Current capabilities of ultrasound diagnosis of pelvic floor dysfunction

Sencha A.N., Apolikhina I.A., Teterina T.A., Fedotkina E.P.

1) Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2) I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University), Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology, and Reproductology, Moscow, Russia
Pelvic floor dysfunction is a complex of abnormal functioning of the pelvic floor muscles and ligamentous apparatus, which leads to disruption of work and descent/prolapse of the pelvic organs. Damages to the support structures of the pelvic floor can contribute to pelvic floor dysfunction. The prevalence of genital prolapse increases with age. According to demographic indicators, there is an increase in women’s life expectancy, including the duration of the menopause period in the female population, which is associated with a decrease in estrogen levels and a worse connective tissue quality, which contributes to the formation of pelvic floor dysfunction. Consequently, genital prolapse is becoming more common. The suggestions have been made that the incidence of genital prolapse will double in the next 30 years. Currently, the problem of genital prolapse is called a hidden epidemic.
Among the available diagnostic methods, such as X-rays, computed tomography, magnetic resonance imaging (MRI), and echography, the latter absolutely has an advantage for imaging the pelvic floor. This technique is safe, simple, cheap, readily available, and provides high spatial and temporal resolution.
The paper presents the possibilities of modern ultrasound multiparametric visualization of pelvic floor structures. In connection with the improvement of three-dimensional ultrasound technologies, volumetric ultrasound has become a new tool to diagnose the status of the pelvic floor. 3D imaging allows determining the axial plane with good spatial and temporal resolution. Multislice computed tomography, like MRI, promotes layer-by-layer assessment of all structures and differentiation of microtraumas of the pelvic floor muscles.
Conclusion: Ultrasound imaging has become an important tool not only for the timely diagnosis of pelvic floor dysfunction, but also for the prevention of genital prolapse.

Keywords

pelvic floor
pelvic organ prolapse
urinary incontinence
MRI of the pelvic organs
pelvic floor ultrasound
3D ultrasound
multislice

Тазовое дно представляет собой совокупность мягких тканей (мышц, фасций и связок), которые занимают нижнюю апертуру таза, составляя опорную конструкцию, и обеспечивают нормальное положение органов малого таза: прямой кишки, мочевого пузыря, мочевыводящего канала, а также влагалища и матки у женщин [1].

Повреждения опорных структур тазового дна могут способствовать возникновению дисфункции тазового дна.

Дисфункция тазового дна - это комплекс нарушений функции мышц тазового дна и связочного аппарата, который приводит к нарушению работы и опущению/выпадению (пролапсу) органов малого таза.

Клиническими проявлениями дисфункции тазового дна могут быть: стрессовое недержание мочи, синдром хронической тазовой боли, сексуальная дисфункция, формирование кубитальных язв, инфекционные осложнения и др. Наличие дисфункции тазового дна существенно снижает качество жизни женщины, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, социальной изоляции и т.д.

По данным клиники Mayo, 33% всех женщин страдают опущением органов малого таза и недер-жанием мочи в разные периоды своей жизни. Распространенность пролапса гениталий увеличива-ется с возрастом. Согласно демографическим пока-зателям, отмечено увеличение продолжительности жизни женщины, в том числе длительности периода менопаузы у женского населения, ассоциированного со снижением уровня эстрогенов и ухудшением качества соединительной ткани, что способствует форми-рованию дисфункции тазового дна. Следовательно, выпадение гениталий становится все более распро-страненным явлением. Высказываются предположения, что в ближайшие 30 лет частота пролапса гениталий удвоится [2-4]. В настоящее время проблема пролапса гениталий названа «скрытой эпидемией».

Общепринятой в мире является современная кли-ническая классификация пролапса тазовых органов POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Принцип стадирования пролапса тазовых органов, согласно системе POP-Q, заключается в определении выраженности опущения с помощью измерения стан-дартных точек, обозначающих положение и размеры структур тазового дна. Точки, расположенные выше границы половой щели, обозначаются знаком «-» (минус), а точки, расположенные ниже, - знаком «+» (плюс). Все измерения осуществляются в сантиметрах.

