Дефиниция
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, при котором происходит заброс содержимого желудка обратно в пищевод из-за нарушения нормальных антирефлюксных механизмов. Данное расстройство может быть вызвано такими факторами, как дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода, увеличение внутрижелудочного давления или градиента абдоминоторакального давления вследствие дефекта диафрагмально-пищеводной связки. Кроме того, ГЭРБ может привести к эрозии слизистой оболочки пищевода и развитию язв. Лечение ГЭРБ обычно включает изменения в образе жизни, прием лекарственных препаратов и в некоторых случаях – хирургическое вмешательство [1, 2].
Данное заболевание в акушерстве и гинекологии относится к экстрагенитальной патологии, поэтому при создании алгоритма ведения беременных пациенток с ГЭРБ мы опирались на клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ [1].
Эпидемиология
ГЭРБ является довольно часто диагностируемой нозологией, от которой страдают 13–19% людей во всем мире; наибольшую распространенность данное заболевание приобрело в западных странах [1, 2]. Исследования показали, что распространенность ГЭРБ составляет от 18,1 до 27,8% в Северной Америке, от 8,8 до 25,9% – в Европе, от 2,5 до 7,8% – в Восточной Азии, от 8,7 до 33,1% – на Ближнем Востоке, 11,6% – в Австралии и 23,0% – в Южной Америке. Mahajan R. et. al. отмечают, что распространенность среди лиц моложе 50 лет составляет 14,0%, среди лиц в возрасте 50 лет и старше – 17,3% [3]. Также было выяснено, что ГЭРБ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (16,7% против 15,4%). В США заболеваемость ГЭРБ составляет 5:1000 человек взрослого населения; в России распространенность ГЭРБ среди населения составляет 18–46%. Такой разброс процентного состава определяется вариабельностью симптомов, что затрудняет постановку диагноза [1–3]. При эндоскопическом исследовании у 30–35% больных ГЭРБ диагностируется эзофагит [1–3].
Потенциальные факторы риска развития ГЭРБ:
- усиление симптомов ГЭРБ наблюдается у людей с чрезмерной прибавкой массы тела;
- повышение риска развития ГЭРБ связано с высоким индексом массы тела и чрезмерным потреблением жиров с пищей;
- газированные напитки являются фактором риска развития изжоги во время сна у пациентов с ГЭРБ;
- роль кофе как фактора риска развития ГЭРБ до конца неясна; кофе может усиливать изжогу у некоторых пациентов с ГЭРБ, но механизм неизвестен, и это может быть связано с кофеином, а не с кофе, как таковым. Кофе не является доминирующим фактором риска;
- роль употребления алкоголя как фактора риска развития ГЭРБ неясна. Чрезмерное и длительное употребление может быть связано с прогрессированием злокачественных новообразований пищевода, но это может быть не связано с прямым влиянием алкоголя на развитие ГЭРБ;
- роль курения как фактора риска развития ГЭРБ неясна, хотя, как и алкоголь, оно связано с повышенным риском злокачественных новообразований [1, 3, 4].
Среди вышеперечисленных факторов риска в формировании ГЭРБ большую роль играет беременность. Изжога встречается у 30–80% пациенток в период гестации; во многом частота возникновения клинических проявлений зависит от триместра – с увеличением срока беременности симптомы прогрессируют [3, 4].
Этиология и патогенез
ГЭРБ является нозологией, при которой основное патогенетическое звено связано с повреждающим действием соляной кислоты желудочного сока, обуславливающей развитие морфологических изменений и клинических проявлений ГЭРБ. Заброс желудочного сока в пищевод детерминируется недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [1, 3]. Также в патогенезе развития ГЭРБ играют роль грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, задержка опорожнения и дисфункция перистальтики желудка, снижение клиренса пищевода и слюноотделения, нарушение резистентности слизистой оболочки, повышение внутрибрюшного давления [1–3]. Преходящее расслабление НПС является нормальной физиологической реакцией на растяжение желудка, но при частых и длительных расслаблениях может привести к ГЭРБ. Аномальная функция НПС вызывает регургитацию желудочного содержимого в пищевод, что может способствовать хроническому воспалению, гистологическим изменениям в клетках слизистой оболочки пищевода и увеличению риска рака пищевода [3].
