Бактериальный вагиноз (БВ) является актуальной проблемой современной медицины. Частота встречаемости нарушения микрофлоры влагалища среди женщин, обратившихся в женскую консультацию, составляет 55,8%. Вагиноз наблюдается у 19–25% беременных. Среди пациенток с заболеваниями шейки матки изменение видового состава влагалищной флоры диагностируется в 56% наблюдений, а при воспалительных заболеваниях органов малого таза – в 46% [1] Сочетание дисбиоза влагалища с дисбактериозом кишечника встречается в 71% случаев [2].
Бактериальный вагиноз оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, может способствовать инфицированию внутренних половых органов, плодных оболочек и приводить к развитию таких осложнений, как хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, послеродовый эндометрит, невынашивание беременности, бесплодие. Некоторые авторы указывают на наличие прямой связи между длительностью заболевания БВ и развитием неопластических процессов шейки матки [3–5].
Биоценоз влагалища является сложной, сбалансированной, динамичной и многокомпонентной микроэкосистемой, находящейся под контролем эндокринной и иммунной систем организма [6].
В настоящее время известно, что нормальный микробный состав флоры влагалища включает около 400 видов бактерий и 150 видов вирусов. Общая обсемененность микробов во влагалище здоровых женщин репродуктивного периода достигает 108–109 КОЕ/мл (колониеобразующие единицы. Показатель количества жизнеспособных микроорганизмов в 1 мл жидкости), при этом соотношение анаэробной и аэробной флоры составляет 5–10:1 [7].
Вагинальный микроценоз у женщин репродуктивного возраста в норме представлен постоянно обитающими и транзиторными микроорганизмами, которые являются индигенной и случайной микрофлорой соответственно [8].
Впервые о микроорганизмах, обитающих во влагалище женщины, упоминается во второй половины ХIХ столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано профессором Д.О. Оттом в 1886 г. Детальное исследование вагинальной микрофлоры было проведено позднее зарубежным исследователем А. Додерлейном, считавшим, что во влагалище обитают только грамположительные бациллы [9]. Позже появилось понятие «флора Додерлейна», к которой относят лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококки, способные в процессе своей жизнедеятельности выделять большое количество кислых продуктов, тем самым способствуя поддержанию во влагалище кислой среды [10].
Лактобактерии составляют 95% всей микрофлоры влагалища и являются главными ее представителями у здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержания кислой среды во влагалище, создающей неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры [11, 12].
Среди транзиторных микроорганизмов чаще всего выделяют стафилококки, в первую очередь – St. epidermidis, а также Corynebacterium spp., Bacteroides – Prevotella spp. и Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве у 20–35% женщин [13, 14].
Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30–90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки [15, 16].
Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены у 25% здоровых женщин. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Bacteroidides spp. (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus) выявляются у 9–13% женщин, Fusobacterium spp. – у 14–40%, Porphyromonas spp. – у 31%, Prevotella spp. – у 60%. Уникальными микроорганизмами женского полового тракта являются Pr. bivia и Pr. disiens, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике [17, 18].
Представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа. В то же время нарушение их количественного баланса может стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Индикатором состояния влагалища является вагинальная микрофлора, так как наряду с защитной выполняет и ряд других важных функций: ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую [19].
В литературе большое внимание уделяется изучению факторов, приводящих к нарушению биоценоза влагалища, так как это является основной причиной появления патологических вагинальных выделений у женщин и заставляет их обращаться за медицинской помощью. При этом следует отметить, что при БВ отсутствуют признаки воспалительной реакции во влагалище [9, 10].
Во многих работах показана роль гормональных факторов в развитии дисбиоза [7, 8, 12]. Функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища и, следовательно, активность размножения лактофлоры, то есть активность жизнедеятельности лактобактерий. Определенные гормональные изменения в различные периоды жизни женщины (менструальный цикл, беременность, менопауза) оказывают влияние на количественный и качественный состав микрофлоры [3, 20].
