Оставление инородных тел (corpus olienum) при различных хирургических вмешательствах и манипуляциях довольно редкое явление. Согласно сводным данным А.Ф. Власова и соавт. (2000), они обнаруживаются в 0,08–2,2% случаев [1]. Эти авторы указывают на значительные сложности установления истинной частоты оставления инородных тел при оперативных вмешательствах. По их мнению, последнее обусловлено тремя основными причинами. Во-первых, отсутствием четкого учета данной патологии, поскольку в некоторых учреждениях в протоколах операций хирург «упускал» сам факт удаления инородного тела и указывалось лишь на вызванное им осложнение. Во-вторых, оставленные предметы нередко инкапсулируются и могут выявляться через несколько лет, причем часть из них устанавливается только при аутопсии. В-третьих, больные редко возвращаются в лечебное учреждение, где при операции было оставлено инородное тело, и потому считаются выздоровевшими.
По данным тех же авторов, чаще всего определяется внутриполостное расположение инородных тел – 65,9% (из них брюшная полость – 59,3%, плевральная полость – 6,2%, полость перикарда – 0,4%), затем идут внутритканевое – 17,7% и внутриорганное – 16,3%.
В основном инородные тела оставляются при хирургических операциях – 64,2%. При гинекологических операциях частота этого осложнения составляет 35,8%.
Чаще всего оставленными оказываются марлевые изделия – 74,8%. На втором месте по частоте стоят «ускользнувшие» дренажи и катетеры – 20,4%, на третьем инструменты – 2,7%. Хирургические иглы оказались оставленными у 1,7% больных и лигатуры обнаруживались у 0,4%.
Существует несколько классификаций инородных тел в зависимости от пути их попадания в брюшную полость. Их подразделяют следующим образом: 1) проникшие через брюшную стенку; 2) из пищеварительного тракта; 3) забытые при операции.
В.А. Глебович (1929) предлагал делить инородные тела на две группы: 1) производные организма; 2) проникшие в брюшную полость извне (а – при ранении, б – из полых органов при прободении, в – оставленные при чревосечении, г – попавшие после попыток аборта, д – умышленно введенные) [2].
В ряде классификаций отражены причины оставления инородных тел во время различных хирургических операций и манипуляций. Наиболее полную из них, на наш взгляд, представили Н.И. Блинов и Б.М. Хромов (1965) [3]. Основные причины профессиональных ошибок хирургов они объединили в 8 групп: 1) низкая квалификация и недостаточный опыт хирурга; 2) субъективные причины (игнорирование общеизвестных правил, неполное обследование, легкость в суждениях, ложное самолюбие, переутомление); 3) особенности течения болезни; 4) дефекты в организации хирургической помощи; 5) недостаточное внимание к ошибкам; 6) слабый контроль за качеством хирургической помощи; 7) действия в результате халатного отношения; 8) несовершенство современных теоретических и практических знаний.
Клиническая диагностика инородных тел представляет значительные сложности. А.Ф. Власов и соавт. (2000) . выделяют ранние и поздние симптомы этой патологии [1]. В ранние сроки для инородных тел брюшной полости характерны такие симптомы, как локальные боли и болезненность, соответствующая проекции инородного тела, признаки длительно сохраняющегося пареза кишечника, инфильтрат брюшной полости, высокая лихорадка.
В поздние сроки наиболее достоверным признаком инородного тела являлось наличие опухоли в брюшной полости (73,3%). При наблюдении в динамике опухоль нередко становилась подвижной. Авторы полагают, что это объясняется стиханием острого воспалительного процесса вокруг инородного тела и инкапсуляцией последнего. Характерным было также зловонное отделяемое из длительно функционирующего гнойного или кишечного свища. Многие месяцы и годы сохранялась субфебрильная температура тела.
Как для раннего, так и позднего периода характерны чувство дискомфорта и появление различного рода ощущений тяжести, давления, перемещения постороннего предмета в животе.
