Новая коронавирусная инфекция (НКВИ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Происходит накопление фактов, свидетельствующих о большей, чем в популяции, заболеваемости беременных, неблагоприятных материнских и перинатальных исходах [1–3].
В настоящее время нет единого мнения об увеличении частоты мертворождаемости при заболевании матери НКВИ; однако доказано, что плацента является одним из органов-мишеней для SARS-CoV-2, поскольку в ее клетках содержатся рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2, к которым прикрепляется вирус [4]. Даже при малосимптомном или бессимптомном течении инфекции у беременной дистальная ворсинковая гипоплазия и плодные сосудистые нарушения встречаются в некоторых случаях чаще, чем при тяжелых формах.
Возможность репликации вируса в тканях плаценты не всегда находит свое подтверждение. В частности, в работе Tallarek А.С. et al. (2021) [5] отмечено, что экспрессия вируса SARS-CoV-2 ex vivo в терминальных ворсинах при острой инфекции недостаточна для тяжелого повреждения плаценты. У выздоравливающих беременных женщин не было обнаружено вирусной экспрессии в плаценте. Эти данные были подтверждены и в эксперименте: инокуляция эксплантов плаценты, полученных из образцов неинфицированных женщин, при родах с вирусом SARS-CoV-2 выявила неэффективную репликацию SARS-CoV-2 в различных типах тканей плаценты, что объясняет низкую экспрессию вируса ex vivo. В когортном исследовании американских авторов [6] также не было получено никаких доказательств плацентарной инфекции или вертикальной передачи SARS-CoV-2.
Некоторые авторы [7] отмечают значительную вариабельность в спектре патологических находок в плацентах от матерей с НКВИ. Причем это касается плацент, где у матери подтверждено инфицирование, а у новорожденного – нет. Однако в единичных случаях вирус выделяли и новорожденные сразу после рождения. Авторы отметили, что в плацентах от инфицированных материнско-неонатальных диад часто диагностируется хронический гистиоцитарный интервиллузит. Особенно заметна положительная реакция синцитиотрофобласта на SARS-CoV-2, что соответствует опубликованным критериям трансплацентарной вирусной передачи и подтверждается идентификацией вирусных антигенов в клетках плода с помощью иммуногистохимии или гибридизации РНК in situ. Авторы считают, что одновременное развитие хронического гистиоцитарного интервиллузита и некроза трофобласта, по-видимому, является фактором риска заражения плаценты SARS-CoV-2, а также передачи вируса от матери к плоду, и описывают потенциальный механизм, с помощью которого коронавирус может нарушать взаимодействие матери и плода.
В работе Husen M.F. et al. (2021) [8] отмечено, что в 62% случаев родов на фоне НКВИ имелись маркеры повреждения плаценты, а в 10% – положительная иммуногистохимическая реакция на наличие SARS-CoV-2, сопровождающаяся уникальным сочетанием диффузных тяжелых воспалительных изменений плаценты с массивными отложениями перивиллезного фибрина (возможно, фибриноид Рора), некрозом синцитиотрофобласта, диффузным хроническим интервиллузитом и специфической, беспрецедентной инфильтрацией CD20+ В-клетками.
В работе Jaiswal N. et al. [9] опубликованы данные о повреждениях плацент у перенесших НКВИ в легкой или бессимптомной формах. Выявлено нарушение кровотока как со стороны матери, так и со стороны плода: признаки материнской сосудистой мальперфузии были значительно более выражены в плацентах от COVID-19-положительных беременностей: ретроплацентарные гематомы, ускоренное созревание ворсинок, дистальная гиперплазия ворсинок, атероз, фибриноидный некроз, гипертрофия стенок артериол, эктазия сосудов и персистенция интрамурального эндоваскулярного трофобласта. Плодовая сосудистая мальперфузия, значительно связанная с ковид-положительными беременностями, проявлялась хориоангиозом, тромбозом сосудов хориальной пластинки плода, отложением фибрина и эктазией сосудов. Перивиллезные отложения фибрина чаще встречались в плацентах от матерей с НКВИ.