Исследование выполняется на высоте пробы Вальсальвы. В случае ношения пессария исследование производится не ранее чем через сутки после его удаления. Исследование должно проводиться сначала с наполненным мочевым пузырем (для исключения оккультного недержания мочи), затем - после опорожнения (для исключения ложноотрицательных показателей).

140-1.jpg (235 KB)

Количественная оценка степени пролапса гениталий основана на измерении 9 параметров (рис. 1):

  • Aa - точка на передней стенке влагалища на 3 см проксимальнее гименального кольца;
  • Ba - наиболее низко расположенная точка на участке передней стенки влагалища между точками Аа и С;
  • C - передняя губа шейки матки (или купол влага-лища);
  • Ap - точка на задней стенке влагалища на 3 см проксимальнее гименального кольца;
  • Bp - наиболее низко расположенная точка на задней стенке влагалища между точками Ap и D;
  • D - задний свод (после гистерэктомии - отсутствует);
  • Gh - расстояние от наружного отверстия уретры до заднего края гимена;
  • Pb - расстояние между задним краем гимена и анальным отверстием (промежность);
  • TVL — расстояние между краем гимена и куполом влагалища (длина влагалища).

Упрощенная схема классификации выпадения половых органов у женщин по POP-Q приведена в таблице.

К развитию дисфункции тазового дна может приво-дить сочетанное воздействие различных факторов. По мнению большинства исследователей, повреждение тазового дна в ходе осложненных влагалищных родов, в том числе травма мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), является ведущим фактором в формировании дисфункции тазового дна. Согласно статистическим данным, повреждение m. levator ani происходит в 15—30% случаев (20% после первых родов). Травма m. levator ani является основным фак-тором, способствующим патофизиологии пролапса гениталий. Наиболее высокий риск развития дис-функции тазового дна обнаружен у пациенток с дву-сторонним отрывом m. levator ani; при одностороннем отрыве вероятность патологических изменений ниже.

Кроме того, выявлены прямая зависимость между степенью повреждения мышц и степенью опущения, а также более высокий риск рецидива пролапса [5, 6].

При повреждении мышц в ходе естественных родов возможна денервация тазового дна, которая может приводить к нарушению сократительной способности поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, а также к заторможенности нервной релаксации гладкой мускулатуры уретры, мочевого пузыря и т.д. с последующим формированием гиперактивного моче-вого пузыря, ургентной инконтиненции.

Кроме того, отягощенный наследственный анамнез пролапса гениталий с наличием синдрома дисплазии соединительной ткани являются факторами риска развития дисфункции тазового дна.

Основным методом лечения пролапса гениталий в настоящее время является хирургическая коррекция. Однако возможность рецидива состояния после проведенного лечения не исключена. Самая высокая частота рецидивов отмечена после оперативного лечения пролапса гениталий в переднем компартменте таза.

Выделяют следующие причины неэффективности оперативного лечения при пролапсе гениталий:

  • нет четкого стандарта обследования и унифици-рованных технологий для диагностики данного состояния;
  • в ряде случаев отсутствует возможность приме-нения персонализированного подхода с учетом индивидуальных особенностей пациентки;
  • отсутствуют комплексный подход к проблеме и преемственность послеоперационных реабили-тационных мер;
  • редко практикуется предоперационная диагно-стика «скрытого» недержания мочи при выра-женном опущении органов малого таза; таким образом, зачастую после оперативного лечения у женщины проявляется недержание мочи;
  • нет золотого стандарта оперативного лечения пролапса.