Классифицировать развитие ГЭРБ у беременных следует в зависимости от манифестации. Важно определить, является ли ГЭРБ хроническим заболеванием у данной пациентки, т.е. была ли ГЭРБ до беременности или впервые возникла в гестационном периоде. У большинства женщин беременность является провоцирующим фактором развития ГЭРБ; следовательно, для них характерен второй вариант, наиболее частым симптомом которого является изжога, возникающая во время беременности и нивелирующаяся после родоразрешения [2, 5]. При имевшейся ранее ГЭРБ изжога является следствием обострения, а беременность провоцирует частоту обострений, которые достигают 60% [3, 5].
Возникновение ГЭРБ во время беременности является многофакторным, включающим как гормональные, так и механические факторы. Часто развитие ГЭРБ является результатом прогрессирующего снижения давления в НПС из-за постепенного увеличения циркулирующих гормонов, эстрогенов и прогестерона. Наиболее низкое давление в НПС наблюдается на 36-й неделе беременности. Другими факторами, которые также играют роль в развитии ГЭРБ во время беременности, являются повышенное внутрижелудочное давление, возникающее из-за механического давления, оказываемого увеличивающейся маткой, и снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта [2, 4, 5].
Факторы риска ГЭРБ во время беременности:
- изжога, существовавшая до беременности;
- паритет;
- продолжительность беременности;
- высокий индекс массы тела перед беременностью;
- значительная прибавка веса во время беременности;
- многоплодная беременность;
- наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5].
Клиническая картина
Изжога во время беременности обычно не отличается от классического проявления у взрослого населения, но по мере наступления беременности она усиливается. Регургитации желудочного и/или кишечного содержимого возникают примерно с той же частотой, что и изжога, и ГЭРБ в I триместре связана с рядом измененных физиологических реакций [4].
Пищеводные симптомы ГЭРБ: изжога, срыгивание, отрыжка, нарастающие после приема еды, при наклонах туловища, при нахождении в горизонтальном положении, дисфагия, одинофагия [4].
Внепищеводные симптомы ГЭРБ: некардиальные боли в грудной клетке, хронический ларингит, хронический кашель, эрозии эмали зубов, бронхиальная астма, нарушение качества голоса [1, 6].
Встречаемость таких осложнений ГЭРБ, как стриктуры пищевода, пептические язвы, кровотечения из язв, довольно редка, так как их развитие предполагает длительное течение данного заболевания; в свою очередь, беременность представляет собой ограниченный по продолжительности период [4].
Диагностика
На начальном этапе ГЭРБ диагностируется на основании первичной обращаемости к врачу и интерпретации клинической картины с учетом беременности. Наличие симптомов изжоги и/или регургитации желудочно-кишечного содержимого 2 раза в неделю или более указывает на ГЭРБ. Клинические, эндоскопические и рН-метрические критерии дают исчерпывающую характеристику заболевания, хотя для установления данного диагноза обычно не требуется инструментальное исследование [1, 3]. Кроме того, важно обратить внимание на возможное наличие атипичных пищеводных, легочных, оториноларингологических и оральных симптомов. Полезно провести анализ провоцирующих факторов, таких как чрезмерное употребление пищи, сниженная физическая активность, сутулость и положение тела в горизонтальном положении после приема пищи. Также следует учесть факторы, способствующие облегчению симптомов заболевания, такие как прием бикарбонатов, молока, алгинатов и антацидов [3, 5, 7].
Среди лабораторных методов исследования свою эффективность в диагностике изжоги проявляет алгинатный тест: пациентка принимает разовую дозу алгината, купирование изжоги при однократном приеме алгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ (чувствительность – до 97%, специфичность – до 88%) [6].
При рефрактерности к первой линии терапии проводят дополнительные исследования.
Амбулаторный этап
Лабораторная диагностика: проведение 24-часовой рН-импедансометрии пищевода.
