p>В современном здравоохранении проблема нарушения акта мочеиспускания является одной из наиболее актуальных и социально-значимых. В последние годы появилось большое количество информации, посвященной проблеме расстройств мочеиспускания у женшин, что демонстрирует неуклонный рост числа таких пациенток. В этом контексте выделяется проблема диагностики и лечения пациенток, страдаюших гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).
Подкомитет стандартизации Международного общества по удержанию мочи (ISC — International
Соntinence Sосiеtу) в 2002 г. определил ГМП как симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (НМ) или без него, часто в сочетании с поллакиурией и ноктурией при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии [17].
По данным эпидемиологических исследований, в структуре женского населения преобладает
стрессовый тип НМ: 78,3% — стрессовый, 8% — ургентный, 13,7% — смешанный. В исследовании, проведенном ОТпогп в 1998 г., частота ургентного НМ составила 10—12% [2]. Распространенность
ГМП среди женщин Азии составила в 2001 г. 53,1% [30], в популяции США старше 18 лет — 16,5% (16% мужчины и 16,9% женщины). По данным S. F. Stewart и соавт., распространенность ГМП среди женской популяции США составила в 2003 г. более 20% [49].
С возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [35]. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15—20% среди женщин [20, 35, 53] и около 6% среди взрослых девочек (15—20 лет) [38]. В большинстве случаев причина ГМП остается неустановленной (т.н. идиопатический ГМП).
В ряде исследований было продемонстрировано, что у 21—42% женщин с ургентным и смешанным
НМ отмечалось депрессивное расстройство [9, 34].
В когортном поперечном исследовании G. Felde и соавт., включившем 5321 женщину в возрасте
40—44 года, нарушения мочеиспускания выявлены у 26,2% респонденток. Среди пациенток с
ГМП и ургентным НМ тревога выявлена у 28,1%, в то время как депрессия — у 11,7% по сравнению
со здоровыми женщинами (р=0,03). Также было выявлено, что уровень депрессивных состояний
выше в группе женшин с ГМП (6,6%) по сравнению с группой со стрессовым НМ (4,7%) (p<0,01)
[10].
В исследованиях последних лет изучалась роль ГМП и недержания мочи на сексуальную жизнь
женщин. Было выявлено, что все нарушения мочеиспускания значимо влияют на сексуальную жизнь женшин, однако наибольшие проблемы наблюдались среди женщин со стрессовым и смешанными типами НМ [9, 10].
В другом исследовании Y. Kim и соавт. изучали сексуальные нарушения у 3372 женщин с нарушениями мочеиспускания (средний возраст составил 26,4+4,8 года), при этом распространенность ГМП составила 12,7%, а стрессовое НМ — 21,0%. Было выявлено значимое снижение сексуальной активности у женщин с НМ и ГМП по сравнению со здоровой группой [27].
Помимо этого в исследовании Y. Kim и соавт., а также В.-Р. Jian и соавт. продемонстрировали, что
ГМП в большей степени подавляет сексуальную функцию у женщин, чем стрессовый тип НМ. Однако в исследовании Т. Sako и соавт. выявлена обратная корреляция (p<0,05), а также тот факт, что статистически значимой разницы между другими типами нарушений мочеиспускания не обнаружено (ГМГК НИМП и др.), значительные отличия найдены при оценке степени выраженности оргазма, удовлетворения, возбуждения и лубрикации (р=0,001) [22, 42]. В исследовании К. Coynе и соавт. показано, что ГМП в большей степени снижает чувство удовлетворения и способность к достижению оргазма [10].
Ноктурия — один из наиболее частых симптомов ГМП (встречается у 69% пациентов с заболеваниями мочеполовой системы), характеризуется числом актов мочеиспускания за ночь, вынуждающих
пациента просыпаться каждый раз, когда возникает позыв. Является наиболее частой причиной нарушений сна [12]. В ряде исследований было показано, что мочеиспускание 2 и более раз за ночь оказывает значительный негативный эффект на качество сна и жизни пациентов [50]. Однако в
настоящее время научные данные в этой области малочисленны, в связи с чем необходимо дальнейшее углубленное изучение проблемы качества жизни у женщин с учетом степени выраженности симптомов ГМП с последующей разработкой алгоритма ведения и реабилитации.