Эти данные подтверждены и российскими авторами [10, 11], которые при проведении морфометрического исследования плацент от беременных с НКВИ легкой и среднетяжелой степени выявили увеличение общего периметра с одновременным уменьшением общей площади капилляров и степени васкуляризации ворсинок плаценты у рожениц с COVID-19. Это, по мнению авторов, указывает на нарушение кровообращения в плодовой части и развитие гипоксии плаценты, что может быть причиной неблагоприятных исходов у новорожденных.
Профилактика антенатальной гибели плода у пациенток с НКВИ должна быть основана на накоплении сведений о причинах данного осложнения, особенно при легкой и среднетяжелой формах заболевания, не приводящих к тяжелой дыхательной и полиорганной недостаточности. Поэтому анализ каждого случая антенатальной гибели плода у беременных пациенток с НКВИ является основой для формирования рекомендаций по профилактике.
В связи с вышеизложенным мы публикуем данные о двух наблюдениях антенатальной гибели плода у пациенток с НКВИ, которые нам не удалось спрогнозировать.
Во время пандемии ФГБУ НИИ ОММ было трижды перепрофилировано для оказания специализированной помощи беременным и родильницам с COVID-инфекцией [12, 13]. В общей сложности были пролечены 823 беременные: на первой волне эпидемического процесса – 186, во вторую волну – 412, в третью волну – 225; 104 пациентки были родоразрешены. При наблюдении и лечении пациенток в первую и вторую волны эпидемического процесса перинатальных потерь зарегистрировано не было, в третью волну в двух случаях произошли мертворождения. В обоих случаях заболевание НКВИ было подтверждено лабораторно: РНК SARS-CoV-2 в носоглоточном мазке методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на детектирующем амплификаторе ДТ-48 («ДНК-технология», Россия). Данная методика применялась также для исследования тканей плаценты, околоплодных вод и легких плода. Кроме того, проводилось полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с методическими рекомендациями [13, 14].
Клиническое наблюдение №1
Пациентка К., 17 лет, поступила 10.08.2021 с диагнозом: Беременность 36–37 недель. Головное предлежание. НКВИ, подтвержденная, легкое течение.
Из анамнеза: Пациентка родилась доношенным ребенком в семье молодых родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Менархе в 12 лет, половая жизнь с 14 лет. Первая беременность наступила в 16 лет. Исход: неразвивающаяся беременность в сроке 7 недель, было проведено медикаментозное прерывание беременности без осложнений. Настоящая беременность – вторая по счету, без прегравидарной подготовки. Состояла на диспансерном учете по беременности с I триместра, наблюдалась регулярно. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода было проведено в сроки скрининга: 13 недель, 19–20 недель, 33 недели – патологии не выявлено.
Заболела остро 05.08.2021, появились жалобы на аносмию, слабость, сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. За медицинской помощью беременная обратилась 06.08 (на 2-е сутки заболевания), была обследована на НКВИ методом ПЦР (тест положительный), направлена в ФГБУ НИИ ОММ на стационарное лечение.
При поступлении состояние пациентки было удовлетворительным, жалобы на гипосмию, гемодинамика стабильная, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту, сатурация 99%. Было проведено клинико-лабораторное обследование, начата терапия препаратом интерферона альфа-2b, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) эноксапарином натрия в дозе 40 мг в сутки подкожно. По результатам лабораторных исследований обращали на себя внимание умеренная тромбоцитопения (134 000/мкл, норма 150–350 000/мкл), гипофибриногенемия (2,56 г/л, норма 4,0–6,5 г/л), небольшое повышение АПТВ (38,3 с, в норме до 35 с) и повышение уровня С-реактивного белка до 30 мг/л. Остальные результаты лабораторных тестов были в пределах референсных значений.
По данным УЗИ плод соответствовал сроку беременности, предполагаемая масса плода составляла 2700–2800 г в сроке гестации 36–37 недель, количество околоплодных вод в пределах нормы, маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы, плацента второй степени зрелости. По данным кардиотокографии (10.08, 11.08, 12.08) состояние плода оценивалось как удовлетворительное (stv от 7,5 до 11,5). Шевеление плода беременная ощущала хорошо.
