Current approaches to preventing ovarian hyperstimulation syndrome

Nazarenko T.A., Krasnopolskaya K.V.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a complication of ovarian stimulation in the programs aimed to achieve pregnancy. Stimulation may be performed in many forms of infertility: in anovulation for natural conception, during intrauterine insemination, and in IVF programs. The treatment of severe ovarian hyperstimulation requiring patient admission and at times urgent therapy is presented in a number of publications. The authors of this paper attempted to summarize the data available in the literature and the results of their investigations pertaining to the development of severe OHSS, by modifying the tactics for management of an induced cycle.

Keywords

ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)
prevention of OHSS
in vitro fertilization

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – гетерогенный симптомокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ФСГ/ лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)). СГЯ является осложнением стимуляции яичников в программах, направленных на достижение беременности: при ановуляции для обеспечения естественного зачатия, при проведении внутриматочной инсеминации и в программах ЭКО. Лечение тяжелых форм СГЯ, требующих госпитализации больных и проведения подчас ургентной терапии, представлено в ряде изданий, в том числе в руководстве, подготовленном РАРЧ [1].

Выделяют два варианта синдрома, которые, по всей видимости, имеют различные механизмы формирования [2]. Клинические проявления раннего СГЯ (р-СГЯ) ассоциируются с последовательным введением индукторов фолликулогенеза и назначением овуляторной дозы ХГЧ. Согласно Mathur и соавт. [3], симптомы р-СГЯ развиваются в течение первых9 дней после пункции фолликулов. В случаях наступления беременности спровоцированные р-СГЯ расстройства имеют тенденцию к усугублению. Однако если беременность не наступает, симптомы р-СГЯ при любой степени его выраженности у большинства женщин исчезают резко и спонтанно, к моменту начала очередной менструации. Диагноз позднего СГЯ (п-СГЯ) принято подтверждать при развитии синдрома на сроках более 9 дней после пункции фолликулов. Данная форма СГЯ проявляется на ранних сроках беременности (чаще всего при многоплодной беременности) и ассоциируется с началом активной продукции эндогенного ХГЧ.

Патофизиология СГЯ. Несмотря на значительное число работ, посвященных СГЯ и попытки найти один фактор, приводящий к запуску всего многокомпонентного механизма, сегодня можно сказать определенно, что такой фактор не найден, и вряд ли вообще существует единственный виновник всего процесса. СГЯ следует рассматривать как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на нефизиологические концентрации гормонов с одной стороны, и наличия определенной предрасположенности организма женщины (факторы риска), с другой.

Факторы риска развития СГЯ. Cледует подчеркнуть, что практически все факторы риска СГЯ в той или иной мере отражают вероятность возникновения раннего, но не позднего синдрома. Их можно условно раз- делить на две группы с учетом времени выявления [4].

1) Факторы риска развития СГЯ до начала стимуляции: синдром поликистозных яичников; мультифолликулярные яичники, высокий уровень АМГ, гиперандрогения, СГЯ в анамнезе, молодой возраст, низкий индекс массы тела, предрасположенность к развитию аллергий.

2) Факторы риска развития СГЯ в цикле стимуляции. Рост большого числа фолликулов (больше 20) и высокий уровень эстрадиола. Уровень эстрадиола свыше 800 пг/мл на 9-й день стимуляции и свыше 3000 пг/мл на день введения ХГЧ считается заслуживающим повышенной настороженности [5], но лишь самый высокий уровень эстрадиола (свыше 6000 пг/мл) является точным прогностическим фактором развития СГЯ.

Прочие факторы. В качестве дополнительного фак- тора риска СГЯ можно рассматривать использование гонадотропинов в рамках стандартного длинного протокола с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, но только у лиц с исходными факторами риска СГЯ. Фактором, провоцирующим развитие р-СГЯ, является назначение ХГЧ в качестве триггера овуляции и для поддержки функции желтого тела.

Итак, молодой возраст пациентки, высокие параметры овариального резерва, рост большого числа фолли- кулов при стимуляции яичников, сопровождающейся высокими преовуляторными значениями эстрадиола и введение на этом фоне ХГЧ в качестве триггера овуляции – основные факторы риска развития СГЯ.