В последние годы изменился хирургический подход к коррекции пролапсов: ранее в качестве «стандарта» широко применялись сетчатые импланты, которые поддерживали как каркас переднюю или заднюю стенку влагалища. Накопленный опыт и анализ данных периода наблюдения пациентов после операций с применением сетчатых имплантов показали большое количество осложнений (эрозии, язвы, смещение сеток, и др.), в связи с чем современная урогинекология ставит под сомнение применение сетчатых имплантов при опущении, заменяя их пластикой собственными тканями пациента, а FDA (Food and Drug Administration) предупреждает о приостановлении и снятии с производства некоторых видов таких имплантов.

Поэтому выбор вида операции должен проводиться после комплексного подхода в оценке состояния тазового дна, которое включает такие методы, как:

  • анкетирование пациентки и подробный сбор анамнеза;
  • визуальная оценка состояния тазового дна при осмотре на гинекологическом кресле;
  • применение пробы Вальсальвы (пробы с натужи- ванием);
  • пальцевое исследование — эффективный и про-стой метод выявления надрыва и отрыва m. levator ani.

Трансперинеальное и трансвагинальное ультраз-вуковое исследование (УЗИ) в режиме визуализации 2D позволяет определить и дифференцировать не только макротравмы (отрыв) m. levator ani, но и микротравмы (перерастяжение). Режимы визуализации 3D/4D применяются для объемной реконструкции всех структур тазового дна.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) при-меняется с 1990-х гг. Метод способствует иден-тифицированию всех мышц тазового дна; однако МРТ имеет ограниченное клиническое применение при оценке дисфункции тазового дна из-за высокой стоимости и сложности доступа.

В связи с усовершенствованием трехмерных уль-тразвуковых технологий, объемная эхография стала новым инструментом в диагностике состояния тазового дна. Визуализация в режиме 3D позволяет определить осевую плоскость с хорошим пространственным и временным разрешением. Мультислайс технология (режим томографических срезов), подобно МРТ способствует послойной оценке всех структур и дифференцировке микротравм мышц тазового дна.

Объемная эхография демонстрирует ряд преиму-ществ при исследовании тазового дна:

  • доступность в клинической практике;
  • простой доступ для исследования зоны интереса;
  • возможность применения метода во время беременности и в родах, что особенно актуально в настоящее время в связи с развитием предиктив-ного акушерства и дает возможность врачу оценить сокращение мышц тазового дна во время схватки и вовремя предотвратить разрыв про-межности.

В ультразвуковой диагностике дисфункции тазового дна важное значение имеет стандартизация технологии, операционных систем оборудования и автоматизация измерений при проведении исследо-вания.

Производители ультразвуковых сканеров предла-гают современные технологии для оценки состояния тазового дна. В НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова применяется современная ультразвуковая система Resona 7 (Mindray), позволяющая выполнять весь спектр технологий мультипараметрической эхографии, включая разметку и измерения в полуавтоматическом режиме с помощью опции Smart Pelvic Floor.

Технология Smart Pelvic Floor

Функция Smart Pelvic реализуется при гине-кологических исследованиях с помощью транс-вагинального (внутриполостного 3D/4D) DE10- 3WU с частотой 3—9 МГц и трансперинеального (конвексного) датчика объемного сканирования D8-4U с использованием диапазона частот 2,3— 6,8 МГц или 2-й гармоники на частоте 5 МГц (Н5) (рис. 2).

142-1.jpg (325 KB)

Сканирование тазового дна проводится в положении пациентки лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах. Исследование может быть выполнено в любой день менструального цикла.

Алгоритм исследования тазового дна.

1. Определяется максимальный обзор в 2D-режиме при умеренно наполненном мочевом пузыре (угол обзора 90°, при низкой частоте и высоком разре-шении).

2. Выстраивается плоскость минимальных размеров отверстия промежности — линия, соединяющая точки нижнего края лобкового симфиза и аноректального угла.

3. Объемная реконструкция с применением тех-нологии Smart Pelvic Floor.

При трансвагинальном доступе датчик устанав-ливается в нижней трети влагалища. Референсная линия проходит через центральную часть лобковой кости под углом 135° к центральной оси лобкового сочленения через его задний нижний край.