Инородные тела мягких тканей проявлялись в виде инфильтрата, болезненного опухолевого образования, а также длительно функционирующего наружного гнойного свища на фоне субфебрильной температуры тела.
Летальность среди больных, непосредственно связанная с наличием инородного тела, составила 23,8% [1]. Причиной смерти в основном были перитонит, абсцессы, кишечная непроходимость, сепсис. Однако наблюдались и тромбоэмболические осложнения (мезентеральных, подвздошных, легочных сосудов).
Данные об оставлении инородных тел в полости таза немногочисленны. Случаи длительной задержки отдельных частей тела плода после аборта, как показывает практика, нередки. Истинная популяционная частота этого осложнения не известна. Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что если плод погибает в начале беременности и не изгоняется из полости матки, то при отсутствии инфицирования он обычно подвергается аутолизу и полному рассасыванию. Однако в ряде случаев отдельные фрагменты плода могут оставаться в матке в течение нескольких месяцев и даже лет. В подавляющем большинстве случаев эти фрагменты соответствуют 11 и более нед беременности. В то же время в единичных случаях в полости матки могут задерживаться не только отдельные части, но и весь плод при значительно бóльших сроках беременности и на длительное время.
Встречаются случаи, когда погибший плод находится за пределами матки. Такая ситуация возможна при прекращении развития внематочной (брюшной) беременности. Плод при этом осумковывается, мумифицируется или, пропитываясь солями кальция, окаменевает. Такой окаменевший плод (литопедион) может оставаться в брюшной полости долгие годы. Иногда погибшее плодное яйцо подвергается нагноению и абсцесс вскрывается через брюшную стенку во влагалище, мочевой пузырь или кишечник; вместе с гноем через образовавшееся свищевое отверстие выходят части распадающегося скелета плода.
Имеются сообщения, когда при наличии инородных тел (швейная игла, петля кюретки и др.) беременность и роды протекали нормально и заканчивались рождением здоровых детей.
Довольно частым осложнением является нахождение внутриматочного контрацептива (ВМК) в тазу вследствие полной перфорации матки. По сводным данным И.А. Мануиловой (1993), это осложнение встречается от 1:350 до 1:5000 общего числа введений [4]. В ряде случаев аномальное расположение ВМК приводит к развитию абсцесса.
Сообщается о случаях наличия в полости матки гусиных или куриных перьев, палочек, прутиков, бужей, металлических и эластических катетеров, обломившегося стеклянного наконечника спринцовки, петли кюретки. Приблизительно треть перечисленных предметов перфорировали матку и частично выходили за ее стенку. По данным Копонеровой (1935), летальность при таком виде патологии составляла 7,6%[5].
А.Ф. Власов и соавт. (2000) приводят ряд наблюдений, когда после акушерско-гинекологических операций в полости таза были оставлены металлический шпатель, марлевый шарик, отгораживающая пеленка, одна или две марлевые салфетки [1]. Данные литературы свидетельствуют о значительных трудностях диагностики инородных тел. А.Ф. Власов и соавт. (2000) отмечают, что точный диагноз был поставлен только 10,4% больным, в основном с металлическими или резиновыми инородными телами, которые хорошо выявлялись при обзорной рентгенографии [1]. При марлевых же инородных телах в 73,9% случаях были допущены диагностические ошибки. Определенную помощь в обнаружении инородных тел, по мнению этих авторов, может оказать компьютерная томография.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее часто инородными телами у женщин являются фрагменты костного скелета плода, оставленные после аборта. Иногда они могут оставаться в полости матки десятилетиями. Основным клиническим проявлением данной патологии является бесплодие (они проявляют себя как внутриматочные контрацептивы), иногда отмечаются кровянистые мажущие или серозные выделения из половых путей.