13.08.2021, на 9-й день заболевания и 4-й день пребывания пациентки в стационаре, зарегистрирована антенатальная гибель плода. Была проведена подготовка родовых путей антипрогестинами. 15.08.2021 произошли роды мертвым доношенным мальчиком массой 2670 г, длиной 50 см. Течение родового акта осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод; проводились родовозбуждение раствором окситоцина, длительная эпидуральная анестезия. Послеродовый период протекал без осложнений. Было проведено рентгенологическое исследование легких родильницы, патологии найдено не было. На 2-е сутки после родов был получен отрицательный результат обследования пациентки на наличие РНК SARS-CoV-2 в носоглоточном мазке методом ПЦР.
Результаты патологоанатомического исследования. При исследовании трупа новорожденного отмечались мацерация 2-й степени и аутолитические изменения внутренних органов. При осмотре отмечалось неравномерное кровенаполнение внутренних органов и наличие жидкой темной крови в крупных сосудах и полостях сердца. При микроскопическом исследовании наряду с аутолитическими изменениями были отмечены венозное полнокровие внутренних органов, распространенные диапедезные кровоизлияния в слизистых, серозных оболочках и внутренних органах, что свидетельствует о гипоксии. Методом ПЦР в реальном времени РНК SARS-CoV-2 в тканях плаценты, околоплодных водах, ткани легкого плода не выявлено.
Исследование последа: при макроскопическом исследовании фиксированного в 10% забуференном формалине в течение 72 ч образца размер плаценты составил 16×15×1,5 см, масса 480 г. Прикрепление пуповины краевое, размер 22×1 см, пуповина с бурым прокрашиванием. Оболочки серо-желто-бурого цвета, неравномерно утолщены. На плодной поверхности многочисленные инфаркты и кальцинаты. На материнской поверхности и в толще плаценты множественные плотные участки белесовато-сероватого цвета, множественные гематомы различного размера (рис. 1а).
При микроскопическом исследовании (рис. 2а, 3а, 4а) в экстраплацентарных оболочках – очаговые плотные нейтрофильные воспалительные инфильтраты и фокусы некроза в субхорионе, без проникновения в амнион и фиброзную часть хориона. Хориональная пластинка с мононуклеарной инфильтрацией. Базальная пластинка с очаговой гранулоцитарной инфильтрацией. Преобладают терминальные ворсины, большинство с выраженными дистрофическими изменениями, некрозом трофобласта. Сохранившиеся ворсины вытянутые, с очень узкими капиллярами. В межворсинковых пространствах тотальный тромбоз, крупные гематомы, обширные многочисленные зоны фибриноидной агглютинации ворсин, инфаркты промежуточной зрелости. В окружающем ворсины фибриноиде большое количество лимфоцитов, нейтрофилов.
На основании данных, полученных при вскрытии и морфологическом исследовании последа, был сформулирован окончательный патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание у доношенного мертворожденного (срок гестации 37–38 недель, масса тела 2670 г, длина 50 см).
Антенатальная гипоксия: жидкая кровь в полостях сердца и сосудах, венозное полнокровие внутренних органов, распространенные диапедезные кровоизлияния в слизистых, серозных оболочках и внутренних органах, распространенный ателектаз и элементы околоплодных вод в просвете альвеол нефункционировавших легких. Субтотальный аутолиз внутренних органов. Мацерация 2-й степени.
Патология последа. Острый париетальный хориоамнионит (материнский воспалительный ответ по Амстердамской шкале – стадия III, степень 1), острый интервиллузит. Очаговый острый децидуит. Выраженная материнская сосудистая мальперфузия.
Патология родов. Длительный безводный промежуток (17 ч 35 минут).
Патология матери. НКВИ, подтвержденная, среднетяжелое течение.
