Особое значение среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта, официальная регистрация которой в виде манифестных проявлений – остроконечных кондилом – в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации №286 от 07.12.1993 г. начата с 1993 г. [1]. Впервые вирус папилломы человека (ВПЧ) был выделен в 1933 г. из биологического материала, полученного от кролика, и в последующем стал первой экспериментальной моделью вирусного канцерогенеза [2]. ВПЧ разделяют на серотипы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. Неонкогенные типы нередко сочетаются с онкогенными, обусловливая мультицентричность поражений. В настоящее время известно около 150 типов ВПЧ с различным онкогенным потенциалом, каждый из которых обусловливает специфическое проявление болезни. Известно, что поражение слизистых оболочек гениталий чаще всего вызывают следующие типы ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 59, 42–45, 54–59, 66–70 [3]. Впервые предположение о возможном участии ВПЧ в патогенезе рака шейки матки (РШМ) высказал Harald Zur Hauzen в 1974–1976 гг., что впоследствии подтвердилось обширными эпидемиологическими наблюдениями, проведенными в 22 странах мира [4].
В настоящее время об этом осведомлены не только врачи, но и пациенты [5]. Высокоонкогенные типы ВПЧ являются первым и наиболее значимым фактором возникновения РШМ [6, 7].
ВПЧ относится к семейству паповирусов (Papoviridae), к группе ДНК-содержащих вирусов с двухцепочечной ДНК [8], является эпителиотропным вирусом и способен поражать клетки эпителия только эктодермального происхождения [9]. ВПЧ передается преимущественно половым путем, вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет до 60–67% [10]. Факторы риска инфицирования ВПЧ схожи с таковыми для возбудителей других ИППП: раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров (промискуитет); низкий уровень информированности о ВПЧ и других инфекциях, возбудители которых передаются половым путем; курение, злоупотребление алкоголем, использование оральных контрацептивов более 12 лет, иммуносупрессия, наличие хронических воспалительных процессов, нарушений менструального цикла, а также беременность [11]. В настоящее время около 11,7% женщин в мире являются носителями ВПЧ. Распространенность вируса варьирует в различных географических зонах, достигая максимальных цифр – 35,4% в странах Карибского региона. Наименьшая инфицированность ВПЧ зарегистрирована в странах Западной Азии [12]. В Российской Федерации распространенность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) составляет 16,6–20,5% и варьирует в зависимости от региона. В структуре циркулирующих в Российской Федерации ВПЧ ВКР преобладает 16-й тип (32,3%), на втором месте – 31 тип (16,5%), доля остальных типов (18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) составляет от 13,5% (56-й тип) до 5,7% (59-й тип) [13].
В настоящее время тщательно изучена структура ВПЧ и определено, что он оказывает на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. В результате продуктивного воздействия ВПЧ на эпителий образуются доброкачественные разрастания – папилломы и бородавки. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку [14, 15].
Выделяют латентную, субклиническую и клиническую формы ПВИ. Латентная форма ПВИ не диагностируется ни кольпоскопически, ни цитологически. Диагноз ставится на основании полимеразно-цепной реакции (ПЦР), Hybrid Capture (гибридизация в растворе). Субклиническая ПВИ не сопровождается клиническими симптомами, но может диагностироваться при кольпоскопии (КС) и микроскопическом исследовании ткани [16].
Одной из клинических форм ПВИ слизистых оболочек и кожи являются остроконечные кондиломы (ОК), причиной возникновения которых в 96–100% случаев являются низко онкогенные ВПЧ 6-го, 11-го типов [12]. ОК локализуются в основном в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы [9]. Клинико-визуальный метод является одним из ведущих высокоинформативных и общедоступных методов в диагностике ОК гениталий [17]. ОК представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами, покрытые плоским эпителием с морфологическими признаками ПВИ. Они выступают над поверхностью кожи и слизистой, имеют ножку, могут иметь широкое основание. Чаще ОК представлены множественными разрастаниями, но могут быть и единичными. Основание не спаяно с окружающими тканями, подвижно, может быть как мягкой, так и плотной консистенции, цвет на коже белесоватый или коричневый, на слизистых оболочках – от бледно-розового до красноватого. На поверхности возможны признаки ороговения. ОК часто сопровождаются воспалением, нарушением микроциркуляции, отеком. Кроме остроконечных бывают и инвертированные кондиломы. Инвертированные кондиломы локализуются в криптах слизистой оболочки цервикального канала, диагностируются только на удаленном препарате шейки матки и клинически проявляются только гипертрофией и утолщением шейки матки [16]. Яркие клинические проявления ОК видны невооруженным глазом при гинекологическом осмотре, но чаще всего ОК диагностируются при вульво- и кольпоскопии. КС представляет собой высокоинформативный, широкодоступный и недорогой метод диагностики заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, существенно повышающий эффективность обследования женщин. КС в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования. КС рассматривается как наиболее чувствительный метод определения субклинической формы ПВИ [18]. Возможности КС ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [19]. ОК имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесоватые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты [17]. По данным G. Gross, КС можно рассматривать не как диагностический метод, а как исследование, позволяющее оценить размеры поражения и его локализацию. Однако следует отметить, что даже для опытного кольпоскописта диагностика субклинической формы ПВИ на шейке матки и предраковых состояний может быть затруднительна. Принято считать, что одним из признаков плоских кондилом является неравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя, что отличает его от атипического эпителия, содержащего гликоген. Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний шейки матки на 25% [18].