Классификации СГЯ, основные клинико-лабораторные характеристики

Для характеристики клинической выраженности СГЯ в настоящее время чаще всего используют достаточно сходные классификации А. Golan [6] и J. Schenker [7], согласно которым по клиническим, лабораторным и ультразвуковым критериям выделя- ют легкую, среднюю и тяжелую степень проявлений синдрома. Для характеристики пациенток с тяжелым проявлением СГЯ применяют классификацию D. Navot и соавт. [8], позволяющую выделять больных в критическом состоянии, которым требуется проведение незамедлительных реанимационных мероприятий.

Клинико-лабораторными признаками СГЯ легкой степени являются абдоминальный дискомфорт, незначительное вздутие живота, увеличение размеров яичников до 6 см. Это состояние не требует специального лечения. При СГЯ средней степени появляются тошнота, рвота, диарея, при ультразвуковом исследовании выявляют признаки асцита, яичники увеличены до 12 см за счет множества фолликулярных и лютеиновых кист. Состояние требует клинико- лабораторного контроля и лечения. Тяжелая степень СГЯ характеризуется развитием полисерозитов (асцит, выпоты в плевральные и перикардиальную полости), дисфункцией печени, гемоконцентрацией (гематокрит более 45%), увеличением вязкости крови, гипопротеинемией, снижением почечной перфузии, олигурией. Размеры яичников – более 12 см. В особо тяжелых случаях может развиться отек легких, преренальная форма острой почечной недостаточности, тромбоэмболия легочной артерии. Требуется стационарное лечение (таблица).

Наиболее распространенные симптомы и признаки СГЯ: вздутие нижних отделов живота; прогрессивное увеличение окружности живота при измерении на уровне пупка; увеличение яичников более 12 см; тошнота и рвота, которые препятствуют приему пищи и жидкости; одышка и затруднение дыхания в связи с подъемом диафрагмы и гидротораксом; диарея; быстрое увеличение массы тела.

Более тяжелые симптомы и признаки: асцит; гипотензия; плевральный выпот (чаще правосторонний); выпот в полость перикарда; респираторный дистресс- синдром взрослых; олигурия и анурия; полиорганная недостаточность.

Смерть в результате СГЯ зарегистрирована в 1/500 000 циклов [9].

Таблица. Классификация тяжелой и критической форм СГЯ [13].

При лабораторном исследовании имеют место: нарушения электролитного баланса (гипонатриемия <136 мЭкв/л; гиперкалиемия >5,0 мЭкв/л); гиповолемия; гемоконцентрация (гематокрит >45%); лейкоцитоз > 15 000/мм3; сывороточный уровень креатинина >1,2 мг/дл; клиренс креатинина <50 мл/мин; повышение уровня печеночных ферментов; гиперкоагуляция; гипопротеинемия и гипоальбуминемия (<30 г/л).

Современные подходы к профилактике СГЯ

Задача врача – не допустить развития тяжелых форм СГЯ; для этого на всех этапах лечения предлагаются определенные методики. Некоторые из них можно привести лишь в качестве исторической справки, они не используются в широкой клинической практике, другие зарекомендовали себя как действенные методы предупреждения СГЯ. Так, эффективность методики предварительной аспирации части фолликулов не получила клинического подтверждения [10, 11]. Методики костинга (coasting), когда при «длинных» протоколах гонадотропины вводят не ежедневно, а с перерывами в 2–3 дня, или делают перерыв между последней инъекцией гонадотропина и введением триггера овуляции, характеризовались низкой клинической эффективностью [12]. Пункция единственного фолликула в не стимулированном цикле – методика безопасная, низкобюджетная, но малоэффективная [13], может применяться лишь в исключительных случаях, когда женщине абсолютно противопоказана стимуляция яичников, или она категорически отказывается от стимуляции по личным соображениям. Уменьшение овуляторной дозы ХГЧ до 5000 МЕ не предотвращает риска развития СГЯ [14]. Прием агонистов дофаминовых D2-рецепторов не продемонстрировал достоверного клинического результата [15, 16]. Внутривенное профилактическое введение альбумина в настоящее время не применяют, так как назначение белкового препарата, имеющего побочные реакции, должно быть строго регламентировано клиническими и лабораторными показаниям [15−20]. Что касается применения гидроксиэтилкрахмала, то для обеспечения профилактики СГЯ теоретически следует использовать многократные введения раствора, обеспечивающие поддержание повышенного коллоидно-осмотического давления на постоянном уровне в течение всего периода, когда существует вероятность начала клинической манифестации СГЯ. В силу этого профилактическое применение препарата вряд ли целесообразно. Методика забора незрелых ооцитов и культивирование их in vitro сулит значительные перспективы и требует дальнейших исследований. Представляется, что при определенном упорстве исследователей и накоплении клинического и особенно эмбриологического опыта эта методика может занять достойное место в широкой практике.