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:
а) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов, Р20.0;
б) поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями, связанными с отделением плаценты и кровотечением, Р02.2;
в) коронавирусная инфекция у матери, U07.1.
Клиническое наблюдение №2
Пациентка Р., 30 лет, поступила 01.09.2021 с диагнозом: Беременность 22–23 недели. Головное предлежание. НКВИ, подтвержденная, среднетяжелое течение.
Пациентка родилась доношенной в семье молодых родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Менархе в 11 лет, половая жизнь с 16 лет. Акушерский анамнез пациентки осложнен привычным невынашиванием. Первая беременность в 23 года (в 2014 г.) закончилась неразвивающейся беременностью в 6 недель, проведено хирургическое прерывание беременности без осложнений. В 2015 г. также неразвивающаяся беременность в сроке 5 недель, медикаментозное прерывание без осложнений. Третья беременность закончилась в 2016 г. срочными родами живым доношенным мальчиком массой 3740 г; ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением, по поводу чего было проведено ручное обследование полости матки с эффектом. В 2018 г. – срочные роды, без осложнений, родился живой доношенный мальчик массой 3760 г. Пятая беременность в 2020 г., регрессировала в сроке 6 недель, была проведена вакуум-аспирация без осложнений. Настоящая беременность – шестая по счету. Прегравидарную подготовку пациентка не получала. Все беременности в одном браке.
Состояла на диспансерном учете по беременности с I триместра, наблюдалась регулярно. УЗИ плода было проведено в сроки скрининга: 12–13 недель, 19–20 недель. Данные УЗИ были в пределах нормы. В связи с привычным невынашиванием в анамнезе пациентке с I триместра проводилась гормональная поддержка гестагенами (микронизированный прогестерон 400 мг).
В сроке беременности 22 недели 24.08.2021 появились жалобы на слабость, чувство ломоты в теле, сухой кашель, аносмию. За медицинской помощью обратилась на 5-е сутки заболевания. На 8-е сутки болезни появилась лихорадка до 38,2°С, получен положительный результат на наличие РНК SARS-CoV-2 в носоглоточном мазке методом ПЦР, госпитализирована в стационар.
При поступлении в ФГБУ НИИ ОММ состояние пациентки было удовлетворительным, жалобы на гипосмию, слабость, повышение температуры тела до 38,2°С. Гемодинамика стабильная, ЧДД 16 в минуту, сатурация 98%. Было проведено клинико-лабораторное обследование, начата терапия препаратом интерферона альфа-2b, амброксолом, профилактика ВТЭО (надропарин кальция в дозе 40 мг в сутки подкожно). В результатах лабораторных исследований отмечалось небольшое повышение АПТВ (39,5 с, норма 25–35 с), тромбинового времени (20 с, норма до 18 с), повышение уровня С-реактивного белка до 76,2 мг/л. Остальные результаты лабораторных тестов были в пределах референсных значений. Было проведено рентгенологическое исследование легких беременной, патологии найдено не было. По данным УЗИ плод соответствовал сроку беременности, предполагаемая масса плода составляла 510 г в сроке гестации 22–23 недели, количество околоплодных вод в пределах нормы, нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока выявлено не было.
05.09.2021, на 13-й день течения НКВИ, была зарегистрирована антенатальная гибель плода в сроке беременности 23–24 недели. Была проведена подготовка родовых путей антипрогестинами. 06.09.2021 произошли роды мертвой недоношенной девочкой массой 520 г, длиной 30 см. Послеродовый период протекал без осложнений. На 2-е сутки после родов был получен отрицательный результат определения РНК SARS-CoV-2 в носоглоточном мазке методом ПЦР. Не выявлено РНК вируса также из тканей плаценты и плода.
При патологоанатомическом исследовании трупа недоношенного ребенка были выявлены мацерация 1-й степени и признаки аутолитических изменений внутренних органов. При внутреннем исследовании признаки гипоксии в виде жидкой крови в полостях сердца и сосудах, венозного полнокровия внутренних органов. При микроскопии органов гистологическое строение соответствовало гестационному возрасту, наряду с аутолизом были обнаружены распространенные диапедезные кровоизлияния в слизистых, серозных оболочках и внутренних органах, распространенный ателектаз морфологически незрелых легких и элементы околоплодных вод в просвете альвеол.
