Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – системное заболевание, характеризующееся повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресс-синдрома. Частота возникновения СГЯ составляет 0,5–33% в зависимости от схемы стимуляции суперовуляции [1].
До сих пор этиология и патогенез данного состояния являются предметом изучения. Наиболее вероятным патогенетическим фактором является избыточная секреция яичниками в ответ на стимуляцию суперовуляции вазоактивных цитокинов, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста фибробластов, фактор некроза опухоли, интерлейкины (IL)1α, 1β, 6, 8 и др. [2]. По последним данным основными цитокинами, участвующими в развитии сосудистой проницаемости, считаются VEGF и IL-8 [2–4]. VEGF – проангиогенный цитокин, мощный стимулятор эндотелия сосудов, участвующий вз процессах роста фолликула, функционирования желтого тела и ангиогенеза в яичниках. Основная роль в развитии клинических проявлений СГЯ принадлежит VEGF-А [5]. У человека при введении препаратов хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) наблюдается усиление экспрессии VEGF в лютеинизированных клетках гранулезы [6]. Рецепторы VEGF 1-го типа (VEGF-R1) вовлечены в регулирование активности VEGF: они блокируют ангиогенез, действуя как рецептор-антагонист для свободного VEGF [7].
При развитии СГЯ концентрация VEGF-R1 в крови понижается [8]. Активация рецепторов VEGF 2-го типа (VEGF-R2) инициирует пролиферацию клеток, синтез протеаз, разрыв базальной мембраны кровеносных сосудов и начало ангиогенеза [9]. VEGF-А опосредует клиническую картину СГЯ через рецепторы 2-го типа [10].
IL-8 представляет собой хемоаттрактант, активирующий выброс цитокинов нейтрофилами, а также является мощным ангиогенным агентом [10].
На сегодняшний день пусковым фактором развития СГЯ считается введение ХГЧ [11], поэтому для профилактики развития СГЯ было предложено введение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в качестве триггера овуляции [12]. Однако при введении аГнРГ увеличивается частота прерывания беременности, что не позволяет этому методу профилактики СГЯ войти в рутинную клиническую практику. Так, Humaidan и соавт. в 2005 г. сообщили о частоте наступления беременности в группе с применением аГнРГ, равной 6%, и частоте прерывания беременности 79% по сравнению с показателями в группе с ХГЧ, где частота наступления беременности составила 36%, а частота прерывания беременности – 4% [13].
Вероятной причиной высокой частоты прерывания беременности при замене триггера овуляции является недостаточность волны лютеинизирующего гормона в ответ на введение аГнРГ, приводящая к неполноценности лютеиновой фазы, в связи с этим идет поиск оптимальной поддержки второй фазы индуцированного цикла [13, 14]. Поэтому в данной работе были использованы два основных варианта поддержки лютеиновой фазы после введения аГнРГ. Одним из них является инъекция ХГЧ в дозе 1500 МЕ в день трансвагинальной пункции (ТВП) яичников и в день переноса эмбрионов (ПЭ) на фоне поддержки лютеиновой фазы микронизированным прогестероном и препаратами эстрадиола [15–17]. Следующей модификацией является одномоментное введение аГнРГ и ХГЧ в дозе 1000 МЕ в день введения триггера овуляции [18].
При сравнительном изучении содержания ангиогенных факторов при введении в качестве триггера овуляции аГнРГ или ХГЧ исследователи получили противоречивые данные.
Так, в исследовании, проведенном Babayof и соавт. в 2006 г. отмечено отсутствие разницы в концентрациях VEGF в сыворотке крови между группами, в одной из которых триггером овуляции был аГнРГ (n=15), а в другой – ХГЧ (n=13). При этом сообщается о 4 случаях СГЯ тяжелой степени в группе с ХГЧ при отсутствии данного осложнения в группе с аГнРГ [19].
Humaidan и соавт. в 2011 г. показали отсутствие разницы в концентрации VEGF в сыворотке крови и в фолликулярной жидкости при инициации овуляции аГнРГ (n=48) и ХГЧ (n=48) [20].