В сравнении с длинным протоколом с агонистами, схемы с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормо- на, используемыми с момента достижения лидирующим фолликулом диаметра свыше 14 мм, обеспечивают меньшую активацию фолликулогенеза, что само по себе является фактором, снижающим риск СГЯ [21, 22]. К преимуществам этих схем можно также отнести сокращение продолжительности лечебного цикла за счет отсутствия потребности в проведении десенситизации гипофиза к моменту начала гонадотропной стимуляции, а также возможность замены триггера овуляции ХГЧ на агонист гонадотропин-рилизинг-гормона. В то же время нельзя считать протокол с антагонистом панацеей, полностью гарантирующей профилактику СГЯ, при игнорировании других мер профилактики.

Появились сообщения о том, что по сравнению с человеческим менопаузальным гонадотропином, препараты рекомбинантного ФСГ оказывают более мягкое стимулирующее влияние на индуцируемый фолликулогенез и за счет этого могут снизить частоту развития раннего СГЯ [23, 24]. Рекомендуется вводить препараты рекомбинантного ФСГ с помощью шприц- ручки у пациенток, имеющих высокий риск развития СГЯ, что позволяет индивидуально подбирать суточную дозу. Добавление ЛГ с середины фолликулярной фазы не противопоказано, но необходимость этого добавления следует определять индивидуально.

Снижение стартовой и курсовой дозы гонадотропинов. Данный подход является общепринятым и используется при назначении любых протоколов с гонадотропинами пациенткам с наличием исходных факторов риска СГЯ, предусматривая начальное применение минимальной рекомендуемой дозы препарата, или уменьшение ее при констатации избыточной реакции яичников. Следует начинать стимуляцию с дозы препарата 100–150 МЕ в сутки, при избыточной реакции яичников вводимую дозу можно уменьшить на 25–50 МЕ. Нужно помнить, что указанная тактика не в состоянии полностью предупредить развитие СГЯ и не следует игнорировать другие способы профилактики.

Выбор протоколов стимуляции с комбинацией непря- мых индукторов овуляции и гонадотропинов. Для снижения курсовой дозы гонадотропинов предлагаются протоколы, предусматривающие комбинацию препаратов рекомбинантного ФСГ с кломифенцитратом и с ингибиторами ароматазы. Также могут быть использованы схемы с более поздним началом введения рекомбинантного ФСГ – с 5–7-го дня менструального цикла [25, 26].

Замена триггера овуляции. В схемах с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона предлагается заменять триггер финального созревания фолликула ХГЧ на агонист гонадотропин-рилизинг-гормона [27]. Полагают, что такая замена обеспечивает собствен- ный овуляторный пик ЛГ за счет первоначальной стимуляции агонистом гипоталамо-гипофизарной оси и при этом эффективно предупреждает случаи среднего/тяжелого СГЯ [28]. Вместе с тем, при использовании агониста в качестве триггера финального созревания фолликула имеется риск получения малого числа зрелых ооцитов [29]. Некоторые авторы рекомендуют ряд модификаций: одновременное введение наряду с агонистом небольшой дозы ХГЧ (1500 МЕ) [30], либо назначение после переноса эмбрионов ХГЧ по следующей схеме: 3 инъекции (через два дня на третий) ХГЧ в дозе 250–1000 МЕ в сочетании с прогестероном 600 мг/сут интравагинально [31]; отдельные авторы указывают на пользу применения в качестве триггера сочетания агониста и ХГЧ в дозе 5000 МЕ [32].

При трансвагинальной пункции яичников и заборе ооцитов следует максимально аспирировать все визуализируемые фолликулы, так как оставшиеся фолликулы могут овулировать самостоятельно, что приводит к развитию как СГЯ, так и апоплексии яичника. Не следует использовать ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы и посттрансферного периода, за исключением случаев замены триггера.

