные парауретрально вблизи бартолиниевых
желез на уровне нижней трети уретры, размерами справа 14 7 мм, слева – 7 4 мм.
С августа 2008 г. в связи с появившимися приливами до 10–15 раз в сути получала трисеквенс. На фоне данной терапии кисты начали самопроизвольно опорожняться, пациентку беспокоило чувство распирания, легкой болезненности и пульсации в области уретры, появились сливкообразные желтоватые выделения с запахом до 5 мл в день в течение 2 мес. При этом кисты уменьшались до 12 мм, что приносило лишь временное облегчение. Было принято решение заменить трисеквенс на фитоэстрогены, и в течение последующих 3 мес пациентка последовательно принимала препараты, содержащие экстракт сухого клевера (феминал) и корневищ цимицифуги (климадинон, эстровэл).
Однако, несмотря на лечение, отмечалось ухудшение общего самочувствия, число приливов увеличилось до 40 в сут.
По данным ультразвукового исследования парауретральных желез от 14 октября 2008 г., размеры правой железы составили 12 6,3 мм, левой – 10 5,5 мм (данные от 10 марта 2008 г. – размеры железы справа 13 8 мм, слева – 8 6 мм), то есть на фоне проводимого лечения динамика отсутствовала.
14 октября 2008 г. произведена цистоуретроскопия и биопсия правой боковой стенки мочевого пузыря. По данным цистоскопии: хроническое воспаление вне обострения; сосуды малокровные; очаговая умеренная атрофия уротелия. Морфологическое описание биоптата стенки мочевого пузыря: субэндотелиально диффузно располагается умеренно выраженный круглоклеточный инфильтрат, умеренно выраженный склероз подслизистого слоя, мышечный слой отсутствует. Заключение: хронический интерстициальный цистит.
Пациентка была госпитализирована с диагнозом: Хронический интерстициальный цистит. Кисты парауретральных желез. Менопауза. Произведено вскрытие и опорожнение парауретральных кист и комплексная терапия хронического интерстициального цистита: цефиксим (супракс) по 400 мг/сут 21 день, курс инстилляций раствором задерина, фосфомицин (монурал) 3 г 1 раз в 10 дней 10 раз, фуразидин (фуромаг) по 1 таблетке 3 раза/сут 7 дней, массаж уретры и заместительная гормонотерапия клименом в циклическом режиме длительно. С целью иммунотерапии и профилактики дисбактериоза на фоне проводимой антибактериальной терапии пациентка также принимала бактериальный лиофилизат Escherichia coli (уро-ваксом) по 1 капсуле 1 раз/сут 3 мес. В результате размеры кист сократились до 3–4 мм, однако ремиссия продолжилась до июня 2009 г., когда снова был отмечен рецидив цистита. Самостоятельно принимала нитрофурантоин (фурадонин) по 0,1 г 3 раза/сут с кратковременным эффектом.
В марте 2009 г. в связи с ухудшением общего самочувствия, появлением мышечной слабости и депрессии, возобновлением болей и чувства распирания в области уретры на фоне приема климена,
произведено гормональное исследование: ТТГ – 6,70 мкМЕ/мл (0,2–4,2), свободный тироксин – 14,22 пмоль/л (12–22), антитела к тиреоглобулину – 690,8 (менее 115), антитела к микросомальной фракции – 600,0 (менее 34), ЛГ – 30,73 Ед/мл, ФСГ – 63,86 Ед/мл, пролактин – 6,60 нг/мл (2,74– 19,64), тестостерон – 0,35 нмоль/л (менее 2,6), эстрадиол – 97,89 пмоль/л, кортизол – 310,3 нмоль/л (171–536).
В связи с аутоиммунным тиреоидитом эндокринологом рекомендована заместительная терапия L-тироксином в дозе 75 мг/сут с нормализацией гормонального статуса при контроле через 1 мес.