Процесс мочеиспускания, в основном, регулируется периферической автономной системой. «Центр» мочеиспускания расположен в 52—54 сегментах спинного мозга. В более ранних работах приводятся данные о том, что акт мочеиспускания регулируется простым сакральным спинномозговым рефлексом. Однако в настоящее время установлено, что регуляция деятельности мочевого пузыря координируется мезенцефальными центрами ретикулярной формации. Эндогенные опиоидные пептиды ингибируют сокращения поперечно-полосатой мускулатуры периуретральной области [6].
Механизмы, приводящие к развитию ГМП, до сих пор недостаточно изучены. Отчасти это связано с тем, что ГМП является симптомокомплексом, что в свою очередь затрудняет экспериментальное моделирование данного патологического состоя- ния на животных в силу того, что получить сведения относительно симптомов в ходе исследований на животных не представляется возможным. На сегодняшний день существует три основных гипо- тезы относительно причин развития ГМП: гипотеза автономного мочевого пузыря, миогенная и нейрогенная [2, 6, 35].
В последнее время накапливается все больше данных об инфекционном генезе ГМП. K. Gill и соавт. провели пилотное когортное исследование в течение 7 лет, включившее 380 женщин и 60 мужчин с ГМП, разделенных на 3 равные группы: в 1-й группе пациенты с пиурией, получав шие первоначально антибактериальную терапию (нитрофурантоин или цефалексин), затем антимускариновые препараты и тренировку мочевого пузыря, во 2-й группе (без пиурии) – получавшие только антимускариновые препараты и тренировку мочевого пузыря и в 3-й группе (позднее манифестирование пиурии) – М-холиноблокаторы, затем антибактериальную терапию. Во всех группах отмечался выраженный положительный эффект терапии (р<0,001), однако наиболее быстрый эффект достигался во 2-й группе без пиурии (138–180 дней, р=0,002), затем в 1-й группе – 165–229 дней (р<0,001) и в 3-й – 198–321 день (р=0,002). Необходимо также отметить, что в 3-й группе с отсроченным назначением антибиотикотерапии, значительное улучшение достигалось именно после антибактериального курса лечения (р<0,001). Однако данное исследование носило провизорный характер, и требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования [13, 41].
Впервые в исследовании R.K. Khasriya и соавт., а затем другими исследователями, было выявлено, что внутриклеточная бактериальная колонизация может быть причиной ГМП. Известно, что с помощью рутинных методов исследования мочи у таких пациенток бактериурия не обнаруживается [24, 25, 43]. В данное исследование были включены 23 женщины (средний воз- раст – 56 лет), из них 16 – с ГМП и 7 – контроль. Немедленно после взятия проводили микроскопическое исследование образцов мочи с последующим культуральным исследованием – при бактериурии более 105 КОЕ/мл пациентку включали в исследование. Производилось центрифугирование мочи при 800 об/мин в течение 5 мин, затем исследовали осадок клеток методом инкубирования в культуре клеток (Eagles Minimal Essential Medium) 12 ч, после чего клетки инкубировали с гентамицином (200 мг/мл), линеозелидом (200 мг/мл) и амоксициллином (200 мг/мл) в течение 24 ч, чтобы исключить внеклеточное инфицирование. Внеклеточное инфицирование исключалось культуральным исследованием. Клетки лизировали с помощью Triton X 0,1% и внутриклеточные агенты исследовали культуральным методом. При оценке полученных результатов было обнаружено, что обычное культуральное исследование выявило бактериурию у 3 (19%) женщин с ГМП, в 15 (94%) из 16 образцов мочи пациенток с ГМП был обнаружен внутриклеточный инфекционный агент и только в 2 (28%) из 7 случаев – в группе контроля. В связи с этим авторы выдвинули гипотезу о том, что внутриклеточная колонизация – патологический процесс, способствующий развитию ГМП [25].
Установлено, что относительный риск (ОР) НМ при хроническом цистите и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы является самым высоким из всех изученных факторов [35].
C.A. Walsh и соавт. в исследовании, включившем 30 женщин с ГМП и ургентным НМ, у которых были собраны образцы мочи и смывы 50 мл физиологического раствора из мочевого пузыря после его инстилляции в период усиления ургентности, обнаружили бактериурию более 103 в 26% случаев [53].
Также в другом исследовании C.A. Walsh и соавт., включившем 234 женщины, было выявлено, что у женщин с ГМП более часто встречается бактериурия (24%, 7 из 68 пациенток) по сравнению с пациентками, страдающими стрессовым НМ – только у 5% (р=0,052) [53].