Противоположные данные представлены Cerrillo и соавт. в 2009 г. Ими выявлено статистически достоверное снижение концентрации VEGF в фолликулярной жидкости пациенток, получавших аГнРГ в качестве триггера овуляции (n=20), по сравнению с группой, получившей ХГЧ (n=19). Не было найдено статистически достоверных различий между концентрациями VEGF в сыворотке исследуемых групп. В обеих группах не зарегистрировано случаев развития СГЯ [21]. В литературе исследований, изучающих концентрацию IL-8 при введении аГнРГ и ХГЧ, а также концентрации ангиогенных факторов при одномоментном введении аГнРГ и ХГЧ, на сегодняшний день нет.
Целью данного исследования стало изучить концентрации ангиогенных факторов (VEGF и его рецепторов 1-го и 2-го типа) и IL-8 у пациенток с высоким риском развития СГЯ в протоколах с антагонистом ГнРГ (антГпРГ) при замене триггера овуляции и различных вариантах поддержки лютеиновой фазы.
Материал и методы исследования
В исследование была включена 51 женщина в возрасте от 20 до 40 лет с высоким риском развития СГЯ (концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови более 2,5 нг/мл, наличие более 14 антральных фолликулов, наличие 18 и более фолликулов диаметром более 11 мм в день введения триггера овуляции), прошедшая программу ЭКО или ЭКО/ИКСИ с последующим ПЭ в лечебном цикле в период с марта 2013 г. по июль 2014 г. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Критериями исключения женщин из исследования стали: наличие наружного и внутреннего эндометриоза III–IV степени распространения; интерстициальной или субсерозной миомы матки размером более 4 см; гидросальпинкса и/или тубоовариального образования по данным ультразвукового исследования органов малого таза; пороков развития внутренних половых органов; патозооспермии III–IV степени у супруга; соматических заболеваний, являющихся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов.
Отобранные для исследования пациентки были разделены на три группы с учетом введенного триггера овуляции: I группа – 18 пациенток, где триггером являлся аГнРГ (диферелин) в дозе 0,2 мг; II группа – 18 пациенток, где триггером являлся аГнРГ (диферелин) в дозе 0,2 мг и ХГЧ (прегнил) в дозе 1500 МЕ: III группа – 15 пациенток, где триггером являлся ХГЧ (прегнил) в дозе 10 000 МЕ. Распределение пациенток по группам осуществлялось методом случайных чисел.
Все пациентки проходили стимуляцию суперовуляции в рамках протокола с антГнРГ в циклах ЭКО или ЭКО/ИКСИ. Со 2-го дня менструального цикла и до дня введения триггера овуляции пациенткам вводили индивидуально подобранную дозу рекомбинантного ФСГ (пурегон/гонал) от 112,5 до 200 МЕ в сутки или человеческого менопаузального гонадотропина (менопур) 75–150 МЕ в сутки. При достижении фолликулами диаметра 14 мм для предотвращения преждевременного пика ЛГ пациенткам вводился антагонист ГнРГ (цетрореликс 0,25 мг). Триггер овуляции вводили при наличии в яичниках ≥3 фолликулов диаметром ≥17 мм. ТВП выполнялась через 35–36 ч после введения триггера овуляции. Перенос 1 или 2 эмбрионов осуществлялся на 5-е сутки.
Поддержку лютеиновой фазы в группе пациенток с заменой триггера овуляции на аГнРГ проводили с первых суток после ТВП фолликулов микронизированным прогестероном (утрожестан) в дозе 600 мг/день и эстрадиола валератом (прогинова) 4 мг/день. Дополнительно для поддержки лютеиновой фазы в этой группе пациенток вводили 1500 МЕ ХГЧ в день ТВП фолликулов. В группе пациенток, получавших в качестве триггера овуляции аГнРГ и ХГЧ, для поддержки лютеиновой фазы использовали микронизированный прогестерон (утрожестан) в дозе 600 мг/день и эстрадиола валерат (прогинова) 4 мг/день. В группе пациенток, получающих ХГЧ для финального дозревания ооцитов, для поддержки лютеиновой фазы использовали микронизированный прогестерон (утрожестан) в дозе 600 мг.
