Вирус папилломы человека (ВПЧ) – возбудитель наиболее распространенной инфекции, передающейся половым путем. По эпидемиологическим оценкам, в мире ВПЧ инфицировано 9–13% населения или приблизительно 630 млн человек. В результате инфицирования ВПЧ возникают заболевания аногенитальной области: генитальные кондиломы, цервикальная, вульварная и влагалищная интраэпителиальные неоплазии (ЦИН, ВИН, ВАИН), рак шейки матки, вульвы, влагалища и перианальной области.
По данным многочисленных эпидемиологических исследований по оценке распространенности
папилломавирусной инфекции, ДНК ВПЧ у здоровых женщин определяется в 3–10%, при различных
клинических формах остроконечных кондилом – в 50–80%, при доброкачественных поражениях
шейки матки – в 12–35%, при ЦИН – в 19–90%, при внутриэпителиальных карциномах – в 58–89%,
причем на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних [4].
При проведении массовых скрининговых исследований ВПЧ обнаруживается у 40‒50% сексуально
активных мужчин и женщин, но у большинства из них клинически не проявляется [4]. В редких случаях вирус может вызывать воспалительные заболевания шейки матки, еще реже – вульвы и влагалища.
По данным некоторых исследователей, вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет
до 60–67%. Частота инфицирования ВПЧ прямо пропорциональна числу половых партнеров: при
наличии одного партнера ВПЧ выявляется у 17–21% женщин, при наличии от 5 до 15 партнеров –
у 69–83% [1, 4]. Клинические и субклинические формы папилломавирусной инфекции обнаруживают у 40–60% мужчин, являющихся половыми партнерами инфицированных женщин. Поражения у них
вызываются теми же типами ВПЧ, что и у женщин, а примерно в 2/3 случаев возникают характерные
высыпания на коже и слизистых оболочках половых органов.
Согласно данным эпидемиологических исследований, частота папилломавирусной инфекции генита-
лий значительно варьирует в различных этнических и географических регионах. Распространенность
ВПЧ обусловлена многочисленными факторами, а также во многом определяется социально-экономическими, поведенческими и медико-гигиеническими условиями.
В зависимости от проявлений папилломавирусной инфекции на гениталиях выделяют клиническую,
субклиническую и латентную формы.
Клиническая форма инфекции, с которой наиболее часто приходится сталкиваться врачам, – это
в основном генитальные бородавки в виде остроконечных (экзофитных), папиллярных или кератотических образований, как правило, возникающих в местах, которые травмируются при половых контактах. Их появление и дальнейшие рецидивы связаны с ослаблением общего и местного иммунитета. От момента заражения до появления остроконечных кондилом может пройти от нескольких недель до нескольких лет. Симптоматика клинической формы аногенитальных кондилом зависит от размера и места их анатомического расположения, они могут быть болезненными и/или зудящими, легко травмирующимися, вызывать диспареунию. Кроме того, аногенитальные бородавки причиняют психологический дискомфорт и влияют на сексуальную жизнь, обусловливая косметические дефекты и вызывая у пациенток чувство тревоги, вины, потерю самооценки, сомнения в репродуктивном потенциале и опасения в связи с возможным онкологическим риском.
Субклиническая форма папилломавирусной инфекции проявляется в виде плоских кондилом. Они чаще локализуются на шейке матки, реже - во влагалище и в большинстве случаев незаметны при осмотре. Большая часть плоских кондилом влагалища остается бессимптомной, но часто они могут быть причиной зуда, выделений из влагалища или мажущих выделений после полового акта. По некоторым данным, у 33–50% женщин с остроконечными кондиломами вульвы выявляют плоские кондиломы
на шейке матки [4].
Латентная форма папилломавирусной инфекции не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет заметных клинических или гистологических признаков инфекции. При данной форме специфическое лечение не требуется.
Достаточно часто клиницистам приходится сталкиваться с так называемым вестибулярным папилломатозом (мелкими папилломавидными образованиями в преддверии влагалища, которые визуализируются как небольшие неровности и выпячивания на слизистой). Вестибулярный папилломатоз следует рассматривать как собирательное понятие, включающее в большинстве случаев плоскоклеточные микропапилломы, не имеющие признаков папилломавирусной инфекции, и реже – мелкие экзофитные кондиломы. Это состояние оценивается как готовность к образованию генитальных бородавок и также не требует лечебных мероприятий.
В связи с ростом распространенности инфицирования ВПЧ в мире, особенно у пациенток молодого возраста, что непосредственно сказывается на репродуктивном потенциале женского населения, возрастает необходимость внедрения и развития эффективных методов диагностики и лечения
заболеваний, ассоциированных с ВПЧ. Поскольку полного излечения от ВПЧ достичь невозможно,
то целью проводимой терапии является удаление патологического очага поражения, а не элиминация
возбудителя. Выбор методов лечения генитальных бородавок должен основываться на:
• особенностях поражений – количество, размеры, расположение и морфология;
• предпочтениях пациентки;
• возможных нежелательных явлениях от предполагаемой терапии;
• клинического опыта врача.
В настоящее время используются различные методы: цитотоксическая терапия (подофиллотоксин),
крио- и лазерная терапия, хирургическое иссечение. Не рекомендуется использовать 5-фторурацил,
так как высока вероятность появления выраженных локальных побочных эффектов, кроме того, он дает тератогенный эффект.
С позиций доказательной медицины эффективность считается доказанной (уровень доказательности А) для электро-, крио-, лазерного и хирургического иссечения очагов поражения папилломавирусной
инфекции; из медикаментозных препаратов – для подофиллина, подофиллотоксина, имиквимода
и местного введения интерферона. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие клинические
рекомендации в отношении выбора метода лечения папилломавирусной инфекции, его адекватности
клинико-патогенетическим особенностям заболевания.
