Широкая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки и возможность развития в них злокачественных процессов, диктуют необходимость разработки и внедрения современных методов диагностики указанной патологии.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рак шейки матки занимает второе место по частоте злокачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста. В мире более 290 миллионов женщин инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ). Данные литературы свидетельствуют о том, что ежегодно диагностируется около 528 000 новых случаев заболевания раком шейки матки и 266 000 случаев смерти от рака шейки матки [1].
Для диагностики предраковых и раковых заболеваний шейки матки, наряду с цитологическим методом исследования, с недавнего времени лидирующую позицию занимает тестирование на ВПЧ. Доказана этиологическая роль ВПЧ в развитии предрака и рака шейки матки. Ввиду высокой чувствительности ВПЧ-тестирования во многих странах первичный скрининг на ВПЧ включен в национальные скрининговые программы. Применение цитологического исследования, наряду с ВПЧ-тестированием позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки на ранних этапах их развития.
В настоящее время в клинической практике широко используется терминологическая система Бетесда, разработанная рабочей группой Национального института рака США в 1999 году и пересмотренная в 2014 году. Данная классификация предполагает разделение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки на две группы: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions) и высокой степени (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesions) [2, 3].
В 2014 год ВОЗ пересмотрела гистологическую классификацию интраэпителиальных поражений шейки матки. Гистологически также принято выделять две степени поражения: LSIL, к которым относятся цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I и HSIL, включающие CIN II, CIN III, карциному in situ (CIS) [4]. Следует отметить, что LSIL прогрессируют медленно, у пациенток возможен спонтанный регресс (до 80–90%), что в определенной степени зависит от состояния иммунной системы женщины. HSIL при отсутствии соответствующего лечения в 30–50% случаев имеют тенденцию к озлокачествлению [5–7].
Наряду с цитологическим методом исследования и ВПЧ-тестированием, немаловажная роль в диагностике поражений шейки матки отводится расширенной кольпоскопии (РК), с применением 3 или 5% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя. РК позволяет оценить состояние эпителия шейки матки, сосудов, определить характер и локализацию патологического участка на экзоцервиксе и провести оценку эффективности консервативного, деструктивного или эксцизионного лечения.
Предложенная в 2011 году номенклатурным комитетом IFCPC (International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology) классификация кольпоскопических терминов, наиболее полно отражает изменения эпителия шейки матки и широко используется клиницистами. К аномальной кольпоскопической картине, применительно к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям, относятся: слабовыраженные поражения (степень I), которые проявляются в виде тонкого ацетобелого эпителия с неровными нечеткими краями, нежная мозаика, нежная пунктация что соответствует LSIL; выраженные поражения (степень II), проявляющиеся в виде плотного ацетобелого эпителия с четкими контурами, быстрое побеление эпителия, выявление ацетобелого плотного ободка вокруг открытых желез (крипт), грубая мозаика, грубая пунктация, признак «гребня» (неровность рельефа), контуры более плотного ацетобелого участка внутри поражения.
Следует отметить, что проведение прицельной биопсии или петлевой электроэксцизии при обнаружении подозрительных участков эпителия шейки матки, проводится под контролем кольпоскопа после проведения РК. Точность гистологической интерпретации зависит от квалификации врача, проводившего кольпоскопию и его способности правильно расценить кольпоскопическую картину и выбрать участок для прицельной биопсии [8]. По данным различных авторов, РК относится к исследованиям с относительно невысокой чувствительностью – 55-65% и специфичностью 70-85% [9, 10]. Преимуществами кольпоскопического метода исследования являются относительная простота, безболезненность и возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях. Вместе с тем РК имеет ряд недостатков, наиболее важным из которых является субъективность метода.
Диагностическая точность кольпоскопии продолжает изучаться на новом уровне знаний. В последние годы в клиническую практику внедряются новые кольпоскопические системы с возможностью цифровой диагностики для выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.
Интерес представляет динамическая спектральная система визуализации (DySIS), разработанная C. Balas. DySIS продемонстрировала более высокую чувствительность в диагностике HSIL, чем РК. DySIS состоит из оптической головки, источника света, увеличивающих оптических линз и цифровой камеры. Система также имеет встроенный компьютер и сенсорный монитор с изображением на дисплее. Собственная система записи данных позволяет сохранять информацию обо всех пациентах: данные о состоянии эпителия, цветовая карта, наложенная на живое изображение шейки матки, кольпоскопическое заключение. Следует отметить, что гинекологические зеркала, используемые при DySIS, отличаются дополнительным валом для соединения с оптической головкой кольпоскопа. Благодаря встроенному анализатору и цветовой карте система DySIS автоматически оценивает изменения эпителия (степень, продолжительность), связанные с ацетобелым эффектом после проведения пробы с 3% раствором уксусной кислоты. Результаты выводятся на экран в виде карты и цветовой шкалы, с помощью которых врач может не только определить уровень поражения эпителия шейки матки, но и выбрать наиболее измененный участок для проведения прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием материала. Хотя оптическая установка DySIS проста в использовании, исследование с помощью спектральной кольпоскопии требует больше времени, чем РК. Установка и регулировка положения кольпоскопа может быть затруднительной при нетипичном положении шейки матки, ожирении пациенток. Необходимо также учитывать тот факт, что прибор фиксируется гинекологическим зеркалом, при этом пациентка должна быть неподвижна определенное время, необходимое для оценки состояния эпителия шейки матки (ацетобелого эффекта) [11].
