Исследователи в последние годы убедительно доказали роль дезадаптации сердечно-сосудистой системы к беременности в генезе ее специфических осложнений, прежде всего преэклампсии (ПЭ) [4, 5, 10]. Впервые эта мысль была высказана в работах Т. Easterling и соавт. [7, 8], которые показали, что клинические проявления преэклампсии (гипертензия и протеинурия) развиваются при низких показателях ударного и минутного объемов кровообращения, то есть на фоне гиповолемии. Однако другие исследователи указывают, что минутный объем при ПЭ остается без существенных изменений по сравнению с аналогичными показателями при неосложненной беременности или определяется достоверное его увеличение при нормальном или сниженном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС), что характеризует гиперкинетический тип кровообращения [13].
Таким образом, ПЭ, скорее всего, является клиническим синдромом, объединяющим этиологически различные заболевания, что подтверждается наличием у беременных с клиникой ПЭ нескольких гемодинамических вариантов, а сама беременность при этом осложнении может отличаться полиморфизмом течения и различными исходами как для матери, так и для плода.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения и исходов беременности, осложненной ПЭ, в зависимости от типа центральной гемодинамики (ЦГ) матери.
Материал и методы исследования
В исследование включены 98 беременных с клиническим диагнозом «преэклампсия», уставленном на основании рекомендаций 1987 г. исследовательской группы ВОЗ [3], Международного общества по изучению гипертензий во время беременности [9] и Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Случаи ПЭ, «наслоившиеся» на хроническую артериальную гипертензию, в исследование не включались.
Исследование ЦГ проведено на ультразвуковом приборе LOGIG 7 (GE) с использованием импульсно-волновой допплерэхокардиографии и определением следующих показателей: ударного объема (УО), минутного объема (МО), сердечного индекса (СИ) и последующим расчетом ОПСС. Пациентки обследованы в III триместре беременности в сроки 32–36 нед до проведения магнезиальной и антигипертензивной терапии. Все беременные, в зависимости от типа ЦГ, были разделены на три группы. Первую группу составили 20 женщин, имеющие эукинетический вариант, вторую – 32 с гиперкинетическим вариантом, третью – 46 женщин с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Нормативные значения гемодинамических показателей в III триместре получены у 176 женщин с неосложненным течением и благоприятными исходами беременности. Минимальную и максимальную границы нормативного коридора составили величины двух стандартных отклонений. Если у беременной с ПЭ два и более показателя ЦГ соответствовали нормативному значению, то она относилась к эукинетическому типу гемодинамики, если два и более значения превосходили нормативные показатели – к гиперкинетическому типу, если два и более значения были меньше нормативных – к гипокинетическому (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Нормативные показатели УО (мл) и его минимальные и максимальные значения при ПЭ с эукинетическим, гипергинетическим и гипокинетическими типами ЦГ в III триместре беременности.
Рисунок 2. Нормативные показатели МО (л/мин/м2 и их минимальные и максимальные значения при ПЭ с эукинетическим, гиперкинетическим и гипокинетическими типами ЦГ в III триместре беременности.
Всем беременным проведено стандартное общеклиническое обследование. Оценка кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода выполняли по общепринятой методике. Во внимание принимали пульсационный индекс (ПИ), поскольку этот показатель, по-нашему мнению, наиболее полно отражает состояние кровотока в сосуде и имеет положительное значение при любой гемодинамической ситуации. Допплерометрию проводили на ультразвуковом аппарате экспертного класса LOGIQ 7 (GE, США) в акушерском отделении ГУЗ ЯО «Областной родильный дом».
Статистическую обработку проводили с применением пакета статистических программ Statistica
6.0. Использовали критерий Стъюдента, точный критерий Фишера и критерий χ2 с поправкой
Йетса, U-тест Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты исследования
В таблице 1 приведены особенности течения и исходов беременности, осложненной ПЭ. Артериальная гипертензия при гипо- и гиперкинетическом типах гемодинамики появлялась достоверно чаще по сравнению с эукинетическим вариантом, в первом случае, очевидно, за счет генерализованной вазоконстрикции, сопровождающей низкий сердечный выброс, во втором – вероятно, вследствие сопутствующей патологии почек, при которой гипертензия развивается на фоне избыточно заполненного жидкостью сосудистого русла. По-нашим данным, сопутствующие почечные заболевания
встречались у беременных с гиперкинезом достоверно чаще по сравнению беременными других групп. Протеинурия у женщин в группе гиперкинеза появлялась раньше, чем регистрировались повышенные цифры артериального давления, а средняя величина протеинурии была несколько выше, чем в других группах. Все это также может указывать на явное или скрытое заболевание почек, лежащее в основе синдрома ПЭ у беременных с высоким сердечным выбросом. При этом доля беременных с тяжелой преэклампсией в группе женщин, имеющих гипокинетический вариант ЦГ, была достоверно больше по сравнению с таковой у беременных не только с гиперкинезом, но и у всех беременных с показателями
ЦГ, относящимися к норме (эукинез и гиперкинез). Только у беременных, имеющих гипокинетический тип ЦГ, имели место симптомы, связанные с нарушением механизмов регуляции мозгового кровотока: расстройство зрения, судороги (эклампсия), а также отслойка плаценты, HELLP-синдром и перинатальная смертность.