Инструментальная диагностика:
- ультразвуковое исследование с целью верификации заболевания: оценка состояния стенки пищевода, обнаружения сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [1, 4];
- регистрация электрокардиограммы;
- консультация гастроэнтеролога, оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога [1, 6, 7].
Стационарный этап
Проведение дополнительных методов обследования на стационарном этапе показано при отсутствии признаков клинической и/или эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель и прогрессировании выраженности симптомов заболевания [1–3]. Важно исключить другие патологии желудочно-кишечного тракта, например пищевод Барретта, рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта, язвенную болезнь. С этой целью необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией пищевода; также рекомендованы внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия, пищеводная манометрия высокого разрешения. Кроме того, нужно исключить заболевания, не связанные с желудочно-кишечным трактом [1, 3]. С целью дифференцировки диагноза внепищеводных проявлений ГЭРБ следует провести ультразвуковое исследование внутренних органов, регистрацию электрокардиограммы, а также консультации врачей узких специальностей: оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога [1, 5, 8].
Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при беременности и методы лечения
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода [9].
Цели лечения
Устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите – заживление эрозий и предупреждение осложнений.
Снижение риска соматических и акушерских осложнений.
Профилактика рецидивов [1, 4].
Показание для госпитализации
При рефрактерном течении заболевания, а также при наличии осложнений (стриктуры, пищевод Барретта) [1, 7, 9].
Методы лечения
Используется стратегия «step up», основанная на пошаговом усилении терапии [5]. Лечение начинают с немедикаментозных воздействий ввиду безопасности для беременной и плода, с присоединением первой линии терапии.
Немедикаментозное лечение [1, 6, 10]:
- избегание переедания, при этом последний прием пищи должен быть не позже чем за 2 ч до сна;
- 4–5-разовое питание, отказ от перекусов;
- соблюдение вертикального положения в течение минимум 1 ч после приема пищи;
- исключение из рациона газированных напитков, кофе, жирной пищи, шоколада;
- снижение массы тела;
- отказ от курения;
- отказ от поднятия тяжестей;
- отказ от физических упражнений, связанных с наклонами туловища и нагрузкой на мышцы брюшного пресса;
- положение лежа с приподнятым головным концом.
Медикаментозное лечение [1, 6, 11, 12]:
- алгинаты либо анатациды, при отсутствии эффекта от применения которых после консультации гастроэнтеролога возможно усиление терапии;
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин);
- ингибиторы протонной помпы (ИПП) при неэффективности/непереносимости терапии (омепразол).
Курс терапии продолжается до 8 недель.
При эрозивной форме ГЭРБ:
- алгинаты либо анатациды;
- ИПП (омепразол);
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин).
Курс терапии продолжается до 8 недель [1, 2, 11, 12].
Разнообразие лекарственных препаратов создает определенные трудности при выборе оптимального средства в клинической практике, что обусловило разработку следующих требований для их использования:
- возможность применения при беременности;
- быстрое и продолжительное действие;
- способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, лизолецитин;
- отсутствие феномена отмены и газообразования;
- малое количество и низкая частота побочных эффектов;
- хорошие органолептические свойства [1, 13, 14].
Алгинаты
Алгинаты – это соли алгиновой кислоты, представляющие собой полисахарид, вязкое резиноподобное вещество, извлекаемое из красных, бурых и некоторых зеленых водорослей. Основная биологическая активность алгинатов проявляется в обволакивающем действии, ослаблении патологических рефлюксов, улучшении моторной функции кишечника.
В отношении ГЭРБ алгинаты проявляют сочетанное действие – нейтрализуют соляную кислоту и образуют пленку, защищающую слизистую оболочку пищевода от агрессивного влияния желудочного сока. Наиболее часто используется алгинат натрия; исследования показали, что данное соединение не оказывает негативного влияния на течение беременности и состояние плода [4, 7].