На первом этапе получается 2D изображение, и с помощью опции Smart Pelvic в полуавтоматическом режиме выстраивается система координат по точкам: S — нижняя часть лобкового симфиза, Р — верхняя часть лобкового симфиза, SP — лобковый симфиз, U — шейка мочевого пузыря, Е — проксимальная часть уретры, R — задняя стенка мочевого пузыря, наиболее близко расположенная к уретре, V — нижняя часть задней стенки мочевого пузыря (рис. 3А), позволяющая получить расчеты следующих показателей:

  • BSD — расстояние между шейкой мочевого пузыря и симфизом;
  • PVA — лонно-пузырный угол;
  • PUA — лонно-уретральный угол;
  • RVA — позадипузырный угол;
  • BND — опущение задней стенки мочевого пузыря;
  • UTA — угол наклона уретры;
  • URA - угол поворота уретры.

Первые измерения проводятся в состоянии покоя, затем следуют измерения с пробой Вальсальвы (при натуживании). Некоторые авторы рекомендуют производить измерения во время проведения пробы Вальсальвы троекратно и указывать среднее значение показателей (рис. 3В). У 21- 40% женщин молодого возраста проведение пробы Вальсальвы может сопровождаться ко-активацией мышц-леваторов - показатель гипертонуса мышц тазового дна, являющийся признаком риска их разрыва и повреждения в родах, т.к. при ко-активации проис-ходит уменьшение площади отверстия промежности и удлинение второго периода родов.

При проведении функциональных проб для диаг-ностики стрессового недержания мочи может визу-ализироваться гипермобильность уретры. При этом показатели PVA, RVA и PUA будут отклонены более чем на 20°.

Определение анатомической длины уретры про-водится в покое и с пробой Вальсальвы. В норме этот показатель может варьировать в пределах от 30 до 42 мм. Кроме того, при гипермобильности уретры может определяться расширение проксимального и среднего отдела уретры в покое и при натуживании.

При трансперинеальном доступе датчик уста-навливается на область промежности вертикально на уровне преддверия влагалища. Референсная линия проходит через центральную часть лобковой кости под углом 90° к центральной оси лобкового сочленения через его задний нижний край (рис. 4).

143-1.jpg (205 KB)

Трансперинеальное исследование проводится при невозможности использования трансвагинального датчика: наличии девственной плевы, синехий влагалища и вульвы, рубцовой деформации промежности. Выполняется серия параллельных поперечных сканов от уровня анального отверстия по направлению к шейке матки. Сагиттальный срез поможет визуализировать гипермобильность уретры, цистоцеле и ректоцеле, обструкцию при дефекации. Повернув датчик в поперечную плоскость, можно оценить ротацию мочеиспускательного канала и травмы сфинктера, мышцы тазового дна.

Исследование проводят дважды: в покое и с пробой Вальсальвы (рис. 5); на первом этапе — в 2О-режиме, затем — реконструкция тазового дна в ЗО-режиме.

УЗИ тазового дна в режиме 3D с функцией Smart Pelvic

ЗО-визуализация позволяет получить мультипла- новый обзор — сагиттальный срез, перпендикулярный и коронарный (рис. 6).

144-1.jpg (288 KB)

На первом этапе выполняется получение ЗП-изображения, далее производятся измерения с помощью опции Smart Pelvic в полуавтоматическом режиме (рис. 7, 8).

После получения реконструкции и выбора текущего изображения проводят измерения: U — центральная точка уретры; Bottom — нижняя граница измерения — передняя граница пубо-ректальной мышцы.

145-1n.jpg (443 KB)

После этого будут автоматически вычислены такие размеры, как levator hiatus (LH) — перед-незадний/боковой диаметр, окружность/площадь levator hiatus, LUG — расстояние между уретрой и т. bulbocavernosus (рис. 9). В норме расстояние между леватором и уретрой — менее 25 мм. Доступно автоматическое определение levator hiatal area при трехмерном сканировании (в норме — менее 25 см2) с возможностью ручной корректировки.