Забор периферической крови осуществляли в день ТВП и на 5-е сутки после ТВП (в день ПЭ) в пробирку с активатором свертывания. Исследовали фолликулярную жидкость, аспирированную из двух первых фолликулов. Полученный материал центрифугировали в течение 10 мин при скорости 3000 об/мин и 40C, аликвотировали и хранили при -800C. Содержание ангиогенных факторов (VEGF-А, VEGF-R1, VEGF-R2) и IL-8 в образцах сыворотки и фолликулярной жидкости определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием тест-систем VEGF-A – «eBioscience», sVEGFR1 – «R&DSystems», VEGFR2 – «eBioscience», IL-8 – «Invitrogen». Учет результатов производили на планшетном спектрофотометре Expertplus, «АSYSHITECH».
Статистическую обработку данных производили общепринятыми методами вариационной статистики. Данные представлены как среднее ± ошибка среднего (М±m). Значимость наблюдаемых отклонений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента с использованием пакета статистического анализа для Microsoft Office Excel 2007. Статистически значимыми считали отличия при р<0,05. Непараметрические данные исследованы с использованием пакета статистического анализа SPSS Statistics 22. Критерий Краскела–Уоллеса считали значимым при значении менее 0,05.
Результаты исследования
Все пациентки, вошедшие в исследование, были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Средний возраст в I группе составил 29,39±1,01 года, во II группе – 31,11±0,73 года, в III группе – 31,6±1,20 года (р>0,05), а ИМТ в I группе – 22,87±0,77, во II группе – 23,27±0,92, в III группе – 22,98±1,07 соответственно (р>0,05).
Также не выявлено статистически достоверных различий в продолжительности стимуляции суперовуляции, которая составила 9,83±0,31 дня в I группе, 10,17±0,41 дня во II группе, 9,60±0,38 дня в III группе (р>0,05) и суммарной дозе гонадотропина: 1753,47±173 МЕ в I группе, 1809,72±118,88 МЕ – во II группе, 1876,67±160,14 МЕ – в III группе (р>0,05).
Число фолликулов в день триггера овуляции: 19,28±1,02 в I группе, 19,11±1,53 во II группе, 19,13±1,06 в III группе (р>0,05). При этом количество фолликулов диаметром 17 мм и более составило 14,89±2,05, 14,61±2,75 и 15,8±1,66 соответственно (р>0,05). Среднее число ооцитов на день ТВП во всех группах статистически достоверно не различалось и составило 12,89±0,91 в группе с аГнРГ, 12,89±0,93 в группе с аГнРГ и ХГЧ и 13,40±0,54 в группе с ХГЧ (р>0,05). Количество бластоцист на день ПЭ составило 5,22±0,60, 4,78±0,61 и 4,87±0,60 соответственно (р>0,05), что позволяет говорить об отсутствии негативного влияния замены триггера овуляции на количество полученных ооцитов и бластоцист.
Концентрация эстрадиола в группе с аГнРГ и в группе с одномоментным введением аГнРГ и ХГЧ была выше (10143±859,82 пмоль/л и 11932,94±1328,07 пмоль/л соответственно) по сравнению с уровнем эстрадиола в группе, где в качестве триггера овуляции был использован ХГЧ (8720,60±581,36 пмоль/л), но данная разница является статистически не достоверной (р>0,05). Концентрация прогестерона в день введения триггера овуляции во всех группах не превышала 4,7 нмоль/л, что позволяет говорить об отсутствии преждевременной лютеинизации фолликулов и негативного влияния на эндометрий [22, 23].