Общеизвестно, что злокачественная трансформация эпителия шейки матки вызывается преимущественно высокоонкогенными типами ВПЧ. Исследование A. Zaal и соавт. (2012) показало, что чувствительность DySIS в выявлении HSIL выше среди женщин с ВПЧ 16 типа, по сравнению с пациентами, у которых ВПЧ 16 типа не обнаружен (97 и 74% соответственно, р=0,009) [12].
По данным P.J. Coronado и соавт. (2016) среди 443 женщин, включенных в исследование, у 293 не было обнаружено признаков CIN, у 109 обнаружили CIN I, а у 41 – CIN II, III. Чувствительность кольпоскопического исследования в определении CIN II, III составила 73,2%, при специфичности 72,3%. Использование DySIS показало статистически значимое повышение чувствительности метода в выявлении CIN – 87,8%, при специфичности – 85,6%. Среди женщин с высоким риском развития рака шейки матки, инфицированных ВПЧ 16/18 типов (n=65), исследование с помощью DySIS привело к повышению чувствительности в диагностике CIN II, III (100%), по сравнению с РК (88,9%) при специфичности 87,5 и 91,1%, соответственно. Таким образом, DySIS позволяет получить более высокие результаты в диагностике цервикальных поражений, чем РК [13].
J.A. Louwers и соавт. (2010) проанализировали результаты РК и DySIS 275 женщин и выявили, что чувствительность DySIS в диагностике HSIL значительно выше и составила 79%, тогда как при традиционной кольпоскопии – 55%. Исследователями показано, что сочетание этих методов повышает чувствительность выявления HSIL до 88% случаев [14]. Аналогичные данные получены в других исследованиях [9, 15]. Согласно результатам исследования W.P. Soutter и соавт. (2009) DySIS определила на 62,9% больше случаев HSIL, по сравнению с РК (р=0,0001). Авторы полагают, что система DySIS выявляет наиболее измененные участки эпителия шейки матки, которые выводятся на экран в виде цветовой карты, где белый, красный и желтый цвета свидетельствуют о поражениях шейки матки и требуют взятия прицельной биопсии с данных участков. Исследователями показано, что в популяции женщин, которым было рекомендовано проведение РК после получения аномального цитологического заключения, использование DySIS имело более высокую чувствительность обнаружения HSIL, по сравнению с РК.
В литературе описаны клинические случаи, подтверждающие высокие диагностические возможности DySIS в диагностике поражений шейки матки. Так J. Livingston и соавт. (2016) описали клинический случай пациентки 45 лет. Цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование выявили атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) при положительном тесте на ВПЧ. Кольпоскопия не выявила никаких поражений эпителия шейки матки, следовательно, биопсия не была рекомендована. Однако, кольпоскопия с помощью DySIS обнаружила изменения эпителия с ацетобелым эффектом. Была выполнена прицельная биопсия участка измененной ткани под контролем DySIS-кольпоскопа. Гистологическое исследование биоптата верифицировало инвазивный рак шейки матки [16].
Интерес представляют данные, полученные другими авторами, которые сравнили кольпоскопические заключения пациенток, выполненные врачами, имеющими разный опыт работы в проведении РК, с результатами, полученными при применении DySIS. Авторы пришли к выводу, что точность диагностики была значительно выше при применении DySIS, чем РК специалистами, имеющими небольшой опыт (р<0,001), но не имела различий в группе врачей, имеющих больший опыт работы с кольпоскопом в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Следует отметить, что аккредитованные специалисты с опытом работы 4 и более лет при проведении РК выявили на 40% больше случаев поражений шейки матки, чем врачи с опытом работы 1 год. Вместе с тем, после применения DySIS этот показатель снизился до 13,7% [17].
Анкетирование 230 женщин показало, что при проведении динамической спектральной визуализации в качестве приоритета большинство женщин выбрали высокую диагностическую точность исследования. Комфортность и скорость проведения исследования имели второстепенное значение. Это имеет большое значение для практикующего врача, так как исследование при помощи DySIS может потребовать больше времени для количественного измерения ацетобелого эффекта эпителия шейки матки автоматическим анализатором [18].
Согласно данным литературы, чувствительность DySIS в диагностике CIN II+ статистически значимо выше, чем при использовании традиционной кольпоскопии, хотя специфичность DySIS ниже. Сочетание же двух методов (РК и DySIS) приводит к повышению чувствительности, хотя специфичность остается относительно низкой. Результаты проведенного экономического анализа подтверждают данные о том, что сочетание двух методов проведения кольпоскопического исследования повышает эффективность и снижает стоимость выполнения исследования по сравнению с проведением динамической спектральной и традиционной кольпоскопии по отдельности [19].
S. Leeson (2014) в своем опубликованном труде провел сравнительный анализ новых технологий в кольпоскопии, доступных на данный момент для выявления предраковых цервикальных поражений. Технологии, которые способны повысить диагностическую точность в выявлении цервикальных поражений, могут внести вклад в выбор и улучшение клинических исходов последующего лечения для пациентов. DySIS-кольпоскопия обладает статистически значимо более высокой чувствительностью в определении CIN II+, чем традиционная кольпоскопия [20].
Заключение
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о возможности использования DySIS, наряду с традиционными методами обследования, как самостоятельного метода, так и в сочетании с РК в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Внедрение DySIS в клиническую практику позволит повысить диагностическую точность в выявлении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, избежать необоснованных вмешательств на шейку матки и улучшить клинические исходы заболевания [21].