На сканограммах костные фрагменты плода определяются как линейные или неправильной формы гиперэхогенные образования, оставляющие за собой акустическую тень (рис. 1, см. на вклейке). В основном они бывают множественными. Единичные костные фрагменты плода констатированы приблизительно только в 1/3 наблюдений. Обычно их длина варьируется от 0,3 до 2,5 см, а толщина от 0,3 до 0,5 см. Беременность при наличии фрагмента костного скелета плода обычно наступает только в тех случаях, когда он располагается либо в шейке, либо оказывается практически полностью внедренным в мышцу матки (рис. 2, см. на вклейке).
В единичных наблюдениях в полости таза может быть обнаружен окаменевший (литопедион) или мумифицированный (пергаментный) плод. В первом случае на сканограммах он изображается как различных размеров удлиненное гиперэхогенное образование, оставляющее за собой акустическую тень, а при втором определяются только контур и костные фрагменты плода, тогда как его внутренние органы не выявляются (рис. 3, см. на вклейке).
Довольно частым осложнением является расположенный ВМК за пределами полости матки. Это может проявляться как полной, так и неполной перфорацией матки, а также частичной задержкой внедрившегося в миометрий фрагмента ВМК в случае его отрыва от основной части контрацептива.
Перфорация матки обычно происходит в момент введения ВМК. Чаще это наблюдается при введении контрацептива после аборта или в послеродовом периоде. Клиническими проявлениями перфорации являются боли при введении ВМК, невозможность его удаления за нити или отсутствие последних.
При неполной перфорации матки на сканограммах отмечается полный или частичный выход ВМК за пределы М-эха, а также выраженное изменение формы контрацептива (рис. 4, см. на вклейке). При полной перфорации матки ВМК в основном изображается как гиперэхогенное образование овальной или линейной формы (рис. 5, см. на вклейке), представленное его ножкой, тогда как горизонтальная часть контрацептива обычно не определяется. Однако в единичных случаях контрацептив может сохранять свою первоначальную форму. В ряде наблюдений, когда контрацептив располагается в плотных тканях, вокруг него определяется анэхогенная зона, представляющая собой воспалительный инфильтрат или зону фиброза.
К другим осложнениям внутриматочной контрацепции следует отнести обрыв части ВМК при его извлечении из полости матки. Обычно в подобной ситуации задержавшийся фрагмент частично или полностью располагается в мышце матки. Клинические проявления данной патологии в большинстве случаев отсутствуют, однако некоторые пациентки жалуются на локальную болезненность внизу живота. Оторвавшийся фрагмент ВМК может располагаться в любых отделах матки, реже в ее шейке. На сканограммах он в основном определяется как расположенное в мышце матки небольших размеров тонкое гиперэхогенное образование, не оставляющее за собой акустической тени.
Для того чтобы установить, располагается ли какая-либо часть фрагмента ВМК в полости матки, необходимо провести ультразвуковое исследование на 11–14-й день менструального цикла, когда эндометрий уже достаточно толстый, но еще анэхогенный. Выявление фрагмента гиперэхогенного образования на фоне анэхогенного эндометрия будет свидетельствовать о частичном расположении ВМК в полости матки.
В одном наблюдении фрагмент ВМК был нами обнаружен в эндометриоидной кисте, исходящей из правого яичника. На сканограммах он определялся как небольшое гиперэхогенное линейное образование, оставляющее за собой небольшой акустический эффект усиления.
Операционные иглы или их фрагменты довольно часто определяются при эхографии. Каких-либо жалоб пациенты обычно не предъявляют. Целая игла на эхограммах при продольном ее сканировании определяется как тонкое изогнутое гиперэхогенное образование, позади которого отмечается некоторый акустический эффект ослабления. На поперечных сканограммах она изображается как точечное гиперэхогенное образование, оставляющее за собой акустический эффект «хвоста кометы» (рис. 6, см. на вклейке). Фрагмент иглы на сканограммах определяется в виде тонкого небольших размеров гиперэхогенного образования, позади которого также отмечается акустический эффект «хвоста кометы» (рис. 7, см. на вклейке).
