В последние годы активно обсуждается проблема течения беременности и родов у женщин с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), которая является генетически детерминированным нарушением ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах. В результате разнообразных мутаций в генах, кодирующих строение коллагена и эластина, формируются дефекты волокнистых структур и основного вещества ДСТ с последующим развитием различных морфофункциональных расстройств системного и локального характера [7, 10, 11].
Морфологической основой ДСТ служит снижение содержания отдельных видов коллагена
или нарушение соотношения между ними, что ведет к снижению прочности соединительной
ткани многих органов и систем. Внешним проявлением ДСТ являются так называемые стигмы
дизэмбриогенеза, которые могут проявляться как явными уродствами, так и малозаметными признаками. Среди практически здоровых людей до 35% имеют ДСТ той или иной степени выраженности, среди них 70% составляют женщины [23]. Многообразие мутагенных воздействий на развитие данной патологии определяет широкий диапазон ее клинических вариантов – от известных генных дифференцированных синдромов (Марфана, Элерса-Данло) до многочисленных
наследственных недифференцированных (несиндромных) ДСТ (НДСТ). Считается, что НДСТ
являются «фенотипическими» копиями известных синдромов [9, 25, 31]. Генерализованный характер поражения соединительной ткани отражается на патологическом развитии органов репродуктивной системы, что в дальнейшем провоцирует появление ряда акушерских проблем
[5, 17, 32]. Наиболее распространенными проявлениями ДСТ являются ее синдромные формы.
Так, синдром Марфана (СМ) обусловлен мутацией в гене FBN1, кодирующем фибриллин-1
основного эластического компонента ДСТ, его популяционная частота составляет 1:10 000— 1:15
000 населения. Типичные клинические признаки СМ представляют собой сочетание характерных изменений сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения.
В контексте проблемы беременности при СМ наиболее серьезными прогностическими моментами являются вероятность расслоения и разрыва аорты и риск рождения больного ребенка [38, 39].
Другим наиболее тяжелым проявлением ДСТ является синдром Элерса-Данло (СЭД), который отличается большим генетическим и клиническим разнообразием и имеет разный тип наследования (аутосомно-доминантный, аутосомнорецессивный, Х-сцепленный). Тяжелые формы
болезни встречаются с частотой 1:10 000 населения, легкие или нераспознанные – в 2 раза
чаще. Характерными признаками СЭД являются повышенная хрупкость тканей, полупрозрачность кожи, гипермобильность суставов и геморрагический синдром [31].
Среди 11 типов СЭД к наиболее распространенным относятся I, II, III типы. Первый тип СЭД
протекаетсоскелетнымидеформациями,варикозным расширением вен и пороками сердца, IY тип СЭД считается сосудистым типом, для него характерны спонтанные артериальные и висцеральные разрывы [7]. Беременность у женщин с сосудистым СЭД имеет высокий риск летального исхода, обусловленного возможностью разрыва артерий матки или кишечника, разрыва самой матки. По данным M. Palmquist и соавт., риск материнской смертности составляет не менее 12% [41].
Наблюдение за течением беременности у женщин с СЭД выявило высокий уровень акушерских осложнений. Так, частота преждевременных родов составила 23,1%, спонтанных
выкидышей – 28,9%, мертворождений – 3,15%. Для уменьшения вероятности разрыва тазовых
и промежностных сосудов во время родов ряд авторов рекомендуют родоразрешение путем
кесарева сечения Кровотечения при кесаревом сечении имели место у 14,7% женщин [13, 15, 41].
В отличие от синдромных форм, НДСТ проявляются в основном слабо выраженными гетерогенными симптомами и синдромами, объединенными под общим названием «стигмы дизэмбриогенеза» [10]. Характерной особенностью НДСТ является малозаметное проявление внешних признаков, ввиду чего они нередко остаются без должного внимания. Признаки НДСТ могут проявиться в виде явных уродств, но чаще они выражены слабо и прогрессируют по мере роста и развития организма человека. По данным Э.В. Земцовского, распространенность НДСТ варьируется от 20 до 85% [9].
К локомоторным поражениям НДСТ относят гипермобильность суставов, сколиоз, деформацию грудной клетки, астенический синдром и др., к висцеральной патологии – миопию, нефроптоз, грыжи, пролапс митрального клапана, варикозную болезнь вен, к другим нарушениям – иммунодефицит, циркуляторную дистонию и др. [8, 25].
Особенности течения беременности и родов у женщин с НДСТ недостаточно изучены и являются предметом пристального внимания исследователей. По данным А.В. Клеменова и соавт.,
патология беременности встречается у женщин с НДСТ значительно чаще, чем у здоровых женщин – 85,5 против 53,3%; в литературе имеются указания на более высокую частоту угрозы прерывания беременности на ранних и поздних сроках у женщин с НДСТ. Также отмечается более высокая частота преэклампсии и эклампсии у женщин с НДСТ [14].