Таким образом, объемная эхография тазового дна является объективным и надежным инструментом оценки функции тазового дна, позволяющим:

  • оценить ко-активацию т. levator ani и риск их повреждения;
  • оценить мобильность уретры при проведении функциональных проб, состояние сфинктера уретры;
  • выдерживать время пробы Вальсальвы не менее 10 секунд, что комфортнее для пациентки в срав-нении с МРТ; при этом проба Вальсальвы стан-дартизируется по времени, а не по давлению натуживания;
  • диагностировать образования уретры;
  • проводить дифференциальную диагностику сте-пени и типов пролапса, имеющих важное значение в планировании вида оперативного лечения;
  • идентифицировать слинги и сетчатые импланты [7-9];
  • диагностировать отрыв/разрыв т. levator ani (рис. 10) [10, 11].

Технология Smart Pelvic Floor - автоматизированная функция для исследования переднего ком- партмента таза и т. levator ani. Преимуществами УЗИ тазового дна с применением опции Smart Pelvic Floor являются:

  • неинвазивность методики;
  • не требует специальной подготовки пациента,
  • позволяет нивелировать риск оператор-зависи- мых ошибок и объективизировать полученные данные,
  • стандартизация координат измерений, в том числе в режиме iPage (томографическом), для пошагового исследования всех отделов компартмента (рис. 11).
  • быстрота получения результата — полуавто-матическое построение линий измерений в 3 раза быстрее позволяет проводить исследование в двухмерном режиме, а сканирование в 3 D-режиме быстрее и эффективнее в 5 раз за счет автоматической трассировки.

146-1.jpg (201 KB)

Заключение

Дисфункция тазового дна у женщин охватывает ряд распространенных состояний и включает выпадение тазовых органов, недержание мочи и кала, затрудненную дефекацию и сексуальную дисфункцию. В большинстве случаев этиология и патофизиология этих состояний до конца не изучены. Увеличение продолжительности жизни, важность профилактики в более молодом возрасте и роль дисфункции тазового дна не только в постменопаузе, но и в репродуктивном возрасте подчеркивают важность оценки состояния тазового дна.

Из доступных методов диагностики, таких как рентген, компьютерная томография, МРТ и эхография, последний, безусловно, имеет преимущество для визуализации тазового дна. Этот метод безопасен, прост, дешев, легкодоступен и обеспечивает высокое пространственное и временное разрешение.

Метод ультразвуковой визуализации стал важным инструментом для своевременной диагностики дисфункции тазового дна

Внедрение современных ультразвуковых техно-логий, таких как Smart Pelvic Floor для объемной реконструкции тазового дна у женщин и автома-тического анализа результата, позволяет нивелировать риск оператор-зависимых ошибок, объективизировать полученные данные. Это значит, что создаются возможности для стандартизации подобных исследований.

Широкое применение ультразвуковой визуализации может изменить подходы к методам лечения заболеваний тазового дна, таких, как недержание мочи, газов и кала, выпадение тазовых органов и связанных с этим состояний.

References

1. Lammers K., Futterer J.J., Prokop M., Vierhout M.E., Kluivers K.B. Diagnosing pubovisceral avulsions: a systematic review of the clinical relevance of a prevalent anatomical defect. Int. Urogynecol. J. 2012;23(12): 1653-64. https://dx.doi.org/10.1007/s00192-012-1805-0.

2. Dietz H.P. Pelvic floor ultrasound in prolapse: what’s in it for the surgeon? Int. Urogynecol. J. 2011; 22(10): 1221-32. https://dx.doi.org/10.1007/ s00192-011-1459-3.

3. Notte K.J., Weemhoff M., Kluivers K.B., Schweitzer K.J., Mulder F., Stoker J. et al. Protocol for translabial 3D-ultrasonography or diagnosing levator defects (TRUDIL): a multicenter cohort study for estimating the diagnostic accuracy of translabial 3D-ultrasonography of the pelvic floor as compared to MR imaging. BMC Women’s Health. 2011; 11: 23. https://dx.doi.org/10.1186/ 1472-6874-11-23.

4. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Краснопольская И.В. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 136с. [Chechneva M.A., Buyanova S.N., Popov A.A., Krasnopolskaya I.V. Ultrasound diagnosis of genital prolapse and urinary incontinence in women. M.: MEDpress-inform, 2016. 136 p. (in Russian)].

5. Dietz H.P. Pelvic floor ultrasound. Atlas and textbook. Springwood; 2016. 125p.

6. Dietz H.P. Pelvic floor ultrasound: a review. Clin. Obstet. Gynecol. 2017; 60(1): 58-81. https://dx.doi.org/10.1097/GRF.0000000000000264.

7. Vellucci F., Regini C., Barbanti C., Luisi S. Pelvic floor evaluation with transperineal ultrasound: a new approach. Minerva Ginecol. 2018; 70(1): 58-68. https://dx.doi.org/10.23736/S0026-4784.17.04121-1.

8. Pham T.X., Quiroz L.H. Ultrasonographic imaging of the pelvic Ffoor. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2021; 48(3): 617-37. https://dx.doi.org/10.1016/ j.ogc.2021.05.014.

9. Краснопольская И.В. Дисфункция тазового дна у женщин: клиника, диаг-ностика, принципы лечения. Акушерство и гинекология. 2018; 2: 82-6. [Krasnopolskaya I.V. Pelvic floor dysfunction in women: clinical presentation, diagnosis, and principles of treatment. Obstetrics and Gynecology. 2018; 2: 82-6. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.2.82-86.

10. Крутова В.А., Надточий А.В., Наумова Н.В., Болдовская Е.А. Мультипараметрическая ультразвуковая оценка тазового дна у пациенток с генитальным пролапсом после применения биологической обратной связи и электроимпульсной стимуляции. Акушерство и гинекология. 2020; 10: 156-61. [Krutova V.A., Nadtochiy A.V., Naumova N.V., Boldovskaya E.A. Multiparametric ultrasound assessment of the pelvic floor in patients with genital prolapse after biological feedback and electric pulse stimulation. Obstetrics and Gynecology. 2020; 10: 156-61. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.10.156-161.

11. Аполихина И.А., Чочуева А.С., Гус А.И., Игнатьева А.А., Бычкова А.Е. Современные подходы к диагностике повреждений структур тазового дна в родах. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 20-5. [Apolikhina I.A., Chochueva A.S., Gus A.I., Ignatyeva A.A., Bychkona A.E. Current approaches to diagnosing damages to the pelvic floor structures during childbirth. Obstetrics and Gynecology. 2018; 7: 20-5. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/ aig.2018.7.20-25.

Received 21.12.2021

Accepted 24.02.2022

About the Authors

Alexander N. Sencha, Dr. Med. Sci., Head of the Visual Diagnostic Department, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, +7(968)844-90-15, senchavyatka@mail.ru, 4 Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Inna A. Apolikhina, Dr. Med. Sci., Professor, Head of Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, 4 Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation; I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation, +7(495)735-10-55, apolikhina@inbox.ru
Tatiana A. Teterina, PhD, obstetrician-gynecologist at the Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, +7(963)961-67-44, palpebra@inbox.ru,
4 Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Elena P. Fedotkina, PhD, Sonologist at the Visual Diagnostic Department, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, +7(495)735-10-55, epf@yandex.ru, 4 Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.

Authors’ contributions: Teterina T.A., Sencha A.N. - selection of literature for data analysis; Teterina T.A., Fedotkina E.P. - writing the text; Apolikhina I.A., Sencha A.N., Fedotkina E.P. - editing.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no conflicts of interest.
Funding: The investigation has not been sponsored.
For citation: Sencha A.N., Apolikhina I.A., Teterina T.A., Fedotkina E.P. Current capabilities of ultrasound diagnosis of pelvic floor dysfunction.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2022; 3: 138-147 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.3.138-147

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.