Таблица 1. Особенности анамнеза и течения беременности, осложненной ПЭ.
Частота оперативного абдоминального родоразрешения была достоверно выше в группах, имеющих гипер- и гипокинетический гемоциркуляторный варианты по сравнению с эукинезом. В случае гипокинеза высокий процент кесарева сечения можно связать с более высокой частотой встречаемости тяжелой ПЭ и ее осложнений: HELLP-синдрома, мозговой симптоматики, требующей немедленного родоразрешения, страдания плода. По тем же причинам этим женщинам достоверно чаще, по сравнению с гипер- и эукинезом, производилось преждевременное родоразрешение. Высокий процент абдоминальных родов при гиперкинезе не до конца понятен. Возможно, здесь более часто имели место сочéтанные показания, а в ряде случаев регистрировались чрезмерно высокие цифры артериального давления, которые трактовались как ухудшение течения ПЭ.
В таблице 2 показаны исходы беременности для плода у женщин с ПЭ. Частота встречаемости внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) и дистресса плода была достоверно выше в группе беременных, имеющих гипокинетический гемодинамический вариант по сравнению с пациентками с нормальными показателями ЦГ: эу- и гиперкинезом. В данном случае внутриутробное страдание плода можно рассматривать как следствие имеющей место плацентарной недостаточности, которая наиболее часто встречалась у беременных с низкими объемными показателями кровообращения. В группах с эукинетическим и гиперкинетическим типами ЦГ частота встречаемости ВЗРП и дистресса плода достоверно не различалась.
Таблица 2. Исходы беременности для плода.
Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой мин в группе гипокинеза была достоверно ниже, а в группе гиперкинеза достоверно выше по сравнению с группой эукинеза. Видимо является случайной достоверно бóльшая доля новорожденных с патологией периода адаптации (патологическая убыль массы тела, неврологическая симптоматика, наличие судорожного синдрома, и т.д.) в группе эукинеза по сравнению с гиперкинезом. Здесь следует отметить относительно небольшое число наблюдений, возможную гипердиагностику отдельных неонатальных состояний, таких, как например неонатальная
желтуха, субъективность и суррогатный характер самого показателя. Это отчасти можно связать
и с тем, что среди патологических особенностей адаптационного периода новорожденных в первой группе преобладала патологическая убыль массы тела. Возможно, причина кроется также и в последствиях чрезмерно активной тактики родоразрешения женщин при появлении жалоб на головную боль, частота которой в данной группе преобладала.
Таблица 3. Особенности маточно- и фетоплацентарного кровотока при беременности, осложненной ПЭ.
При сравнении показателей ПИ кровотока в сосудах матки и плода (табл. 3) установлены достоверно меньшие его значения в пра-вой маточной артерии при гиперкинетическом гемодинамическом варианте по сравнению с эуи гиперкинезом. Средние величины ПИ в левой маточной артерии в группах достоверно не различались. Этот факт подтверждает гипотезу о разных сосудистых бассейнах, к которым несут кровь маточные сосуды. Так, правая артерия в бóльшей степени питает фетоплацентарный комплекс, а левая – миометрий. Еще одним подтверждением этой гипотезы служит и тот факт, что кровоток в артерии пуповины в группе женщин с гиперкинезом имеет достоверно более низкие средние показатели ПИ, а, следовательно, указывает на более развитое сосудистое русло плаценты по сравнению с другими гемодинамическими вариантами. В связи с этим становятся
более понятными и объяснимыми полученные в нашем исследовании данные о минимальной
частоте ВЗРП и дистресса плода в группе беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики. Значения ПИ в средней мозговой артерии у плода в различных группах достоверно не различались.