Угроза прерывания беременности встречается у 50% женщин с НДСТ, а угроза преждевременных родов наблюдается в 6 раз чаще, чем у здоровых беременных [6]. К основной причине привычного невынашивания беременности у данной группы больных относят истмико-цервикальную недостаточность [6, 12]. В то же время, по данным Т.Ю. Смольновой и соавт., у женщин с НДСТ угроза прерывания беременности на сроке до 20 нед встречалась почти в 1/3 случаев, угроза преждевременных родов – в 17,2%, беременность закончилась преждевременными родами в 4,6%, случаев [28].
Ряд исследователей, анализируя течение гестационного процесса у беременных с НДСТ,
выявили, что одним из частых осложнений был ранний токсикоз, который возникал в 48,6%
случаев [19]. При этом наблюдалась прямая достоверная корреляция между степенью тяжести клинической картины и частотой развития и тяжестью раннего токсикоза [16]. На данный момент наиболее признанной теорией возникновения токсикозов является нервно-рефлекторная теория, согласно которой нарушение взаимоотношений деятельности центральной нервной системы и внутренних органов приводит к развитию токсикоза. Также предрасполагающим фактором является астенический синдром, который часто наблюдается у беременных в I триместре.
По данным других исследователей, наиболее частым осложнением второй половины беременности у женщин с ДСТ является преэклампсия – 51,7% [13, 15], а течение родов у данных пациенток отличается частыми осложнениями [13–14, 16]. Известно, что преэклампсия занимает 2–3 место в структуре причин материнской смертности [1] и является одной из главных
причин преждевременных родов и перинатальной гибели плода [20]. У каждого пятого ребенка, родившегося от матери с преэклампсией, в той или иной мере наблюдаются отклонения в физическом и психо-эмоциональном развитии [18].
Следует отметить, что сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин
с НДСТ противоречивы. Изучая пре- и перинатальные исходы у женщин с одним из наиболее известных висцеральных проявлений ДСТ – первичным пролапсом митрального клапана, ряд авторов отмечали значительное увеличение частоты осложнений родов и послеродового
периода по сравнению с соматически здоровыми [8, 34, 35], другие же не наблюдали подобной
закономерности [36, 37].
Также при НДСТ очень часто наблюдается плацентарная недостаточность. При этом происходит нарушение маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики, транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций плаценты, что приводит к порокам внутриутробного
развития плода [2, 22]. Однако данное предположение нельзя считать бесспорным. Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ является
хроническая гипоксия плода. При микроскопии плаценты у родильниц с НДСТ наблюдаются
различные формы нарушения созревания [19]. Другое, не менее важное для акушерства осложнение – несвоевременное излитие околоплодных вод – у женщин с НДСТ наблюдается в 40,0–51,6% случаев [8, 19]. По данным Т.Ю. Смольновой и соавт., частота преждевременного и раннего излития околоплодных вод у беременных с НДСТ составляет 38,1%. Микроскопическая картина плодных оболочек при ДСТ характеризуется утолщением компактного слоя амниона разной степени выраженности за счет разрастания в нем коллагеновых волокон [28].
Из особенностей течения родов, связанных с НДСТ, описана связь с быстрым и стремительным течением родов, причем при тяжелой степени НДСТ частота быстрых и стремительных родов у первородящих достигает 50%, а при слабовыраженных признаках НДСТ составляет около 12%.
В последнее время выдвигается новая концепция развития слабости родовой деятельности (СРД), в которой ее причинный фактор может принадлежать ДСТ. Данные литературного обзора свидетельствуют о достаточно высокой частоте СРД, составляющей 2–10% у рожениц при первичном и 2,5% – вторичном ее развитии. У женщин старше 30 лет СРД встречается в 2 раза чаще, чем у рожениц в возрасте 20–25 лет. СРД приводит к затяжному течению или полной остановке родов, появлению признаков дистресса плода, что обусловливает оперативное родоразрешение. В структуре экстренного кесарева сечения СРД занимает 2–3 место,
достигая 37% [26, 27, 30].
Причины развития СРД многообразны. Одним из возможных патогенетических механизмов является неспособность миометрия воспринимать импульсы в результате нарушения его рецепторного аппарата вследствие всевозможных травм при различных внутриматочных вмешательствах [29].
По данным Л.И. Мальцевой соавт. [21], предпосылкой к изменению контрактильной активности матки служит морфологическая перестройка миометрия, обусловленная формированием его дистрофических изменений при контаминации с микоплазменным инфектом, что приводит
в дальнейшем к развитию СРД и возрастанию частоты кесарева сечения на 30–50%.
