Лидирующие позиции в структуре онкогинекологической патологии занимает рак шейки матки (РШМ); при этом в настоящее время отмечается устойчивая тенденция к значительному омоложению данной патологии. По данным статистики, в возрастной категории от 16 до 35 лет РШМ занимает стабильно первое ранговое место по онкологической заболеваемости [1, 2]. На сегодняшний день проблему роста заболеваемости РШМ и увеличение доли женщин молодого возраста необходимо рассматривать с различных позиций: этиологической, медико-экономической и социальной. Все чаще в таких условиях наблюдается сочетание онкологического процесса и беременности. Биологической уникальностью опухоли во время беременности является комбинация неконтролируемого роста опухоли и контролируемого роста фето-плацентарного комплекса в одном организме. По данным статистики, сочетание рака и беременности встречается достаточно редко: 1 случай на 1000 беременностей. Примерно 0,07–0,1% всех злокачественных опухолей диагностируется во время беременности или в первые сроки после родов. При этом чаще всего беременность встречается у больных РШМ – 0,17%, несколько реже – при раке молочной железы – 0,07%, раке желудка – 0,05%, достаточно редко – при колоректальном раке – 0,02% и раке яичников – 0,01%. Сочетания рака эндометрия, саркомы матки, рака влагалища и рака вульвы выявляются крайне редко во время беременности и описываются как казуистические случаи [3].
РШМ, выявленный в течение 6 месяцев после прерывания беременности и 12–18 месяцев после родов, относится к опухолям, ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности [4]. Частота встречаемости РШМ составляет 1–13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период, и 1 на 1000–2500 родов [5, 6]. Около 30% РШМ диагностируется у пациенток репродуктивного возраста, но лишь 3% из них сочетается с беременностью. Средний возраст пациенток на момент постановки диагноза составляет около 35 лет, средний срок гестации составляет 19,5 недели [7, 8].
Заболеваемость РШМ среди женщин репродуктивного возраста за последние 10 лет увеличилась на 150%; при этом в возрасте 15–39 лет РШМ занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин, в возрасте 20–29 лет заболеваемость РШМ ежегодно увеличивается на 6,7%, в возрасте 30–39 лет – на 3%, а в возрасте 35–40 лет РШМ является основной причиной смерти от злокачественных новообразований [9, 10]. Чаще всего беременность выявляется при I стадии опухолевого процесса – 38,2%, при II стадии – 28,4%, при III стадии – 22,9% и при IV стадии – 9,2%. Летальность в первый год выявления опухолевого процесса на фоне беременности составляет 13,5% [11]. При выборе тактики наблюдения и лечения больных РШМ на фоне беременности необходимо учитывать целый ряд медицинских и социальных проблем и вопросов – чья жизнь важнее: молодой женщины или неродившегося ребенка? Кто должен принимать решение и выбирать тактику ведения пациентки? Лечение РШМ должно быть обусловлено следующими факторами: стадия заболевания, морфологическая структура опухоли и срок беременности [12]. Приоритетом в лечении должна быть мать, если заболевание не диагностировано близко к родам. Выбор тактики лечения зависит от триместра беременности: в I триместре рекомендовано срочное лечение онкологического заболевания (лучевая терапия, ожидание спонтанного аборта), в III триместре – лечение после оперативного родоразрешения (кесарево сечение, лучевая терапия сразу после восстановления). Самый сложный выбор тактики лечения – во II триместре беременности, когда должны решаться в первую очередь медицинские и этические проблемы, так как существует жесткая дилемма: должна ли женщина потерять ребенка, чтобы спасти свою жизнь или рисковать своей жизнью ради ребенка [13].
Клиническое наблюдение
Мы представляем собственный опыт выбора тактики наблюдения, лечения и родоразрешения больной РШМ, выявленным во II триместре беременности.