Рядом авторов было показано, что у 71% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбиоз кишечника [2, 3]. Предполагают, что имеет место единый дисбиотический процесс в организме с доминирующим клиническим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системах [21].
Некоторые исследователи указывают, что снижение иммунной реактивности организма приводит к дисбиотическим нарушениям [2, 3, 22].
Клинические наблюдения показывают, что применение антибиотиков системного или местного действия часто предшествует развитию БВ [20, 23].
В своей работе О.А. Аксенова (2006) указывает, что к факторам, ассоциированным с дисбиозом влагалища, относят наследственный и расовый факторы, большое число половых партнеров, использование внутриматочных контрацептивных средств. Установлено, что внутриматочная спираль (ВМС) нарушает противобактериальную защиту цервикального канала, при этом значительно возрастает риск возникновения БВ и других заболеваний половых органов [12].
По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, БВ встречается у 50% женщин, использующих ВМС [2, 12, 24].
Выраженное снижение или отсутствие лактобактерий приводит к возрастанию условно-патогенных анаэробных бактерий и, в частности, таких БВ-ассоциированных микроорганизмов, как гарднерелла, мобилункус, атопобиум [25].
Atopobium vaginae считается высокоспецифичным маркером БВ. Его обнаружение свидетельствует о наличии у женщины бессимптомной формы БВ. Atopobium vaginae, включаясь в патогенез БВ, осложняет его течение и лечение. Идентификация вагинального атопобиума у пациенток с выделениями из влагалища является дополнительным критерием БВ и прогностическим фактором длительного рецидивирующего течение заболевания [4, 26–28].
Клиническая диагностика БВ в настоящее время основывается на выявление 3 из 4 критериев, предложенных R. Amsel в 1983 г. и включающих наличие гомогенных выделений из влагалища, pH вагинального отделяемого более 4.5, положительный аминный тест, наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму. Однако основным недостатком данного метода диагностики являются отсутствие специфичности исследования условно-патогенных микроорганизмов, представленных популяциями индигенной микрофлоры, отсутствие возможности подбора индивидуального лечения пациенток [29].
Существует также балльная диагностическая система Ньюджента, которая основана на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму, определенной морфологии и характере окрашивания, соответствующих лактобактериям, гарднереллам и мобилункусу. При наборе от 7 до 10 баллов ставится диагноз бактериальный вагиноз, 4–6 баллов соответствуют промежуточному состоянию флоры, а менее 3 баллов – норме. Большинство исследователей считают микроскопическое исследование наиболее чувствительным (97%) и специфичным (100%) [30].
Кроме указанных скрининг-тестов для диагностики бактериального вагиноза используют и другие лабораторные методы: микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы, сиалидазы и некоторые другие [31].
Существуют методы диагностики бактериального вагиноза, основанные на определение метаболитов микроорганизмов. Так, М.Д Ардатской и соавт. (2006) был разработан способ определения микрофлоры влагалища методом газожидкостной хроматографии по содержанию короткоцепочных жирных кислот (КЖК). Снижение или увеличение суммарного количества КЖК свидетельствуют об изменении количества и функциональной активности облигатных и условно патогенных микроорганизмов [32]. Вместе с тем этот метод отображает лишь качественную оценку изменения микрофлоры влагалища и ограничен в применении из-за специфичности оборудования.
Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры. Дифференциация и идентификация микроорганизмов – это определение их родовой, видовой и типовой принадлежности [4, 17]. Однако диагностика дисбиотических состояний вызывает значительные трудности, что обусловлено выделением только некоторых видов микроорганизмов из обширного спектра популяций микрофлоры влагалища, трудностью анаэробного культивирования, наличием дорогостоящих питательных сред и зачастую зависят от ряда субъективных факторов, таких как оснащенность бактериологической лаборатории, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов и др. [30]. Одним из современных методов лабораторной диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Некоторыми авторами метод ПЦР рассматривается как основной для определения маркеров бактериального вагиноза [33].
Однако другие авторы считают, что определение качественного состава микроорганизмов без их количественной оценки не позволяет относить метод ПЦР-диагностики к основным, так как он не обеспечивает общей оценки видового состава [5, 21, 25].