ICS рекомендует проводить скрининг на наличие инфекции мочевыводящих путей у женщин с ГМП с применением тест-полоски с индикаторами гематурии, лейкоцитурии и нитритов. Если тест в норме, дальнейшего исследования мочи не требуется [47].
Однако в нескольких исследованиях, в том числе в исследовании E. Hessdoerfer и соавт., подтвержден факт несостоятельности теста типа тест-полоски для скрининга инфекции мочевыводящих путей у женщин с ГМП. В исследовании, включившем 2252 пациенток с ГМП, было выявлено, что положительный тест на инфекцию по тест-полоске встречался у 22,1% (то есть наличие инфекции подтвердилось), в то же время среди 28,1% отрицательных тестов наличие инфекции подтверждено культуральным исследованием (≥103 КОЕ/мл) и у 21,7% – наличие инфекции подтвердилось с помощью микроскопии осадка. Таким образом, чувствительность тест-полосок составила всего 0,442, вследствие чего авторы сделали вывод о том, что у пациенток с ГМП диагностирование инфекции должно осуществляться не только с помощью тест-полосок, а в комбинации с культуральным исследованием [18].
Во многих пособиях и руководствах, например NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), у пациентов с ГМП рекомендуется проводить скрининг на неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) и в случае их обнаружения назначать антибактериальную терапию [36].
Кроме того, проводятся исследования по оценке эффективности антибактериальной терапии у женщин с ГМП: в исследование K. Gill и соавт. были включены 1060 женщин и 153 мужчины (средний возраст – 50 лет) с ГМП, среди которых у 82% был смешанный тип недержания мочи. У пациентов оценивалась выраженность НИМП (затрудненность начала мочеиспускания, снижение скорости потока мочи, прерывистый поток мочи, напряжение при мочеиспускании, терминальный и постмикционный дриблинг). У пациентов с любыми симптомами нарушения мочеиспускания пиурия была выше, чем у тех, кто не имел никакой симптоматики (95% ДИ -0,7; -0,17; p=0,004). В ходе исследования было отмечено значительное снижение выраженности данных симптомов после антибактериальной терапии (р<0,001). Авторы сделали вывод о том, что данные симптомы нарушения мочеиспускания являются важными маркерами цистита или инфекции мочевыводящих путей и требуют проведения антибактериальной терапии [13].
При хроническом цистите имеется самая высокая частота НМ у женщин – 46% (ОР=2,1), при этом преобладает смешанный тип [29].
В современных клинических руководствах в качестве диагностического критерия рекомендуется ввести понятие low-cоunt bacteriuria (бактериурия низкой степени), то есть 103–105 КОЕ/мл [6, 36].
В последнее время в медицинской литературе все чаще появляется термин рефрактерный мочевой пузырь, который характеризуется сохранением симптоматики после проведения пациенткой лечения более чем двумя М-холиноблокаторами с тренировкой мочевого пузыря в течение более 1 года [33].
В проводимом ранее пилотном исследовании N. Rodhe и соавт. выявлено, что у 37% пациентов с рефрактерным ГМП обнаружена бактериурия ≥103 КОЕ/мл по сравнению с 29%, по результатам других авторов [40, 52].
Генитальные инфекции у женщин в большинстве случаев, особенно при мало- или асимптомных и хронических формах течения, сопровождаются инфицированием мочевыделительной системы. Данная закономерность, по-видимому, связана с анатомическими особенностями женской уретры: короткая и широкая (средняя длина 3,58 см, ширина – 8 мм), большое количество желез (Morgagni, Littre, Skene), секретирующих слизистую жидкость с щелочной реакцией среды, что создает оптимальные условия для резервиро- вания инфекционного агента [4].
Заболеваемость НИМП у женщин в последние годы не имеет тенденции к снижению. По реко- мендации Европейской ассоциации урологов клинически значимый уровень бактериурии для развития НИМП соответствует значению >103 КОЕ/мл [5]. В 70–95% наблюдений заболевание связывают с энтеробактериями, преимущественно с кишечной палочкой, в основном в виде моноинфекции.
Как известно, бактериологическое исследование мочи является «золотым стандартом» диагностики НИМП и, в соответствии с приказом № 575 (1985), проводится на стандартных питательных средах. К сожалению, данный набор питательных сред не позволяет обнаружить многочисленную группу неклостридиальноанаэробных бактерий, роль которых доказана в развитии многих воспалительных заболеваний. Кроме того, при стандартном микробиологическом исследовании не выявляются и другие бактериальные патогены, в том числе хламидии [5].