Женщина, 41 год, обратилась на прием в отделение онкогинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в августе 2021 г. с диагнозом РШМ, беременность 13–14 недель. Ранее пациентка была обследована в Республиканском онкологическом диспансере Хакасии, направлена в НИИ онкологии для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющего лечения. Из анамнеза: хронический аднексит, эрозия шейки матки 5 лет, лечение не проводилось. Вирус папилломы человека 18+. Гинекологический паритет: Б-2, Р-1 (2002 г., девочка), А-1. Брак второй. Наследственный анамнез: у отца – опухоль головного мозга. Гормональную терапию в анамнезе не получала. При бимануальном осмотре выявлено, что наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, влагалище емкое. Своды уплотнены, преимущественно передний и левый боковой инфильтрированы до ½. Шейка матки укорочена, гипертрофирована до 7 см, с изъязвлениями и явлениями некроза, контактно кровоточит. Матка увеличена до 13–14 недель, плотная, подвижная. Придатки пальпаторно не изменены. Выделения – слизисто-сукровичные, скудные.
Пересмотр препаратов № 8660к/21: инвазивная плоскоклеточная неороговевающая карцинома шейки матки умеренной степени дифференцировки, распространенность не менее 0,5 см, глубина инвазии на всю толщину фрагментов биопсии (не менее 1 см).
У пациентки выявлена сопутствующая патология: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита. Хронический НР-ассоциированный гастрит вне обострения. Дивертикул двенадцатиперстной кишки. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2EnAsPn (25.08.2021).
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено наличие двусторонней подвздошной лимфаденопатии (mts). По фетометрии – беременность 13–14 недель. Объемное образование шейки матки с вовлечением цервикального канала и окружающей клетчатки.
Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием внутривенно болюсного контрастного препарата «Мультихэнс», 15 мл. Выполнено исследование органов малого таза в Т1- и Т2-взвешенных режимах, режимах TIRМ и DWI. Матка размерами 112×91×104 мм, интенсивность сигнала от миометрия однородная, без очаговых изменений, дифференцировка слоев сглажена. В полости матки определяется плод. Плацента по задней стенке матки. В шейке матки, преимущественно по передней полуокружности с переходом на заднюю, определяется образование неоднородной солидной структуры с наличием полостей, с бугристыми контурами. Образование распространяется за пределы шейки матки в клетчатку с обеих сторон, вовлекает передние отделы наружного зева шейки и переднюю стенку верхней половины влагалища. Образование распространяется на ретровезикальную клетчатку преимущественно справа, с вовлечением стенки мочевого пузыря в области устья на протяжении 24×10 мм. Также определяется близкое расположение с вероятным вовлечением стенки прямой кишки на расстоянии 50 мм от наружного сфинктера по левой передней полуокружности до 14 мм и протяженностью 16 мм. Общие размеры образования не менее 66×44×42 мм. При контрастировании определяется интенсивное неоднородное накопление парамагнетика. Цервикальный канал расширен. Сигнал от эндоцервикса неоднородный, определяются единичные кисты размерами 8 мм. Мочевой пузырь содержит небольшое количество мочи, дефектов наполнения в его просвете не выявлено. Устья мочеточников проходят по наружному контуру образования с обеих сторон. Яичники размерами справа 33×31×29 мм, левый 19×13×22 мм, в правом яичнике определяется желтое тело до 18 мм. Определяются лимфатические общие подвздошные узлы до 11 мм, в области бифуркации подвздошных сосудов и книзу цепочкой справа до 17×12×29 мм, слева до 16×11×25 мм, с признаками ограничения диффузии, накапливающие парамагнетик. Также определяются паховые лимфатические узлы до 17 мм. Видимые костные структуры без признаков дополнительных образований. В полости малого таза свободная жидкость не определяется.
Заключение: Образование шейки матки с обширным распространением. Признаки mts-поражения подвздошных лимфатических узлов. Плод в полости матки. Кисты шейки матки. Паховая лимфаденопатия.
По данным спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и органов грудной клетки патологических изменений выявлено не было. Уровень опухолевого маркера SCC=5,6 нг/мл.
С учетом полученных данных клинико-лабораторного обследования принято решение о целесообразности проведения консилиума совместно с сотрудниками областного Перинатального центра. Заключение перинатального консилиума: согласно Приказу МЗ РФ от 20.10.2020 №113н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология”», пациентке в доступной форме была представлена подробная информация о результатах обследования, наличии онкологической патологии, на основании современных медицинских знаний представлены сведения о прогнозе для здоровья и жизни как самой пациентки, так и новорожденного. Разъяснены риски рождения глубоконедоношенного ребенка, с неизученными последствиями влияния химиотерапии на плод, высоким риском летального исхода.