«Золотым стандартом» в диагностике субклинических и клинических проявлений ПВИ по-прежнему остается гистологическое исследование тканей. Основными цитоморфологическими признаками ВПЧ являются койлоцитоз и дискератоз, а также трансэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и базально-клеточная гиперплазия, но в ряде случаев отмечаются только второстепенные признаки ВПЧ: паракератоз и гиперкератоз, которые могут встречаться при других патологических процессах. Койлоцитоз является следствием цитопатогенного эффекта ВПЧ на кератиноциты, особенно на поверхностные слои (шиповатый и зернистый). Койлоциты – оксифилитно окрашенные клетки эпителия с четкими границами, ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме [20]. По данным В.А. Яковлевой и А.А. Маныкина, признак койлоцитоза в препаратах пациенток с низко- и высокоонкогенными типами ВПЧ варьирует и выявляется приблизительно одинаково [21].
Субклиническая форма ПВИ сопровождается такими морфологическими признаками, как акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия, пара- или гиперкератоз, клеточные элементы с койлоцитарной атипией [17, 22].
Существуют три основных категории лабораторных методов определения ВПЧ: неамплификационные, ампликафиционные, сигнальные амплификационные. Неамплификационные методы диагностики в настоящее время используются крайне редко. Наиболее распространенным методом выявления ДНК вируса и его типирования является ПЦР, обладающая высокой чувствительностью (позволяет определить от 10 до 100 геномов) [23–26]. ПЦР – качественный и количественный анализ содержания ДНК в биологических средах и субстратах. Качественная ПЦР применяется тогда, когда достаточно только выявить наличие фрагментов ДНК, а количественная ПЦР (ПЦР в режиме реального времени) – если необходимо получить информацию о вирусной нагрузке, адекватности назначенного лечения или его результативности, о риске обострения заболевания. Преимуществом метода является то, что при ПЦР-диагностике размножению подвергается не бактерия или вирус, а только ее ДНК (или РНК), причем не вся молекула ДНК, а только определенный фрагмент, являющийся маркером данного возбудителя. То есть метод ПЦР обладает высочайшей чувствительностью, ведь для выявления конкретного микроорганизма достаточно иметь всего лишь фрагменты его ДНК. Поэтому возможным становится обнаружение возбудителей заболеваний даже в тех случаях, когда другими способами их выявление невозможно. Высокая специфичность позволяет определять уникальную последовательность нуклеотидов, характерную только для конкретного возбудителя
Усовершенствованный метод ПЦР в режиме реального времени значительно повышает точность исследования, наибольшая ценность метода заключается в возможности количественных измерений в широком линейном диапазоне. В настоящее время в развитых странах широко используется метод количественного определения ДНК вируса в материале − Digene-тест. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ либо прогрессирование инфекции до дисплазии [27–33].
В последние десятилетия резко возрос интерес к методам флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ), которые широко применяются для диагностики и лечения как онкологических, так и неонкологических заболеваний, в том числе в гинекологии [14, 34, 35–38]. Основу ФДТ составляет способность некоторых химических препаратов, называемых фотосенсибилизаторами (ФС), в присутствии кислорода сенсибилизировать биологические системы к воздействию светового излучения определенной длины волны [39, 40].
При фотодинамическом воздействии в тканях образуется крайне реактивный цитотоксический агент – синглетный кислород, который вызывает повреждение клеточных структур и гибель клеток [39]. Многие ФС, применяемые в клинической практике, обладают сродством к патологическим тканям, включая ткани злокачественных опухолей, очаги воспаления и клетки, инфицированные вирусом [36, 41]. При введении в организм они длительно задерживаются в патологической ткани и быстро выводятся из окружающей здоровой ткани. Данный феномен в сочетании со способностью ФС флуоресцировать в красной области спектра, лежит в основе метода ФД. Впервые возможность селективного накопления ФС в ОК вульвы после местного нанесения 5-аминолевуленовой кислоты в виде 2,5% мази и 20% крема исследовалась в работе M.K. Fehr и соавт [42]. На практике ФД ОК, как правило, сочетается с ФДТ, позволяет выявить субклинические очаги, невидимые невооруженным глазом, предотвращает рецидивы. По данным Е.Д. Денисовой и И.А. Аполихиной ФД с 5-аминолевуленовой кислотой является методом диагностики ОК вульвы наряду с визуальным осмотром, вульвоскопией, выявлением ВПЧ методом ПЦР и цитологическим исследованием мазков со слизистой вульвы [14].
Заключение
Интерес к проблеме папилломавирусной инфекции возрос после доказательства связи рака аногенитальной области именно с этим вирусом. Поиск новых и совершенствование существующих методов диагностики поражений кожи, ассоциированных с вирусом папилломы человека, перспективны и актуальны.