Эффективность цитотоксической терапии подтверждается в течение многих лет.
Подофиллин представляет собой смолу, полученную из растений P. pelatum P. emodi, встречающихся
в Северной Америке и Гималаях. Для лечения бородавок аногенитальной области ранее применяли
10–25% раствор подофиллина в этаноле или настойке бензоина. Механизм действия подофиллина основан на его связывании с аппаратом микротрубочек клетки и ингибировании митозов, а также на подавлении транспорта нуклеиновых кислот, в результате чего происходит ингибирование синтеза ДНК и размножения клетки. Препарат наносят 1–2 раза в неделю в количестве не более 0,5 мл за одну процедуру, максимум в течение 5 нед. Частота рецидивирования бородавок, по данным ряда авторов, составляла в среднем до 67%. В настоящее время использование подофиллина не рекомендуется ввиду его низкой эффективности и высокой токсичности. Примерно у 10–15% женщин развиваются местные побочные реакции в виде мокнущего контактного дерматита, а при длительном или неправильном применении подофиллина иногда могут возникать системные побочные реакции, такие как тошнота, рвота, боли в животе, диарея, симптомы нарушения функции почек, миокарда, печени, центральной нервной системы и костного мозга [3, 6]. Также показано, что подофиллин нестабилен при длительном хранении, часто подвергается кристаллизации и превращению в неактивные пикроизомеры лигнанов. С учетом данных аспектов в настоящее время в клинических рекомендациях предлагается применять только высокоочищенные подофиллотоксины в виде раствора или крема.
Подофиллотоксин представляет собой наиболее активную в терапевтическом отношении фракцию
в составе подофиллина, его механизм ингибирования митозов аналогичен подофиллину. В России
на основе подофиллотоксина зарегистрированы раствор 0,5% (кондилин) и крем 0,15% (вартек производства компании Stiefel, подразделение GlaxoSmithKline). Данные препараты применяют 2 раза в день в течение 3 последовательных дней в неделю на протяжении 4–5 нед. Клинически подофиллотоксин оказывает местное прижигающее и мумифицирующее действие, вызывая некроз кондилом, достигающий максимума через 3–5 дней после первого применения. При этом 50–65% больных могут отмечать преходящее умеренное жжение, болезненность, эритему и/или образование эрозий в течение нескольких дней во время некротизации кондилом. Данные побочные эффекты, как правило, проявляются в легкой или умеренной степени и чаще отмечаются при применении раствора. Такие осложнения, как вторичная инфекция или образование рубцов, по данным литературы, наблюдаются очень редко. Системные побочные эффекты не описаны. Показано, что при применении 0,1 мл (кондиломы площадью более 4 см2) уровень подофиллотоксина в сыворотке достигает 5 нг/мл через 1–2 ч и снижается до 3 нг/мл через 4 ч после аппликации, при данной концентрации отсутствует риск системного воздействия. Период полувыведения подофиллотоксина колеблется от 1 до 4,5 ч. Не описано случаев кумуляции активного вещества.
Показатель эффективности для подофиллотоксина достигает 87% у мужчин и 77% у женщин, частота
рецидивирования после применения подофиллотоксина составляет от 7 до 38% [2, 4]. При сохранении
кондилом после 4 курсов терапии требуются альтернативные методы лечения.
В рандомизированном контролируемом исследовании проводилась оценка эффективности и рентабельности применения подофиллотоксина 0,5% раствора и 0,15% крема в сравнении с 25% раствором подофиллина при лечении остроконечных кондилом в течение 4 нед [5]. В исследовании участвовали 358 мужчин и женщин с генитальными кондиломами, клинически проявившимися не более 3 мес назад. Клиническая эффективность и частота достижения стойкой ремиссии оказались значительно выше при использовании препаратов подофиллотоксина, чем подофиллина. Также отмечено, что с экономической точки зрения наиболее эффективно лечение раствором подофиллотоксина, затем кремом, а применение подофиллина наименее рентабельно. Препарат в виде крема является наиболее эффективным и удобным в применении при лечении бородавок перианальной области, влагалища, вульвы и уретры. Доказано, что эффективность применения крема у женщин и мужчин после обрезания, которые прошли полный курс лечения, в 2 раза выше, чем при применении раствора. При использовании 0,15% подофиллотоксина в виде крема полное исчезновение кондилом вульвы и анальной области в среднем отмечается в 60–80% случаев после
1–4 курсов лечения.
Противопоказаниями для применения подофиллотоксина являются гиперчувствительность к компонентам препарата, возраст до 12 лет, беременность, период лактации. Несмотря на то что в испытаниях, проведенных на животных, доказано, что подофиллотоксин не обладает тератогенными свойствами, нельзя исключить его кумуляцию в эмбрионах человека, вследствие этого его применение при беременности не рекомендуется.
Таким образом, подофиллотоксин является препаратом выбора в лечении остроконечных кондилом различной локализации, принятым в международной практике, с доказанной степенью эффективности. Его несомненным достоинством прежде всего является возможность безопасного самостоятельного использования пациентами в амбулаторных условиях. Следует подчеркнуть, что лечение не требует применения анестезии и специальной аппаратуры. Форма выпуска 0,15% крема подофиллотоксина (вартек), содержащегося в пятиграммовой тубе, является достаточной для проведения рекомендованного курса лечения, рассчитанного на 4 нед. Препарат оказывает мумифицирующее действие, и лечение не сопровождается такими осложнениями, как вторичное инфицирование, рубцовая деформация, а также болевыми ощущениями. Фармакологическая форма в виде крема наиболее эффективна и удобна в применении при терапии бородавок перианальной области, влагалища, вульвы и уретры, что обеспечивает высокую комплаентность в лечении.