При осмотре области уретры отмечено выбухание передней стенки влагалища округлой формы, при
массаже из уретры на фоне боли выделился желтоватый слизистый эякулят без запаха в небольшом
количестве. При бактериологическом исследовании эякулята парауретральных желез определялась E. coli в титре 107 КОЕ/ мл. В общем анализе мочи – лейкоцитурия до 100–200 в поле зрения, в посеве мочи – E. coli в титре 108 КОЕ/ мл.
Диагноз: Кисты парауретральных желез. Хронический цистоуретрит, обострение. Хронический
интерстициальный цистит. Менопауза. Уретровагинальная атрофия. Гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации.
Вероятно, жалобы на мышечную слабость и ухудшение общего самочувствия были связаны с приемом климена, содержащего 1 мг ципротерона ацетата, обладающего антиандрогенным действием
[2]. Пациентке была предложена комбинированная заместительная гормонотерапия эстрадиолом (дивигель) в дозе 1,0 г накожно с метаболически нейтральным прогестероном (утрожестан) 100 мг в непрерывном режиме; антибактериальная терапия фосфомицином (монурал) 3,0 г 2 раза через день 10 раз, норфлоксацином (нолицин) по 400 мг 2 раза/сут 12 дней, сухим экстрактом плодов клюквы (монурель превицист) по 120 мг на ночь после опорожнения мочевого пузыря ежедневно 1 мес, бактериальным лиофилизатом E. coli по 1 капсуле 1 раз/сут утром ежедневно непрерывно 1 мес, затем в прерывистом режиме 3 мес, то есть первые 10 дней каждого месяца.
При контрольном визите через 1 мес отмечено улучшение общего самочувствия, число приливов
сократилось до 2–3 в день. При осмотре обнаружено значительное уменьшение в размерах кист
парауретральных желез. Отсутствовало их отделяемое как спонтанное, так и при массаже уретры.
В общем анализе мочи патологические изменения отсутствовали.
При повторном визите через 3 мес пациентка не отметила отрицательной динамики. При
влагалищном исследовании: на передней стенке влагалища в области уретры определялись округлые образования тугоэластической консистенции размером с просяное зерно, безболезненные при пальпации. Было принято решение перейти на заместительную гормонотерапию тиболоном (ливиал), обладающим слабовыраженной андрогенной активностью по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Для местного трофотропного и иммунокорригирующего эффектов был назначен препарат на основе гиалуронидазы (лонгидаза) по 1 свече (3000 ЕД) в прямую кишку 20 раз через день, а также вагинальные свечи, содержащие Lactobacillus Acidophilus (экофемин), с целью коррекции биотопа влагалища. Для коррекции вегето-сосудистых симптомов была назначена никотиноил гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) по 50 мг 3 раза/сут 1 мес.
После окончания протеолитической и пробиотической терапии пациентка продолжала прием
тиболона. За период наблюдения в течение 1 года рецидивов цистита и кист парауретральных желез
не наблюдалось.
Таким образом, мы пришли к выводу, что консервативная терапия женщин в менопаузе с кистами
парауретральных желез предпочтительнее хирургического лечения. В международной практике нет
единого подхода к решению этой проблемы. Ряд авторов предлагают проводить радикальное иссечение кист [1, 3, 7, 8]. При этом после их удаления рассеченную слизистую оболочку влагалища сшивают, в результате чего высока вероятность ранения уретры с формированием ретровагинального свища. Помимо этого, у женщин в менопаузальном периоде из-за дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища и уретры истончена [2], что осложняет ее ушивание и способствует прогрессированию воспалительного процесса.
Профилактика возникновения парауретральных кист у женщин должна основываться на своевременном и эффективном устранении воспалительных процессов в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и половых органах, так как они могут стать непосредственной причиной данного заболевания. А женщинам, находящимся в менопаузальном периоде, также показана адекватная заместительная гормонотерапия с учетом сопутствующей патологии.