Известно, что среди женщин в возрасте 20–40 лет в 25–30% случаев встречается НИМП, причем в 85% острых и 60% хронических рецидивирующих циститов выявляется E. сoli [15, 45]. В многочисленных исследованиях показано, что уропатогены и, в частности E. coli, способны адгезироваться к уротелию, размножаться, проникать внутрь клеток и персистировать на слизистой оболочке мочевого пузыря, образуя, таким образом, резервуар хронической инфекции не только вне-, но и внутриклеточно [11, 19, 53].
На модели животных G. Anderson и S. Hultgren было показано, что E. coli способны создавать резервуар хронической инфекции, проникая в поверх- ностные слои клеток слизистой оболочки мочевого пузыря и образуя внутриклеточные биопленки, покрытые защитной мембраной из уроплакинов. Другие микроорганизмы, такие как S. saprophiticus и Enterobacteriaceae, адгезируются к поверхности уро- телия, продуцируют уреазы, которые катализируют
гидролиз мочевины с образованием NH3 и CO2, способствуя повышению рН мочи и камнеобразованию в почках и мочевом пузыре [16].
Среди женщин, впервые перенесших острый цистит, у 24% через 6 мес возникает рецидив, а у более 50% – в течение 1 года. Бессимптомная бактериурия (ББУ) встречается у 3% девушек в возрасте до 20 лет, увеличиваясь на 1% с началом половой жизни. По данным литературы, частота ББУ возрастает на 1% каждые 10 лет [16, 23]. Среди факторов риска в последнее время выделяют снижение эстрогенов и увеличение рН мочи, что снижает антибактериальные свойства слизистой оболочки мочевого пузыря.
Некоторые авторы считают, что при наличии характерных для цистита симптомов и обнаруже- нии при культуральном исследовании средней порции утренней мочи бактериурии 102–10 4 КОЕ/мл, должна считаться клинически значимой и являться показанием к лечению [16].
Показано, что у женщин детородного возраста при наличии нелеченой ББУ в случае наступления беременности в 20–40% случаев развивается пиелонефрит [20].
В настоящее время важной проблемой является все увеличивающаяся антибиотикорезистентность штаммов E. сoli: к бета-лактамным антибиотикам резистентность возросла с 20–30% в 1992 г. до 34% к 1998 г., к триметроприм сульфаметоксазолу с 18% к 1996 г., к ципрофлоксацину с менее 1% в 1995 г. до 2,5% к 2001 г. [16, 23].
У женщин с рецидивирующими циститами однократный прием и краткосрочный курс приема антибиотиков малоэффективны. В данном случае показаны длительные (7–10-дневные) лечебные курсы либо профилактический длительный прием антибиотиков (6 мес) [23].
Слизистая оболочка мочевого пузыря, постоянно подвергающаяся растяжению и сокращениям, покрыта уротелием, содержащим многочисленные рецепторы и уроплакины, выполняющие защитную функцию [7, 39]. Уротелий покрыт слоем гликозаминогликанов – хондроитин сульфатом, гиалуронатом натрия, гликопротеинами и муцином для защиты от повреждающих факторов и предотвращения адгезии уропатогенов к уротелию. Повреждение уротелия сопровождается кровоизлиянием и продукцией цитокинов, запускающей пролиферацию и активацию тучных клеток [14, 44, 51].
Гликозаминогликаны и, в частности гиалуроновая кислота, являются биополимерами мукополисахаридного типа, важнейшими компонентами соединительной ткани, кожи и слизистых оболочек. Гиалуроновая кислота усиливает миграцию и пролиферацию фибробластов, способствуя регенерации тканей. Она является главным компонентом гликозаминогликанового слоя, который в высоких концентрациях находится в субэпителиальном слое слизистой оболочки мочевого пузыря и предназначен для защиты lamina propria от раздражающих действия мочи [1].
Повреждение гликозаминогликанового слоя уротелия считается одной из важных причин рецидивирования циститов, в связи с чем проводились исследования по заместительной терапии раствором гиалуроновой кислоты. По данным M. Lipovac и соавт., эффективность терапии хронических циститов с применением гиалуроновой кислоты достаточно высока: в исследовании участвовали 20 женщин с хроническим циститом, получивших курс из 9 внутрипузырных инстилляций раствора гиалуроновой кислоты в течение 6 мес (4 инстилляции еженедельно, затем еще 5 по 1 в мес). Тринадцать (65%) пациенток не отметили рецидива заболевания в период лечения, у 1 (2%) отмечался рецидив во время лечения и у 6 (30%) – после окончания терапии. Было отмечено, что число рецидивов в год на 1 пациентку сократилось с 4,99±0,92 до 0,56±0,82 (р<0,001) [31].