Алгинатсодержащий препарат «Гевискон», включая его более концентрированную форму – «Гевискон Форте», содержащий в своем составе в 2 раза больше натрия алгината, чем препарат «Гевискон», 1000 мг против 500 мг, соответствуют всем указанным требованиям. Данные препараты не изменяют механизмы выработки соляной кислоты в желудке, а, сохраняя его нормальную физиологию, обеспечивают поддержание внутрипищеводного рН>4 в течение длительного периода. Наличие алгиновой кислоты, представленной в препарате в виде алгината натрия, определяет основные фармакологические и клинические эффекты Гевискона Форте, что обеспечивает эффективное уменьшение изжоги и других симптомов гастроэзофагеального рефлюкса [12, 15, 16].
Безопасность применения данного препарата подтверждена экспертами FAO/WHO Объединенного экспертного комитета по пищевым добавкам (JECFA). Результаты многоцентровых рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о его эффективности и безопасности для беременных женщин. Препарат действует быстро, срок его действия значительно превышает эффект антацидов благодаря особенностям алгинатного компонента, который способен образовывать защитный «плот» в желудке и оставаться там до 4 ч при условии приема препарата через 30 минут после еды [15, 16].
Гевискон Форте, в отличие от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и в моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула, не имеет системного действия [12, 15, 16].
Схема приема: Гевискон Форте, суспензия для приема внутрь, по 5–10 мл после приема пищи и перед сном. Максимальная суточная доза – 40 мл. Длительность приема – 7 дней [15].
Антациды
Антациды – группа лекарственных средств, которые нейтрализуют избыток соляной кислоты в желудочном соке, ингибируя протеолитический фермент пепсин. Антациды, повышающие рН желудка с 1,5 до 3,5, могут снизить концентрацию желудочной кислоты в 100 раз. Препараты данной группы широко используются при умеренно выраженных клинических проявлениях; их эффективность более высока в отношении редко возникающих симптомов, связанных с нарушениями образа жизни [2, 3].
Доступными в виде безрецептурных препаратов, наиболее распространенными антацидами являются гидроксид алюминия, гидрокарбонат натрия или трисиликат магния. Антациды, содержащие соли алюминия, могут оказывать негативное воздействие на развитие плода из-за их потенциального нейротоксического действия. Использование таких препаратов допустимо лишь в терапевтических дозах и только на короткий период времени [4]. Антациды, содержащие алюминий и кальций, могут вызывать запоры из-за своей способности замедлять перистальтику кишечника. Это происходит из-за того, что данные элементы способствуют укреплению стула и замедлению его прохождения через кишечник. В то же время антациды, содержащие магний, могут оказывать противоположный эффект, вызывая послабление стула [4, 5].
Антациды, содержащие магния трисиликат, могут оказывать фетотоксическое воздействие в случае применения в высоких дозах. Наблюдаемые эффекты включают гипотонию, нефролитиаз и респираторный дистресс-синдром у плода. Гидрокарбонат натрия, как и другие всасывающиеся антациды, не рекомендуется для систематического приема из-за его способности вызывать электролитный дисбаланс, алкалоз и угнетение дыхания. Группой риска для развития токсических эффектов гидрокарбоната натрия являются беременные женщины и пациенты, принимающие антациды в течение длительного времени [3–5]. При совместном приеме антацидов и препаратов железа следует учитывать, что абсорбция железа может быть снижена. Рекомендуется поддерживать интервал не менее 2–3 ч между приемом данных лекарственных средств. Это позволит избежать возможных негативных воздействий на усвоение железа и обеспечит эффективное действие обоих препаратов [2, 3, 5, 8].
Прием данных лекарственных средств обычно рекомендуют через 1,5–2 ч после приема пищи и на ночь. Облегчение наступает через 1–5 минут, а эффект длится от 30 до 60 минут. Это позволяет достичь оптимального эффекта от лечения и уменьшить дискомфорт, вызванный ГЭРБ [1, 8, 15].
Гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы
Н2-гистаминоблокаторы – препараты, устраняющие физиологические эффекты гистамина, блокируя рецепторы чувствительных к нему клеток, тем самым подавляющие выработку соляной кислоты. Действие данных препаратов начинается медленно, пик действия достигается через 2 ч после приема внутрь, а эффект может длиться до 10 ч. Лекарственные средства данной группы следует использовать при неэффективности антацидов и алгинатов, однако прием Н2-гистаминоблокаторов рекомендуется отменять постепенно во избежание синдрома «рикошета».
Среди известных препаратов данной группы следует отметить циметидин, ранитидин, фамотидин, роксатидин. Ранитидин является единственным Н2-гистаминоблокатором с доказанной эффективностью во время беременности. В результате долгосрочного наблюдения за беременными и в экспериментах на животных препарат не показал тератогенного эффекта [1, 4, 5]. Фамотидин действует более продолжительно, чем ранитидин и циметидин, и в экспериментах на животных не оказал негативного влияния; кроме того, концентрация фамотидина в грудном молоке является самой низкой, поэтому данный препарат является одним из предпочтительных для кормящих матерей; однако его действие во время беременности менее изучено по сравнению с ранитидином, вследствие чего его применение во время беременности не рекомендуется [5, 8].
ИПП являются эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. Механизм действия основан на блокировании протонного насоса – Н+/К+-АТФазы в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, что обеспечивает подавление секреции соляной кислоты. ИПП обладают длительным действием и способствуют заживлению слизистой оболочки пищевода, поэтому они являются терапией первой линии при тяжелом эзофагите. Во время гестации их применение ограничивается случаями эрозивного эзофагита, рефрактерного к Н2-гистаминоблокаторам [5]. У пациентов, принимающих ИПП, с меньшей вероятностью развивается толерантность, по сравнению с принимающими Н2-гистаминоблокаторы. В настоящее время известны такие препараты, как омепразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, пантопразол и рабепразол. Все препараты немного отличаются по своему строению [1, 2, 9]. Одним из наиболее изученных препаратов, применяемых во время беременности, является омепразол. В ряде обсервационных исследований, основанных на наблюдениях за женщинами, принимавшими омепразол во время беременности, включая I триместр, не выявили негативных последствий приема данного препарата [1, 4, 5].
В проведенных исследованиях на животных лансопразол и пантопразол не вызывали фетотоксического воздействия, в отличие от рабепразола и эзомепразола, которые оказывали негативное влияние на эмбрион, проявляющееся в изменениях костной ткани. Однако данные о влиянии этих препаратов на беременность у людей остаются недостаточными [5, 8]. Главное отличие Н2-гистаминоблокаторов и ИПП от антацидов и алгинатов в том, что первые подавляют секрецию соляной кислоты, а вторые действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты [1, 2, 7].
Вспомогательными группами препаратов являются:
- адсорбенты, такие как диоктаэдрический смектит, обладающие широким спектром действия в организме. Они способны нейтрализовать соляную кислоту желудочного сока. Протективное действие слизистой оболочки пищевода от повреждающего воздействия рефлюктата обосновано адсорбирующим эффектом диоктаэдрического смектита, способствующего связыванию желчных кислот, лизолецитина и пепсина, содержащихся в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, применение диоктаэдрического смектита может быть эффективным в комплексной терапии ГЭРБ [1, 2, 5];
- прокинетики (метоклопрамид, домперидон, мозаприд и итоприд), ускоряющие опорожнение желудка, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта и повышающие базальный тонус НПС. Применение данных препаратов во время беременности ограничено, однако в экспериментальных исследованиях неблагоприятное действие метоклопрамида на плод не установлено [1, 2, 7, 12].
Оценка эффективности лечения
Купирование клинических симптомов.
Заживление эрозий.
Предотвращение или устранение осложнений.
Повышение качества жизни.
Профилактика
Антирефлюксные мероприятия.
Антисекреторная терапия.
Обязательная поддерживающая терапия.
Динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений (выявление пищевода Барретта) [1].
Заключение
Установлено, что эффективность лечения ГЭРБ препаратом «Гевискон Форте» достигает 80–90%. Прогноз беременности и родов при своевременной терапии благоприятный. Представлен алгоритм ведения беременных с ГЭРБ (рисунок).