Отказ от переноса эмбриона в текущем цикле (их криоконсервация и отдаленный перенос в не стимулированном цикле) является одним из лучших по эффективности методов снижения риска развития СГЯ у пациенток с его предикторами и широко используется во многих центрах репродукции [33−35]. Если р-СГЯ развивается до переноса эмбрионов, то их криоконсервация и отсрочка переноса способствуют быстрому обратному развитию проявлений р-СГЯ, а перенос эмбрионов на фоне уже имеющейся клинической симптоматики неизбежно приводит к утяжелению проявлений синдрома. Таким образом, метод криоконсервации эмбрионов и их отсроченного переноса служит не столько профилактике р-СГЯ, так как процесс уже запущен, сколько препятствием для его прогрессирования. Кроме того, отсутствие беременности значительно расширяет спектр терапевтических возможностей. Более того, в случае отказа от переноса эмбрионов после извлечения ооцитов можно продолжить введение антагониста в течение 3–4 дней, что способствует быстрому уменьшению размеров яичников за счет обратного развития желтых тел.

Несомненно, следует применять метод криоконсервации, отказываясь от переноса в лечебном гиперстимулированном цикле. В пользу этого утверждения свидетельствуют следующие аргументы: на современном этапе частота наступления беременности при криопереносах сопоставима с таковой при переносе в лечебном цикле; беременности при выраженной гиперстимуляции наступают не часто; наступившие беременности протекают с большим числом осложнений и редко заканчиваются рождением здорового ребенка.

Изложенное выше подтверждает, что мероприятия по профилактике СГЯ многокомпонентные и используются в комплексе. Ни одна из методик, применяемая без других превентивных мер, не гарантирует успех. Тем не менее, целесообразно использовать ряд простых подходов у женщин с риском развития СГЯ: а) не использовать длинные протоколы с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона; б) применять небольшие дозы (100-200 МЕ) гонадотропинов; в) позже (с 5-го) дня цикла начинать стимуляцию и/или раньше назначить антагонист гонадотропин-рилизинг гормона; г) использовать агонист гонадотропин-рилизинг гормона в качестве триггера финального созревания; д) аспирировать максимальное число фолликулов; не использовать ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы; е) отказаться от переноса в пользу криоконсервации

Риск развития СГЯ может вылиться в тяжелые формы синдрома. Для предотвращения этого следует также использовать простые правила:

1. После проведения пункции яичников врач должен находиться в постоянном контакте с пациенткой и ежедневно справляться о ее состоянии. При малейшем ухудшении самочувствия пациентка должна связаться с врачом и обратиться в клинику.

2. Не следует отпускать пациентку домой, если она живет в отдаленной местности.

3. Пациентка должна соблюдать определенные правила поведения и режим питания.

При ухудшении состояния пациентки и наличии симптомов в виде вздутия живота, тяжести и болей внизу живота, одышки при ходьбе, тошноты, плохого сна она должна немедленно обратиться в клинику, где необходимо провести клинический осмотр и лабораторную диагностику.

В амбулаторных условиях необходимо осуществлять ежедневный контроль гемодинамических параметров, диуреза, веса, окружности живота на уровне пупка; инструктирование пациентки о необходимости связаться со специалистами при появлении признаков ухудшения состояния; осмотр каждые 48–72 ч с выполнением анализа крови и ультразвукового исследования. Показаниями для госпитализации в стационар являются отсутствие положительной динамики в течение максимум 2 сут проводимого амбулаторного наблюдения и лечения, состояние средней тяжести и тяжелое, олигурия и анурия, увеличение гематокрита более 45%, любые клинические признаки тяжелого СГЯ.

Заключение

Стимуляция яичников была и остается базовой основой программ ЭКО, что обусловливает сохраняющуюся опасность развития СГЯ. Вместе с тем накопленный клинический опыт и знания позволяют со значительной долей вероятности прогнозировать развитие СГЯ, предпринимать меры для его профилактики и адекватного лечения. На этом фоне случаи тяжелых форм СГЯ и даже смерти больных потрясают врачей и требуют тщательного анализа. Нет абсолютных методов, способных предотвратить или вылечить СГЯ, в связи с чем врач должен быть предельно осторожен и крайне ответственен.