В исследовании C. Constantinides и соавт. 40 пациенткам с хроническим рецидивирующим циститом (средний возраст составил 35 лет) был проведен курс внутрипузырных инстилляций раствора гиалуроновой кислоты с частотой 1 раз в нед в течение 4 нед и еще 4 мес с частотой 1 раз в мес. В ходе исследования у 28 (70%) пациенток рецидивов цистита не отмечалось. До лечения число рецидивов в год составило в среднем 4,3±1,55, а после лечения – 0,3±0,55 (р<0,001) [1].
Внутрипузырное применение раствора гиалуроновой кислоты представляется перспективным, но необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований.
В последнее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе большое внимание уделяется изучению цитокинов – биологически активных веществ белковой природы, выполняющих медиаторные функции в развитии ряда пато- логических процессов, в том числе воспаления. Некоторые цитокины, в частности интерлейкин 1β (ИЛ-1β), ИЛ-8, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), имеют доказанную провоспалительную активность, повышение их концентрации в крови и биологических жидкостях является маркером воспалительного процесса. ИЛ-8, секретируемый клетками мочевого пузыря и почек, играет важную роль в активации миграции нейтрофилов при внедрении уропатогенов [19, 21]. Пик экспрессии большинства цитокинов и хемокинов достигается примерно через 24 ч после внедрения уропатогена и возвращается к исходным показателям через 2 нед [21].
В исследование В.Н. Лесового и соавт. были включены 27 женщин с ГМП (средний возраст – 61,5 года) – исследуемая группа, и 15 женщин (средний возраст – 63,9 года) – контрольная группа, не имевших урологической патологии, в том числе симптомов дисфункции органов нижнего мочевого тракта. В полученной при самостоятельном утреннем мочеиспускании моче определяли концентрацию цитокинов – ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α. При оценке результатов исследования было выявлено, что средний уровень ИЛ-8 в моче пациенток с ГМП был статистически значимо выше (р<0,05) аналогичного показателя контрольной группы. Концентрация ИЛ-8=0–12,5 пкг/мл обнаружена у 20 (74,1%) пациенток. При дальнейшем анализе было выявлено, что концентрация данного цитокина превысила максимальное значение контрольной группы у 7 (25,9%) пациенток. При этом у 4 (14,8%) пациенток с ГМП имело место более чем трехкратное превышение верхней границы контрольного диапазона для данного показателя.
Повышение концентрации ИЛ-8 в моче может являться маркером латентного воспаления мочевого пузыря у пациентов с симптомами ГМП. По мнению авторов, определение уровня данного интерлейкина целесообразно включать в алгоритм обследования больных ГМП для выбора оптимальной патогенетически обоснованной терапии [3].
M. Smaldone и соавт. провели протеомный мультианализ цитокинов мочи (ИЛ-α, ИЛ-1ß, ИЛ-2, 4, 5, 6, 10, 18, ИЛ-12p70, GM-CSF, MCP-1, ИФН-γ, ФНО-α), полученной от мышей через 2, 4, 6 и 10 ч после инъекции циклофосфамида. В ходе анализа выявлено значительное повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-1ß и MCP-1, коррелирующее со степенью выраженности симптоматики воспаления [46].
Известно, что некоторые цитокины, простагландин Е , мочевой фактор роста нервов (м-ФРН), определяемые в моче, являются индикаторами воспаления, а также коррелируют с выраженностью ургентности при ГМП. Однако все известные на сегодняшний день маркеры требуют дальнейших исследований, оценки прогностической ценности и их роли в клинической практике [8, 32, 33].
В настоящее время многие исследователи предлагают рассматривать м-ФРН – нейротрофический фактор, продуцируемый уротелием и гладкомышечными клетками, в качестве биомаркера ГМП. Известно, что он повышается при заболеваниях мочеполового тракта, таких как ГМП и др. В исследованиях на животных продемонстрировано, что при введении м-ФРН в мочевой пузырь или спинной мозг в организме происходят процессы, патофизиологически сходные с проявлением ургентности, детрузорной гиперактивности, гиперрефлексии мочевого пузыря и боли, связанной с воспалением [32, 33, 37]. В многочисленных исследованиях повышенный уровень м-ФРН обнаружен при таких заболеваниях, как ГМП, интерстициальный цистит и простатит [19, 26, 27, 32, 33].