Известно, что в процессе беременности в структуре мышечной ткани и коллагеновых
волокон шейки матки происходят существенные изменения. Объем мышечной ткани увеличивается более чем в 2 раза за счет роста сосудистого звена с одновременной деструкцией коллагеновых волокон. В процессе многих исследований обнаружено, что у 15–20% женщин подобные изменения не наблюдались, что позволило отнести таких пациенток к группе риска развития аномалии родовой деятельности [21, 26]. Другой обсуждаемой причиной СРД является патология иммунного статуса. Как известно, большую роль в характере родовой деятельности играют эндогенные простагландины и эндотелиальные факторы роста [29]. Установлено, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду. На стыке материнских и плодовых тканей в матке происходит выброс главных модуляторов сократительной активности миометрия – простагландинов плодового и материнского происхождения. В результате запускается еще один механизм родов – иммунологическое отторжение плода.
Большое значение в механизме наступления родов принадлежит цитокинам – интерлейкину-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8 и фактору некроза опухоли-α (ФНО-α) [33]. Последний участвует в стимулировании ИЛ-1, увеличивает продукцию простагландина F2 и коллагеназы. По данным B.S. Michalowicz и соавт. [40], постепенное нарастание концентрации указанных цитокинов в нижнем сегменте матки свидетельствует об их причастности к развитию родовой деятельности. Медиаторами иммунологического механизма развития родовой деятельности являются ИЛ-6, ИЛ-8. Первый из них способствует созреванию шейки матки за счет синтеза простагландинов и окиси азота. ИЛ-8 активирует освобождение ферментов, расщепляющих внеклеточный матрикс, создаваемых фибробластами, и тем самым также участвует в механизме созревания шейки матки и начале родовой деятельности.
Исследование причин СРД касается в основном вопроса состояния миометрия без достаточного внимания к общим анамнестическим и клиническим признакам, присущим ДСТ, хотя причинные факторы СРД могут указывать на возможное участие НДСТ в патогенезе аномалии родовой деятельности.
С этой точки зрения вызывает интерес исследование М.Г. Газазян и соавт. [3]. Изучение особенностей течения беременности и родов женщин с малыми и большими признаками НДСТ позволили установить, что аномалии родовой деятельности в I периоде родов возникли у 85,2% рожениц против 33,9% в контрольной группе без НДСТ. Кесарево сечение в основной группе было выполнено у 12% беременных и только у 4% пациенток в контрольной группе. Гипотонические кровотечения в III периоде родов имели место у 7,3% матерей с НДСТ и отсутствовали в контрольной группе. Расхождение лонного сочленения диагностировано у 7,2% женщин с НДСТ и не выявлено в контрольной группе. Признаки опущения внутренних половых органов, подтвержденные клиническими и ультразвуковыми данными, были обнаружены у 41% пациенток основной группы, в контрольной группе данная патология не выявлена. Родовой травматизм новорожденных от матерей с НДСТ диагностирован в 34,4% наблюдений против 3,4% в контрольной группе. Данное исследование показало, что пациентки, имеющие генерализованные проявления (вовлечение в соединительно-тканный дефект трех и более органов) ДСТ даже при отсутствии тяжелых форм этой патологии составляют группу высокого риска по формированию акушерской и неонатальной патологии [3].
Таким образом, беременные с признаками различных форм ДСТ относятся к группам высокого риска акушерской и перинатальной патологии, в связи с чем они нуждаются в пристальном наблюдении в процессе беременности, родов и послеродовом периоде, также необходимо обследование новорожденных, имеющих высокую вероятность наследования данного заболевания.
Частая встречаемость ДСТ в педиатрической практике, выраженный клинический полиморфизм и полиорганность изменений делают проблему актуальной с точки зрения дифференциальной диагностики и комплексной терапии. Не вызывает сомнения и тот факт, что регистрируемый в последние десятилетия во всем мире рост частоты заболеваний опорно-двигательного аппарата тесно связан с повышением распространенности фенотипических проявлений ДСТ как вследствие их генетического накопления, так и модификации наследственного материала под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (нерационального питания, несбалансированности статических и динамических физических нагрузок, изменения метеорологических условий, воздействия повышенных доз ионизирующей радиации и др.) [4, 24].
А.В. Клеменов и соавт. [14] показали, что у женщин с НДСТ значительно чаще отмечается рождение недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Генерализованный
характер поражения соединительной ткани не может не отразиться и на процессах становления репродуктивной системы у детей и подростков. Однако данный аспект проблемы НДСТ изучен недостаточно.
Таким образом, высокая частота осложнений в течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с НДСТ обусловливает актуальность данной проблемы в акушерстве.
Однако неоднозначные, а иногда и противоречивые данные о связи и частоте развития данных
осложнений с ДСТ требует проведения дальнейших исследований для определения комплекса диагностических и профилактических мер.