Решение перинатального консилиума: согласно Приказу МЗ и социального развития РФ от 03.12.2007 №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», класс II, показано прерывание беременности в условиях многопрофильного стационара с последующим лечением онкологического заболевания.
На основании полученной информации пациентка категорически продолжала настаивать на пролонгировании беременности. В связи с этим было рекомендовано: с учетом решения пациентки продолжить лечение в НИИ онкологии, провести биохимический скрининг и УЗИ II триместра в НИИ медицинской генетики, поставить на учет по беременности в женской консультации по месту жительства, запланировать родоразрешение после 28 недель беременности в федеральном учреждении оказания акушерской помощи третьего уровня.
В условиях НИИ генетики Томского НИМЦ было проведено УЗИ (протокол УЗИ II–III триместра): беременность 17 недель 3 дня. Фетометрия соответствует сроку гестации. Анатомия плода, плацента, пуповина и околоплодные воды без патологии. При проведении перинатального биохимического скрининга было получено следующее заключение: риск трисомии 21, задержки развития плода и развития ДЗНТ (дефектов заращения нервной трубки) – ниже популяционного.
Далее мы сочли целесообразным проведение консилиума с ведущими специалистами из федеральных центров ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии МЗ РФ. По результатам консилиума было сформулировано заключение: на основании представленной документации и разъяснений, полученных на сеансе ВКС, учитывая распространенность опухолевого процесса (РШМ IIIC2, cT2BN1M0), распространение на ретровезикальную клетчатку, mts-поражение тазовых и парааортальных лимфоузлов, бифуркационной группы, согласно клиническим рекомендациям, пациентке должно быть предложено прерывание беременности с последующей химиолучевой терапией по радикальной программе. Однако ввиду настойчивого желания женщины сохранить беременность (второй брак), возможно обсуждение вопроса об индивидуальном плане лечения: проведение курсов полихимиотерапии по схеме паклитаксел+карбоплатин каждые 21 день, с оценкой клинической эффективности лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
В условиях отделения онкогинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ пациентке было проведено 2 курса химиотерапии по схеме: паклитаксел+карбоплатин, которые она перенесла удовлетворительно. При поступлении в отделение для проведения очередного 3-го курса полихимиотерапии у больной появились кровянистые выделения из половых путей с тенденцией к усилению и ноющие тянущие боли внизу живота. В связи с чем вновь проведен консилиум со специалистами Областного перинатального центра (ОПЦ) и было принято решение о родоразрешении на базе НИИ онкологии с привлечением специалистов ОПЦ. УЗИ перед операцией: беременность 27–28 недель, маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток в пределах нормы. Объемное образование шейки матки с распространением на окружающие ткани.
В плановом порядке пациентке была проведена операция: лапаротомия, кесарево сечение, перевязка внутренних подвздошных артерий, передняя эвисцерация малого таза, тазовая лимфодиссекция, гетеротопическая пластика мочевого пузыря. Продолжительность операции составила 7 ч 50 мин. Послеоперационный период протекал гладко, из особенностей – формирование неоцисто-влагалищного свища.
Гистологическое заключение: инвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки G2 с ороговением. Опухоль инфильтрирует всю толщину стенки шейки матки, прорастает в стенку мочевого пузыря до уровня верхних слоев подслизистой оболочки, внутренний зев и нижний сегмент матки. В просвете сосудов – многочисленные опухолевые эмболы. В клетчатке – метастаз опухоли без признаков экстракапсулярного роста. В лимфоузлах слева – умеренный гистиоцитоз синусов, очаговый склероз капсулы.
По границам резекции опухоли нет. Минимальные признаки лекарственного патоморфоза I–II степени по Лавниковой. PD-L1 статус опухоли – позитивный (CPS-10).
Ребенок был извлечен в плодном пузыре, вскрытие оболочек которого было произведено непосредственно на операционном столе. Родился мальчик весом 970 г, ростом 36 см, обхват груди 22 см. По шкале Апгар 6–8 баллов. Респираторная поддержка проводилась в течении 5 недель. Через 6 недель ребенок был переведен из отделения реанимации в отделение патологии новорожденных и далее был выписан из стационара с диагнозом: недоношенность 28 недель. Экстремально низкая масса тела. Постконцептуальный возраст 38 недель. Сопутствующая патология: Респираторный дистресс-синдром новорожденных тяжелой степени. Бронхолегочная дисплазия. Неонатальная желтуха. Анемия смешанного генеза. Врожденный порок сердца. Открытый аортальный порок, гемодинамически значимый, медикаментозное закрытие от 06.12.2021. Внутрижелудочковое кровоизлияние 1-й степени слева. Транзиторный гипотиреоз. Ретинопатия недоношенных, самопроизвольный регресс 2 -йстадии 3-я зона. Гидроцеле справа.