References

1. Klinicheskie rekomendacii RARCh: sindrom giperstimuljacii jaichnikov. M.; 2013.
2. Lyons C.A., Wheeler C.A., Frishman G.N., Hackett R.J., Seifer D.B., Haning R.V. Jr. Early and late presentation of the ovarian hyperstimulation syndrome: two distinct entities with different risk factors. Hum. Reprod. 1994; 9(5): 792–-9.
3. Mathur R.S., Akande A.V., Keay S.D., Hunt L.P., Jenkins J.M. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil. Steril. 2000; 73(5): 901–-7.
4. Humaidan P., Quartarolo J., Papanikolaou E.G. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician. Fertil. Steril. 2010; 94(2): 389–-400.
5. Delvigne A., Rozenberg S. Preventive attitude of physicians to avoid OHSS in IVF patients. Hum. Reprod. 2001; 16(12): 2491-5.
6. Golan A., Ronel R., Herman A., Soffer Y., Weinraub Z., Caspi E. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet. Gynecol. Surv. 1989; 44(6): 430–-40.
7. Schenker J.G. Ovarian hyperstimulation syndrome. In: Wallach E., Zacur H., eds. Reproductive medicine and surgery. St. Louis: Mosby; 1995: 649–79.
8. Navot D., Bergh P.A., Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome in novel reproductive technologies: prevention and treatment. Fertil. Steril. 1992; 58(2): 249–-61.
9. Brinsden P.R., Wada I., Tan S.L., Balen A., Jacobs H.S. Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995; 102(10): 767–-72.
10. Zhu W.J., Li X.M., Chen X.M., Zhang L. Follicular aspiration during the selection phase prevents severe ovarian hyperstimulation in patients with polycystic ovary syndrome who are undergoing in vitro fertilization. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005; 122(1): 79–-84.
11. Aflatoonian A., Mahani I.M., Tabibnejad N., Aflatoonian B., Aflatoonian R. Comparison of coasting with aspiration half of follicles before hCG injection for prevention of OHSS in ART cycles. Hum. Reprod. 2006; 21(Suppl.1): i37.
12. Moreno L., Diaz I., Pacheco A., Zúñiga A., Requena A., Garcia-Velasco J.A. Extended coasting duration exerts a negative impact on IVF cycle outcome due to premature luteinization. Reprod. Biomed. Online. 2004; 9(5): 500–-4.
13. Anshina M.B. JeKO v estestvennyh ciklah (klinicheskaja lekcija). Problemy reprodukcii. 2008; 3: 48–-52.
14. Nargund G., Hutchison L., Scaramuzzi R., Campbell S. Low-dose HCG is useful in preventing OHSS in high-risk women without adversely affecting the outcome of IVF cycles. Reprod. Biomed. Online. 2007; 14(6): 682–-5.
15. Youssef M.A., van Wely M., Hassan M.A., Al-Inany H.G., Mochtar M., Khattab S., van der Veen F. Can dopamine agonists reduce the incidence and severity of OHSS in IVF/ICSI treatment cycles? A systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update. 2010; 16(5): 459–-66.
16. Alvarez C., Martí-Bonmatí L., Novella-Maestre E., Sanz R., Gómez R., Fernández-Sánchez M. et al. Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92(8): 2931–-7.
17. Ndukwe G., Thornton S., Fishel S., Dowell K., Aloum M. Severe ovarian hyperstimulation syndrome: is it really preventable by prophylactic intravenous albumin? Fertil. Steril. 1997; 68(5): 851–-4.
18. Ben-Chetrit A., Eldar-Geva T., Gal M., Huerta M., Mimon T., Algur N. et al. The questionable use of albumin for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome in an IVF programme: a randomized placebo-controlled trial. Hum. Reprod. 2001; 16(9): 1880–-4.
19. Gokmen O., Ugur M., Ekin M., Keles G., Turan C., Oral H. Intravenous albumin versus hydroxyethyl starch for the prevention of ovarian hyperstimulation in an in-vitro fertilization programme: a prospective randomized placebo controlled study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001; 96(2): 187–-92.
20. Youssef M.A., Al-Inany H.G., Evers J.L., Aboulghar M. Intravenous fluids for prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (2): CD001302.