Наши данные свидетельствуют о клинической и гемодинамической разнородности ПЭ. Согласно рекомендациям ВОЗ [3] и Международного общества по изучению артериальной гипертензии во время
беременности [9], ПЭ – это сочетание артериальной гипертензии и протеинурии. Артериальная гиер-
тензия – увеличение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. или увеличение систолического
артериального давления более чем на 30%, а диастолического более чем на 15% от исходного
при двукратном измерении через 4 ч. Протеинурия – наличие белка в суточном объеме мочи в концентрации 0,3 г/л и выше. Данное определение базируется только на симптомах и не учитывает
причину развития этого осложнения беременности. Однако зачастую под маской ПЭ скрывается ряд
экстрагенитальных заболеваний, которые неизбежно проявляются в последующие годы жизни.
Прежде всего это касается гипертонической болез ни и паренхиматозных заболеваний почек.
По нашему мнению, именно паренхиматозные заболевания почек являются состояниями, напоминающими по клиническому течению ПЭ. Основой повышения давления при них является
нарушение кровоснабжения юкстагломерулярного аппарата, что приводит к увеличению выработки
ренина и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Конечным пунктом
этой цепочки является усиление продукции гормонов и биологически активных веществ (альдостерона, антидиуретического гормона), кото рые увеличивают объем циркулирующей плазмы (ОЦП), и снижение продукции веществ, повышающих диурез (предсердного натрийуретического пептида). Весь механизм направлен на подъем системного арте риального давления для обеспечения адекватной почечной перфузии [2]. Таким образом, описанный выше процесс формирования гипертензии отличается от такового при «чистом гестозе», для которого ха рактерен дефицит циркулирующей плазмы вслед ствие недостаточной активности системы РААС. Эта особенность, видимо, является генетически детерминированной и существует до беременности, так как через 15–20 лет после родов, осложненных ПЭ, на фоне закономерного снижения ОЦП отмечается достоверный рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [6].
Предположение о различиях в происхождении синдрома ПЭ нашло свое подтверждение в работах,
посвященных гистологическому исследованию почек при беременности, осложненной гипертензией
и протеинурией. В одной из первых подобных работ, опубликованной в 1985 г. [11], из 20 беременных,
имеющих тяжелую ПЭ, у 7 (35%) авторы обнаружили гистологические признаки паренхиматозного
заболевания – фокального сегментарного гломерулосклероза, тогда как в остальных случаях
основой гистологического строения почечной ткани был так называемый гломерулярный эндотелиоз – отек и набухание эндотелиальных клеток ренальных артериол и капилляров. Позднее, в 2007 г. при проведении биопсии почек при неосложненной беременности было показано, что эндотелиоз не является патогномоничным для ПЭ, а встречается и при нормально протекающем гестационном процессе [14]. Вне беременности гломерулярный эндотелиоз не встречается [12].
Таким образом, различия в морфологическом строении почек при ПЭ позволяют предполагать и разную природу ее происхождения. В нашем исследовании у беременных, имеющих гиперкинетический вариант гемодинамики, в анамнезе чаще отмечалась почечная патология, что косвенным образом подтверждает приведенные выше данные. Кроме того, имеются данные о левосторонней редукции мозгового кровотока у женщин с хронической артериальной гипертензией, что тоже можно рассматривать как причину компенсаторной артериальной гипертензии, часто принимаемой при беремен ности за ПЭ [1].
Настоящее исследование продемонстрировало также и неоднородность исходов беременности при ПЭ в зависимости от гемодинамического варианта. Наиболее неблагоприятным является гипо ки нетический гемоциркуляторный тип, поскольку он раз ви ва ет ся вследствие недоста точных адаптационных механизмов, про исходящих в сердечно-сосудистой системе во время беременности. Развившаяся ги по волемия оп ределяет гипоперфузию фето пла цен тарного комп лекса, с которой и связаны па толо ги ческие исходы беременности для плода. При нормальном и повышенном сердечном выбросе хотя и возможна гипоперфузия одного органа или его части, что служит причиной артериальной гипертензии без выраженного подъема периферического сосудистого сопротивления, это не сопровождается полиорганной недостаточностью, в том числе и фетоплацентарного комплекса. Поэтому и исходы беременности при данных гемодинамических вариантах в целом более благоприятны.
При гипокинезе имеет место выраженный тотальный вазоспазм с гипоперфузией всех жизненно важных органов, из которых наиболее поражается беременная матка как орган, не имеющий в отличие от других, надежных компенсаторных механизмов поддержания кровотока, адекватного потребностям.
Выводы
Преэклампсия является клиническим синдромом, объединяющим этиологически различные заболевания, что обусловливает полиморфизм течения беременности при этом ее осложнении и различные исходы как для матери, так и для плода.
Исходы беременности, осложненной ПЭ, в основном зависят не от клинической картины заболевания, а от варианта ЦГ беременной. Поэтому определение гемодинамического варианта должно стать обязательным компонентом обследования при ведении женщин с ПЭ.