Вместе с тем достижения молекулярной биологии, связанные с усовершенствованием метода полимеразной цепной реакции, позволили разработать новый метод, который получил название фемофлор. Этот метод подразумевает проведение ПЦР-исследования в реальном времени и позволяет в короткие сроки объективно и точно оценить систему биоценоза влагалища путем количественной и качественной оценки различных групп микроорганизмов и выявление соотношений между ними. Это дает возможность в случае необходимости выбрать правильную терапию и контролировать ее проведение, определять критерии излеченности и прогноз заболевания [34, 35].
Многими авторами большое внимание уделяется вопросам зависимости бактериального вагиноза от состояния местного иммунитета влагалища [36, 37]. У женщин с дисбиозом влагалища отмечается значительное снижение уровня sIgA, IgA, IgG и увеличение IgM, что является отражением супрессии иммунной системы на местном и системном уровнях при данном заболевании [38].
По мнению Н.В. Наймушиной (2004), повышение концентрации противовоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунокомплексов в сыворотке крови свидетельствуют о наличии воспалительных реакций, а также о развитии иммунного ответа. Учитывая сказанное, автор считает, что бактериальный вагиноз следует отнести к иммунопатологическому процессу [39].
В лечении бактериального вагиноза использовались различные лекарственные средства, в зависимости от появления новых данных о видовом составе микрофлоры влагалища. Кроме того, на протяжении многих лет методы терапии дисбиоза влагалища, как правило, не имели системного характера.
В 90-е годы прошлого столетия была предложена двухэтапная схема лечения бактериального вагиноза, которая включала в себя на первом этапе использование антианаэробных лекарственных средств, а на втором – препаратов, содержащих эубиотики [3, 29, 40].
Учитывая, что в патогенезе бактериального вагиноза преобладают анаэробы, основными препаратами, применяемыми в лечении данного заболевания, долгие годы являлись метронидазол и клиндамицин. Однако из результатов многих исследований известно, что антибиотики воздействуют не только на условно-патогенные микроорганизмы, но и подавляют пул лактобацилл [3, 12, 40].
Вместе с тем ряд авторов указывают, что применение некоторых антисептиков, в частности хлоргексидина, является не только более эффективным в сравнении с антибактериальными лекарственными средствами при устранении колонизации анаэробной условно-патогенной флоры, но и способствует сохранению функциональной активности лактобактерий [12, 41].
Главным механизмом, определяющим бактерицидное действие хлоргексидина, является нарушение осмотического давления внутри микробной клетки. Соли хлоргексидина диссоциируют в физиологической среде, и освобождающиеся при этом катионы связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Даже в низких концентрациях хлоргексидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора, что служит основой бактерицидного эффекта хлоргексидина [42]. При этом следует указать, что хлоргексидин не оказывает отрицательного влияния на лактобактерии [43].
К одному из антисептических препаратов, содержащих хлоргексидин, относится гексикон. Имеются работы, в которых показана высокая эффективность указанного препарата в лечении бактериального вагиноза. Так, в работе Л.И. Мальцевой и Ф.Ф. Миннуллиной (2003) было доказано, что препарат обладает выраженной антимикробной активностью по отношению к анаэробной, факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоре влагалища, вызывающей бактериальный вагиноз [42].
Под руководством профессора Е.Ф. Киры (2010) было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности использования вагинальных свечей гексикон (хлоргексидина биглюконат 16 мг) и флагил (метронидазол 500 мг) в терапии бактериального вагиноза. Установлено, что клиническая эффективность препаратов достаточно высокая и составляет 96,6 и 93,4%, соответственно. Однако при применении препарата гексикон высеваемость лактобактерий после лечения увеличилась с 31 до 51%, а бифидобактерий с 10 до 19%, тогда как при применении флагила пул лактобактерий имел тенденцию к уменьшению. При этом нежелательных побочных эффектов при применении вагинальных свечей гексикон не зарегистрировано. При применении препарата флагил в 3% клинических случаев женщины отмечали усиление зуда наружных половых органов и влагалищных выделений [43].