Плацента также была на 72 ч помещена в 10% забуференный формалин, далее исследована (рис. 1б). Размер 14×11×1 см, масса 193 г. Прикрепление пуповины парацентральное, размер 20×1 см, пуповина имеет серо-бурое прокрашивание. Оболочки серо-розового цвета, отечны, неравномерно утолщены. На плодовой поверхности очаговая отслойка оболочек, кальцинаты. На материнской поверхности крупные инфаркты, многочисленные свертки крови. Ткань плаценты уплотнена, представлена инфарктами и интраплацентарными гематомами разной степени давности.
При микроскопическом исследовании плаценты (рис. 2б, 3б, 4б) в экстраплацентарных оболочках – рыхлые лимфоцитарные инфильтраты. Хориональная пластинка без значимой воспалительной инфильтрации. Ткань плаценты практически сплошь представлена инфарктами, в зоне которых определяются некротизированные зрелые и незрелые ворсины. Очагово – участки тромбоза межворсинчатого пространства, крупные гематомы.
Окончательный патологоанатомический диагноз.
Основное заболевание у недоношенного мертворожденного (срок гестации 23–24 недель, масса тела при рождении 520 г, длина 30 см).
Антенатальная гипоксия: жидкая кровь в полостях сердца и сосудах, венозное полнокровие внутренних органов, распространенные диапедезные кровоизлияния в слизистых, серозных оболочках и внутренних органах, распространенный ателектаз морфологически незрелых легких и элементы околоплодных вод в просвете альвеол. Аутолитические изменения внутренних органов. Мацерация 1-й степени.
Патология последа. Инфекционных рисков для плода и матери не выявлено. Выраженная материнская сосудистая мальперфузия.
Патология матери. НКВИ, среднетяжелое течение. Отягощенный акушерский анамнез (регрессирующие беременности). Митральная регургитация 1-й степени. Гипотиреоз.
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:
а) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов, Р20.0;
б) поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями, связанными с отделением плаценты и кровотечением, Р02.2;
в) коронавирусная инфекция у матери, U07.1.
Обсуждение
При анализе представленных случаев обращает на себя внимание анамнез пациенток: в обоих случаях в анамнезе имел место факт неразвивающейся беременности, причем во втором случае – из 5 предшествующих беременностей 3 были замершими. Оба случая произошли в третью волну эпидемического процесса. При исходной и динамической оценке состояния плодов у обеих пациенток никаких отклонений выявлено не было. Факт антенатальной гибели в первом случае был зарегистрирован на 9-й день заболевания, во втором случае – на 13-й. Обеим пациенткам с момента госпитализации проводилась профилактика ВТЭО низкомолекулярными гепаринами, согласно методическим рекомендациям [13, 14]. При исследовании плацентарной ткани и тканей плода методом ПЦР вируса SARS-CoV-2 выявлено не было в обоих случаях. На 2-е сутки после родоразрешения вирус в носоглотке пациенток методом ПЦР не определялся, что свидетельствует о его элиминации.
В обоих случаях, несмотря на различный срок гестации, в плацентах преобладали признаки выраженной материнской сосудистой мальперфузии в виде тромбоза межворсинкового пространства с массивными отложениями фибрина, крупных гематом, давность которых варьировала от 1 до 3 суток по результатам гистологического исследования, обширных многочисленных зон фибриноидной агглютинации ворсин, воспалительной реакции и инфарктов. Зачастую отмечались ворсины с выраженными дистрофическими изменениями синцитиотрофобласта, облитерацией сосудов и их тромбозом.