Ультразвуковое выявление швейных игл представляет значительные трудности в связи с небольшой их толщиной. В основном они располагаются в толще передней брюшной стенки и обычно их достаточно четкое изображение может быть получено только в случаях, когда сканирование осуществляется строго вдоль продольной оси иглы. В подобных случаях на сканограммах швейная игла определяется как тонкое, гиперэхогенное, линейное образование протяженностью около 4,0 см (рис. 8, см. на вклейке). На поперечных сканограммах швейная игла изображается как небольшое (точеное) гиперэхогенное образование, оставляющее за собой акустическую тень. В ряде случаев на сканограммах бывает легче получить поперечное сечение иглы, а затем, изменив плоскость сканирования, ее поперечное сечение.
Марлевые инородные тела могут быть представлены тампонами и салфетками, расположенными в тазу. При проведении эхографии можно выделить два варианта эхографического изображения марлевых тампонов. При первом варианте марлевый тампон визуализируется как гиперэхогенное овальной формы с неровной поверхностью образование, оставляющее за собой выраженную акустическую тень (рис. 9, см. на вклейке). Между передней поверхностью тампона и окружающими тканями во всех этих случаях можно наблюдать небольшую анэхогенную (демаркационную) зону. При втором варианте эхографического изображения марлевый тампон определяется в виде нескольких различного размера разрозненных гиперэхогенных структур, также дающих акустическую тень. Величина эхографического изображения тампонов колеблется от 5,0 до 7,5 см.
Оставленная в брюшной полости, тазу или в матке марлевая салфетка на сканограммах изображается как плотное, часто с неровным контуром большой протяженности гиперэхогенное образование, оставляющее за собой выраженную акустическую тень (рис. 10, см. на вклейке).
Эхографическое изображение дренажных трубок является довольно специфичным. На продольных сканограммах они изображаются в виде четырех тонких линейных гиперэхогенных структур, появление которых обусловлено отражением ультразвука от стенок трубки. Позади трубок обычно определяются гиперэхогенные линейные структуры, представляющие собой реверберации (рис. 11, см. на вклейке). При поперечном сканировании дренажная трубка принимает форму овала. Позади трубки отмечался некоторый акустический эффект ослабления.
Эхографическое изображение шовного материала бывает различным. Можно выделить четыре варианта его эхографического изображения. При первом из них на сканограммах в зоне рубца определяется небольших размеров серозоцеле, внутри которого выявляется небольшое тонкое гиперэхогенное образование, представляющее собой лигатуру. При втором варианте в месте расположения лигатур в толще передней брюшной стенки выявляется небольших размеров четко ограниченный гиперэхогенный участок фиброзной ткани, дающий акустическую тень. При третьем варианте в месте расположения рубца определяется анэхогенная демаркационная зона, внутри которой выявляются небольшие гиперэхогенные линейные включения, представляющие собой фрагменты шовного материала (рис. 12, см. на вклейке). При четвертом варианте шовный материал, расположенный в мышце матки, на продольных сканограммах может быть представлен тонкой гиперэхогенной линейной структурой и на поперечных точечной гиперэхогенной структурой толщиной около 1 мм (рис. 13, см. на вклейке). На сканограммах в подобных случаях иногда может создаваться впечатление наличия иглы. Однако отсутствие за этим образованием акустического эффекта «хвоста кометы» или акустической тени исключает наличие металлического объекта.
У одной пациентки, находившейся в глубокой менопаузе, при ультразвуковом исследовании в полости малого таза был обнаружен пластмассовый шарик. Из анамнеза известно, что у нее было пять полостных операций, причем последняя произведена 17 лет назад. За истекший период осуществлено более 10 ультразвуковых исследований, при которых какой-либо патологии со стороны органов малого таза не выявлено. Однако проведенное нами исследование показало, что его обнаружение не представляло каких-либо трудностей. На сканограммах он изображался как круглое, тонкостенное, полностью анэхогенное образование диаметром 1,8 см, позади которого определялось множественные четко выраженные реверберации (рис. 14, см. на вклейке).