Далее пациентке было проведено 3 курса полихимиотерапии по прежней схеме. В настоящее время по результатам обследования опухолевый маркер SCC 0,5 (в пределах нормы), по анализам – без патологических изменений. Данных за наличие неоцисто-влагалищного свища нет (отмечается полное закрытие). По данным МРТ органов малого таза выявлены признаки метастатического поражения подвздошных лимфатических узлов слева. Далее планируется продолжить курсы химиотерапии с оценкой эффекта.
Обсуждение
По данным современной литературы, рекомендуется следующая тактика ведения РШМ во II триместре: до 20–24 недель – прекращение беременности, неотложное начало лечения, в сроке 24–28 недель – ожидание зрелости плода, при этом отсрочить лечение на 8–10 недель возможно при стадии менее IIБ, маленькой опухоли, при сроке беременности до 20 недель. В принятии решения о пролонгировании беременности должны участвовать врачи: онкогинеколог, морфолог, радиолог, химиотерапевт, акушер, а также, желательно, психолог. Должны учитываться следующие акушерские и онкологические проблемы: как влияет рак на течение беременности; влияет ли беременность на течение рака; возможно ли метастатическое поражение плаценты и плода; повышает ли беременность риск развития рака и нужно ли лимитировать беременность после окончания лечения онкобольной? Пациентке, партнеру и врачам приходится принимать очень сложное решение, которое часто не имеет ясных ответов [14].
Для лечения рака во время беременности необходимо определить и обозначить главные параметры: стадия онкологического процесса, показания к лечению, излечимость болезни, схемы лечения, основанные на современных рекомендациях, мультидисциплинарный подход к выбору тактики лечения; необходимо проявление человечности и понимания в каждом отдельном случае. Основные задачи, которые определяются перед консилиумом: постараться принести пользу матери, излечить злокачественное заболевание беременной женщины, максимально защитить плод и новорожденного от побочных эффектов лечения рака, а также сохранить репродуктивную функцию матери для будущих беременностей.
Выбор тактики лечения должен быть персонифицирован и проводиться с учетом особенностей в каждом отдельном случае. Выделено 3 основных варианта тактики лечения: в первом случае рекомендуется приостановить лечение онкологической патологии до рождения ребенка, что может быть связано с огромным риском для матери. Кроме того, это значит, что пациентке придется ухаживать за недоношенным ребенком во время лечения рака. Данный вариант предпочтительнее рассматривать при низком риске рака и большом сроке беременности [15].
В случае выявления рака в начале беременности рекомендуется второй вариант: прерывание беременности с последующим проведением адекватного полноценного лечения, что является самым надежным вариантом для здоровья женщины. Но в отдельных случаях он категорически неприемлем для женщины.
Третий вариант подразумевает лечение рака, насколько это возможно, при продолжающейся беременности, с минимизацией риска для плода.
Но следует учитывать, что практически все цитостатики преодолевают плацентарный барьер. Так как химиопрепараты влияют на деление клеток, они могут повлиять на развитие плода, и могут возникнуть осложнения, ассоциированные со спонтанным абортом, мальформацией, тератогенезом, метастазами, карциногенезом, токсичностью и запоздалыми родами. Применение химиотерапии рекомендуется рассматривать только во II–III триместре, так как в этом сроке имеется сравнительно низкий риск осложнений. Рекомендуется назначение курсов химиотерапии после 18–20 недель беременности до окончания развития центральной нервной системы [16–18].
Заключение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует особенности течения беременности в сочетании с распространенным онкологическим процессом шейки матки, показывает особенности и сложности ведения и родоразрешения данной категории больных. Наглядно продемонстрирована необходимость комплексного взаимодействия в принятии решения в каждом отдельном случае врачей различных специальностей: онкогинеколога, морфолога, радиолога, химиотерапевта, акушера, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, а также психолога и юриста.