Хроническое воспаление обусловливает повышение секреции м-ФРН у пациентов с ГМП, приводящее к морфологическим изменениям в системе чувствительных и мотонейронов мочевого пузыря и, следовательно, к детрузорной гиперактивности [33, 48]. Считается, что м-ФРН играет ключевую роль во взаимосвязи воспаления и болевой импульсации, так как он продуцируется клетками уротелия, гладкомышечными и тучными клетками, при этом активируя их дегрануляцию и пролиферацию [48].
Некоторые авторы высказывают мнение о том, что уровень м-ФРН может играть важную роль во взаимосвязи субуротелиальных чувствительных волокон и гиперчувствительностью детрузора. Также он является медиатором в модуляции уротелиального ответа на воспаление и порога восприятия ургентности [28, 48, 52].
В исследовании G. Vijaya и соавт. с участием 168 женщин с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей было показано статистически значимое повышение уровня м-ФРН по сравнению с образцами, полученными от здоровых женщин (р<0,001). Однако разницы в уровне м-ФРН в образцах пациенток с ГМП и другой патологией не выявлено (р<0,05). Таким образом, по уровню м-ФРН невозможно дифференциро- вать различные типы заболеваний мочеполового тракта, то есть комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) остается «золотым стандартом» [8, 52].
Однако в исследовании H. Liu и соавт., включившем 138 женщин с «сухим» ГМП, 106 – с «мокрым» и 84 здоровых женщины в контрольной группе (средний возраст 61 год), выявили, что уровень м-ФРН в группе с ГМП значимо выше, чем здоровой группе (2,45±6,57 пг/мл), причем в группе с «мокрым» ГМП значимо выше (66,8±94,9 пг/мл), чем с «сухим» (10,6±23,2 пг/мл) (р<0,001). Помимо этого, авторы показали, что возраст не является фактором риска ГМП, а является в данном случае конфаундером. Было отмечено, что у женщин с ИМТ≥30 кг/м2 симптомы ургентности более выражены, в особенности у пременопаузальных женщин, чем у женщин с нормальной массой тела (р=0,037) [32].
В другом исследовании H.T. Liu и соавт. изучили уровень м-ФРН в сыворотке и моче 34 женщин, страдающих рефрактерным ГМП. Было выявлено значительное повышение уровня м-ФРН в сыворотке и моче по сравнению с контрольной группой (31 здоровая женщина). Значимых отличий в уровне м-ФРН среди женщин с «сухим» и «мокрым» типами ГМП не выявлено. Также после 3-месячного курса лечения солифенацином уровень м-ФРН оставался стабильно высоким, вследствие чего авторы сделали предположение, что рефрактерный ГМП может быть вызван персистенцией хронической инфекции [33].
В исследовании G. Vijaya и соавт., в которое были включены 35 женщин с рефрактерным ГМП и 27 здоровых женщин, продемонстрировано значимое повышение уровня м-ФРН (р<0,05). Все женщины с ГМП получили 6-недельный курс перемежающейся антибактериальной терапии, после чего снова были взяты образцы мочи: уровень м-ФРН снизился почти в 2,5 раза (р=0,015) [52].
Таким образом, анализ научной литературы показывает, что ГМП – многофакторный симптомокомлекс, в этиопатогенезе которого важ- ную роль играют не только нейродегенеративные изменения нейромышечного аппарата детрузора и афферентных нервных волокон, а также воспалительный компонент и, возможно, генетическая предрасположенность. Однако исследования среди взрослых женщин, подтверждающие данную гипотезу, проведены на малочисленных группах и без анализа семейного анамнеза. В связи с этим необходимы когортные многоцентровые исследования, подтверждающие инфекционную этиологию данного заболевания, в том числе морфологические исследования.
Общеизвестно, что ГМП и НИМП оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациенток, в том числе на сексуальную сферу. Однако данные о взаимосвязи ГМП с основными компонентами сексуальной активности и их физиологическими проявлениями (либидо, возбуждением, любрикацией, оргазмом, удовлетворением, болью и др.) фрагментарны и противоречивы. Немногочисленны и противоречивы данные о влиянии на сексуальную активность специфических методов лечения ГМП. Это требует продолжения междисциплинарных исследований в данном направлении, выполняемых в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.