21. Kolibianakis E.M., Zikopoulos K., Schiettecatte J., Smitz J., Tournaye H., Camus M. et al. Profound LH suppression after GnRH antagonist administration is associated with a significantly higher ongoing pregnancy rate in IVF. Hum. Reprod. 2004; 19(11): 2490–-6.
22. Pelinck M.J., Vogel N.E., Hoek A., Arts E.G., Simons A.H., Heineman M.J. Minimal stimulation IVF with late follicular phase administration of the GnRH antagonist cetrorelix and concomitant substitution with recombinant FSH: a pilot study. Hum. Reprod. 2005; 20(3): 642–-8.
23. Al-Inany H., Aboulghar M., Mansour R., Serour G. Meta-analysis of recombinant versus urinary-derived FSH: an update. Hum Reprod. 2003; 18(2): 305–-13.
24. Daya S., Gunby J. Recombinant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian stimulation in assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (4): CD002810.
25. Christin-Maitre S., Hugues J.N.; Recombinant FSH Study Group. A comparative randomized multicentric study comparing the step-up versus step-down protocol in polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2003; 18(8): 1626–-31.
26. Leader A.; Monofollicular Ovulation Induction Study Group. Improved monofollicular ovulation in anovulatory or oligo-ovulatory women after a low-dose step-up protocol with weekly increments of 25 international units of follicle-stimulating hormone. Fertil. Steril. 2006; 85(6): 1766–-73.
27. Engmann L., DiLuigi A., Schmidt D., Nulsen J., Maier D., Benadiva C. The use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized controlled study. Fertil. Steril. 2008; 89(1): 84–-91.
28. Barkalina N.V., Korneeva I.E. Agonisty gonadotropin-relizing gormona v programmah vspomogatel'nyh reproduktivnyh tehnologij (obzor literatury). Problemy reprodukcii. 2010; 4: 54–-9.
29. Kolibianakis E.M., Schultze-Mosgau A., Schroer A., van Steirteghem A., Devroey P., Diedrich K., Griesinger G. A lower ongoing pregnancy rate can be expected when GnRH agonist is used for triggering final oocyte maturation instead of HCG in patients undergoing IVF with GnRH antagonists. Hum Reprod. 2005; 20(10): 2887–-92.
30. Humaidan P., Ejdrup Bredkjaer H., Westergaard L.G., Yding Andersen C. 1,500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is used for ovulation induction: a prospective, randomized, controlled study. Fertil. Steril. 2010; 93(3): 847–-5.
31. Castillo J.C., Dolz M., Bienvenido E., Abad L., Casañ E.M., Bonilla-Musoles F. Cycles triggered with GnRH agonist: exploring low-dose HCG for luteal support. Reprod. Biomed. Online. 2010; 20(2): 175–-81.
32. Griesinger G., Kolibianakis E.M., Papanikolaou E.G., Diedrich K., Van Steirteghem A., Devroey P. et al. Triggering of final oocyte maturation with gonadotropin-releasing hormone agonist or human chorionic gonadotropin. Live birth after frozen-thawed embryo replacement cycles. Fertil. Steril. 2007; 88(3): 616–-21.
33. Wada I., Matson P.L., Troup S.A., Hughes S., Buck P., Lieberman B.A. Outcome of treatment subsequent to the elective cryopreservation of all embryos from women at risk of the ovarian hyperstimulation syndrome. Hum. Reprod. 1992; 7(7): 962–-6.
34. Queenan J.T.Jr., Veeck L.L., Toner J.P., Oehninger S., Muasher S.J. Cryopreservation of all prezygotes in patients at risk of severe hyperstimulation does not eliminate the syndrome, but the chances of pregnancy are excellent with subsequent frozen-thaw transfers. Hum. Reprod. 1997; 12(7): 1573–-6.
35. D'Angelo A., Amso N.N. Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation syndrome: a Cochrane review. Hum. Reprod. 2002; 17(11): 2787–-94.

About the Authors

Nazarenko Tatiana, Professor, Chief researcher, Moscow Regional Scientific Institute of Obstetrics and Gynaecology
Moscow, Pocrovka str.22a. 8 (495) 622- 22- 33. E-mail: t.nazarenko@mail.ru
Krasnopolskaya Kseniya, Head of IVF Department
Moscow, Pocrovka str.22a. 8 (495) 622- 22- 33. E-mail: biooptima@gmail.com

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.