В исследовании М.Р. Рахматулиной и К.И. Плаховой (2012) показана высокая клинико-лабораторная эффективность (95%) применения гексикона у пациенток с бактериальным вагинозом, ассоциированным с устойчивым к метронидазолу микроорганизму – Atopobium vaginae [44].
В исследовании, проведенном П.В. Будановым (2013), установлено, что вагинальные свечи гексикон, содержащие хлоргексидин, не обладают отрицательным влиянием на лактобактерии, имеют удобную форму введения и низкую частоту побочных реакций. Нормализация бактериального состава вагинальной микрофлоры на фоне применения препарата гексикон происходит к 3–4-м суткам лечения [41].
Ко второму этапу лечения бактериального вагиноза относится применение суппозиториев, содержащих лактобациллы. Однако, учитывая отсутствие воздействия хлоргексидина на бациллярный пул, патогенетически оправданным является создание условий для быстрого размножения собственных лактобацилл, а не введение их извне.
В последние годы во многих работах было показано, что снижение рН влагалища с помощью кислотсодержащих вагинальных суппозиториев приводит к выраженному подавлению роста анаэробных бактерий и восстановлению нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri) [25, 45, 46].
Сравнительно недавно был разработан новый российский препарат – фемилекс, который содержит молочную кислоту. Следует отметить, что молочная кислота является продуктом жизнедеятельности лактобактерий и, создавая слабокислую реакцию влагалищной среды, сдерживает инвазию патогенной микрофлоры, предупреждает чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, а также способствует нормализации пула лактобактерий.
Группой авторов осуществлено сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование эффективности местного лечения бактериального вагиноза с применением препарата фемилекс в качестве монотерапии и при сочетании его с гексиконом в сравнении с вагинормом-c и с клиндамицином. Данные проведенного исследования свидетельствуют об эффективности препарата фемилекс и безопасном действии его на влагалищную микрофлору при бактериальном вагинозе. При использовании фемилекса как для монотерапии, так и в комбинации с гексиконом наблюдалась выраженная активация роста лактобактерий при значительном и быстром снижении уровня БВ-ассоцированных микроорганизмов. Наибольший эффект в устранении дисбиоза по результатам лабораторных исследований был достигнут при комбинированном использовании гексикона и фемилекса [47].
П.В. Буданов (2013) провел сравнение эффективности лечения двухкомпонентной (антибиотик и фемилекс) и однокомпонентной (антибиотик) схемами лечения. Фемилекс эффективно восстанавливал нарушенный баланс микрофлоры влагалища, в том числе после лечения антибиотиками. В отличие от других препаратов для лечения БВ, фемилекс не содержит антибиотиков и обладает уникальным принципом действия, который потенцирует рост и адгезию лактобактерий. Наблюдение за обследованными пациентками в течение года показало, что частота рецидивов БВ после использования фемилекса была ниже в 3,5 раза на каждом этапе катамнестического наблюдения. Некоторые авторы при применении фемилекса не наблюдали аллергических реакций или других каких-либо побочных эффектов [48, 49].
Следует обратить внимание на то, что препараты гексикон и фемилекс, кроме основного действующего вещества, имеют полиэтиленоксидную основу. Согласно данным опубликованных исследований, значение дополнительного вещества в составе суппозитория заключается в том, что оно абсорбирует патологические выделения, способствует разрушению биопленок и создает благоприятные условия для воздействия основного действующего вещества на слизистую влагалища [11, 50].
Таким образом, представленный обзор литературы показывает, что бактериальный вагиноз сохраняет свою актуальность и практическую значимость. Важным является поиск новых методов диагностики и оптимизация лечения дисбиотических нарушений влагалища. Сохраняя традиционный двухэтапный подход в лечении бактериального вагиноза, перспективным, по-нашему мнению, является применение комбинации препаратов, содержащих хлоргексидин и молочную кислоту, к которым относятся вагинальные суппозитории гексикон и фемилекс.