Одной из особенностей обследования лиц женского пола является наличие инородных тел во влагалище. Они являются нередкой патологией особенно у девочек от 2 до 14 лет. Это бумага, тампоны, пуговицы, заколки для волос, ветки деревьев, наконечники от ручки, пластмассовые пробки, стеклянные флаконы, монеты, фрагменты карандашей, различные деревянные изделия и др.
Основным клиническим проявлением инородных тел является наличие вагинитов, проявляющихся длительными гнойными выделениями, нередко сукровичного характера с неприятным гнилостным запахом. Довольно часто обильные гнойные выделения вызывают вторичное раздражение кожи промежности, вульвы и анальной области. В отдельных случаях длительное нахождение инородных тел приводит к частичному заращению влагалища и образованию мочеточниково-пузырно-влагалищного свища [6].
К крайне редким осложнениям можно отнести нахождение во влагалище живых организмов. Так, Б.Л. Гуртовой (1957) представил одно наблюдение попадания во влагалище 5-летней девочки после купания в арыке крупной конской пиявки [7]. Ее удалось извлечь только на 3-й день пребывания в стационаре после промывания влагалища через тонкий катетер 10% раствором поваренной соли.
Инородные тела, находящиеся во влагалище у женщин, разнообразны. Чаще всего ими являются забытые тампоны или тампоны «Тампакс». Последние определяются как гиперэхогенные линейные образования, расположенные под углом к передней поверхности матки и дающие акустическую тень. Аналогичным образом изображаются забытые марлевые тампоны (рис. 15, см. на вклейке).
Акустическое изображение других инородных тел зависит от их размеров и структуры и не поддается определенной систематизации. На сканограммах они в основном изображаются как различных размеров и формы гиперэхогенные образования, дающие в большинстве случаев акустическую тень (рис. 16, см. на вклейке). В связи с чем их диагностика при использовании современной ультразвуковой аппаратуры обычно не представляет каких-либо трудностей.
А.Ф. Власов и соавт. (2000) считают, что в отличие от инородных тел влагалища, дооперационная диагностика инородных тел в брюшной полости представляет значительные сложности [1]. В настоящее время для их выявления в основном применяют рентгенографию, эхографию и компьютерную томографию. Однако, несмотря на широкое использование этих методов исследования, их информативность остается низкой. По данным этих авторов, из 194 больных с инородными телами различной локализации ошибки при их диагностике были допущены в 78,9%. В 52,6% случаев инородное тело явилось случайной находкой во время операции, в 11,9% – при аутопсии, в 11,8% – при перевязке и в 2,6% их обнаружил сам больной.
В то же время проведенные нами исследования, напротив, свидетельствуют о высокой информативности эхографического исследования в диагностике инородных тел. Чаще всего не удается выявить инородные тела, которые имеют небольшие размеры и располагаются высоко в брюшной полости. В основном это ВМК или фрагменты операционных игл. Определенные сложности возможны также при дифференциации марлевого тампона и зрелой тератомы, так как эти патологические образования могут давать схожую эхографическую картину. Поэтому в подобных случаях для установления наличия марлевого тампона необходимо получить четкое изображение яичников.
В целом представленные данные свидетельствуют о том, что многие инородные тела имеют характерные акустические признаки и поэтому в большинстве случаев могут быть обнаружены при эхографии.
В заключении следует заметить, что эхография представляет ценный метод, использование которого может оказать значительную помощь в диагностике инородных тел. Однако для успешного их выявления необходимо иметь достаточно четкое представление об особенностях их эхографического изображения и достаточный опыт врача.