Подобные изменения также отражены в публикациях зарубежных авторов [15]. Menter T. et al. [16] описали обширные участки отложений фибрина субхориально и в межворсинковом пространстве, инфаркты плаценты, агглютинацию ворсинок, сужение межворсинковых пространств, увеличение количества синцитиальных узлов и наличие тромботической васкулопатии плода, кровоизлияний в пуповине. Это характеризует микроваскулопатию, являющуюся частой находкой в плаценте у женщин с SARS-CoV2, которая проявляется материнской сосудистой мальперфузией и, в меньшей степени, плодовой сосудистой мальперфузией, Неблагоприятные перинатальные исходы при НКВИ в период гестации могут быть также связаны и с децидуальной артериопатией и другими паттернами материнской сосудистой мальперфузии, нарушениями оксигенации в межворсинковом пространстве. Эти изменения могут отражать системное воспалительное состояние или состояние гиперкоагуляции, влияющее на физиологию плаценты [17].
Поскольку COVID-19 связан с усиленной воспалительной реакцией, обычно пропорциональной тяжести заболевания, которая проявляется в виде «цитокинового шторма» [18], многие исследователи сообщают о гиперкоагуляции с повышением уровня D-димера, развитии ишемических изменений во многих органах, в ряде случаев отмечены системные тромботические и микрососудистые поражения [19–21]. У больных сначала развиваются гиперкоагуляционные нарушения: повышается содержание фибриногена и тромбина, усиливается коагуляционный потенциал крови, что проявляется в анализах снижением АПТВ, повышением уровня фибриногена; число тромбоцитов, как правило, при этом в норме, в дальнейшем происходит снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена, снижение коагуляционного потенциала крови, развивается коагулопатия потребления. Факторы гемокоагуляции (фибриноген, тромбоциты, VII, V, IX, X факторы) активно потребляются на образование тромбов, которые лизируются благодаря интенсивной продукции плазминогена и антитромбина III. В крови появляются в большом количестве продукты паракоагуляции. В анализах крови наблюдается снижение тромбоцитов, фибриногена, удлинение АПТВ, протромбинового времени, повышение уровня D-димеров [22]. При анализе показателей гемостаза у обеих пациенток при поступлении не было выявлено ни повышенного фибриногена, ни снижения АПТВ; наоборот, обращает на себя внимание значительное снижение фибриногена и тромбоцитов с небольшим удлинением АПТВ у первой пациентки и АПТВ и тромбинового времени – у второй. Явных признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания не было, патологический процесс носил в основном воспалительный характер, при котором вследствие воспалительной реакции на эндотоксин происходит снижение числа тромбоцитов и развивается коагулопатия потребления [22]
После родоразрешения на 4–5-е сутки отмечена нормализация всех показателей гемостаза: повышение до нормальных значений числа тромбоцитов, повышение уровня фибриногена, снижение тромбинового времени и АПТВ. По результатам исследования системы гемостаза в динамике можно заключить, что у пациенток уже при поступлении в стационар в стадии разгара заболевания определяются признаки коагулопатии потребления, которые клинически реализовались позже. Органом-мишенью в описанных случаях является плацента, в структуре которой выявлены многочисленные тромбы. Возможно, начальные признаки тромбоза уже были на этапе поступления в стационар. Антикоагулянтная терапия была назначена, но процессы тромбообразования, запущенные вследствие вирусной атаки на плацентарную ткань, прогрессировали, что в динамике привело к тотальному поражению плаценты и антенатальной гибели плодов у обеих пациенток. До реализации этого процесса (до момента антенатальной гибели) прошло 4–7 дней.
Заключение
Анализ представленных случаев позволяет предположить, что пациентки с неразвивающимися беременностями в анамнезе, заболевшие в период гестации НКВИ, являются группой риска по антенатальной гибели плода вследствие тромбоза сосудов плаценты даже при легких и среднетяжелых формах заболевания. Оба случая зарегистрированы в третью волну эпидемического процесса, когда превалировал наиболее агрессивный штамм коронавируса – дельта. Это осложнение вызвано процессами тромбообразования, запущенными вследствие вирусной атаки на плацентарную ткань, и может быть зарегистрировано на поздних стадиях острого процесса, когда вирус уже элиминирован из материнского организма и стандартными методами не определялся.