В ходе исследования не выявили статистически достоверного различия по развитию СГЯ в исследуемых группах: частота развития СГЯ легкой степени в I группе составила 11,11% (n=2), в II группе – 22,22% (n=4) и 33,33% (n=5) в III группе (критерий Краскела–Уоллеса >0,05). СГЯ средней степени тяжести развился только в III группе и составил 13,33% (n=2) (критерий Краскела–Уоллеса >0,05). Не зарегистрировано ни одного случая развития синдрома гиперстимуляции тяжелой степени во всех исследуемых группах. Все случаи СГЯ в I группе возникли на фоне наступления беременности и послужили поводом для госпитализации пациенток в связи с нарастающими симптомами СГЯ. В группе, где в качестве триггера овуляции был введен аГнРГ и ХГЧ одномоментно, было 3 случая раннего развития СГЯ и 1 случай позднего развития СГЯ на фоне беременности. Госпитализации потребовал случай позднего СГЯ для проведения терапии, направленной на купирование симптомов СГЯ и пролонгирование беременности. В группе с ХГЧ все случаи развития СГЯ были ранними, из них были госпитализированы 2 женщины с СГЯ средней степени тяжести.
Также не было выявлено статистически значимых различий по частоте наступления клинической беременности в исследуемых группах: 44,44% в группе с аГнРГ (n=8), 16,67% в группе с одномоментным введением аГнРГ и ХГЧ (n=3), 26,67% в группе с ХГЧ (n=4) (критерий Краскела–Уоллеса >0,05). Отмечается высокая частота прерывания беременности в сроке до 12 недель в группе с аГнРГ – 16,67% (n=3); во II группе она составила 5,55% (n=1), в группе с ХГЧ – 6,67% (n=1). Однако при статистической обработке полученных данных статистически значимых различий в группах нет (критерий Краскела–Уоллеса >0,05), вероятно, это связано с малой выборкой исследуемых групп.
При сравнительном анализе содержания ангиогенных факторов и IL-8 в сыворотке крови женщин всех групп в день ТВП (табл. 1) установлено, что уровень VEGF-A был статистически значимо выше в сыворотке пациенток III группы по сравнению с его уровнем у пациенток I группы (p=0,0298). Отмечается тенденция к увеличению концентрации VEGF-A во II группе по сравнению с результатами I группы. Статистически значимых различий в содержании VEGF-A в сыворотке крови женщин составивших II и III группу не выявлено (p>0,05). Также не было получено статистически достоверной разницы между концентрациямиVEGF-R1 и IL-8 в образцах сыворотки крови женщин всех трех групп (p>0,05). При этом уровеньVEGF-R2 был статистически достоверно выше в сыворотке женщин III группы по сравнению с результатами пациенток, вошедших в I и II группы (p=0,0456, p=0,0122) (табл. 1).
Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что концентрация вазоактивных медиаторов, ассоциированных с развитием СГЯ выше в группе с ХГЧ и статистически достоверно ниже в группе с аГнРГ, что подтверждается низкой частотой развития СГЯ в группе с аГнРГ по сравнению с таковой в группе с ХГЧ.
Однако в день ПЭ статистически значимых различий в содержании VEGF-A, VEGF-R1 и IL-8 в сыворотке крови женщин всех групп не выявлено (p>0,05). Также отмечено достоверное повышение уровня IL-8 в день ПЭ в сыворотке крови женщин I группы по сравнению с днем ТВП (p=0,0388). Возможно, это связано с введением 1500 МЕ ХГЧ после ТВП в группе с аГнРГ. При этом концентрации VEGF-A и его растворимых рецепторов 1-го и 2-го типов в день ТВП и на 5-й день после ТВП не отличались. УровеньVEGF-R2, как и в день ТВП, был статистически достоверно выше в сыворотке женщин III группы по сравнению с результатами пациенток, вошедших в I и II группы (p=0,0004 при сравнении между I и III группой, p=0,0082 при сравнении между II и III группой). Во II и III группе женщин достоверных различий в динамике уровней VEGF-A, VEGF-R1, VEGF-R2 и IL-8 не наблюдалось (p>0,05) (табл. 2).
Далее был проведен сравнительный анализ концентраций ангиогенных факторов и IL-8 в фолликулярной жидкости по группам. Не было получено статистически достоверной разницы в концентрациях VEGF-A, VEGF-R1 и VEGF-R2 (p>0,05). Такие же результаты получены Humaidan и соавт. в 2011 г. [25]. Однако концентрация IL-8 у женщин I группы статистически значимо выше по сравнению с данными пациенток II группы (36,02±1,53 пг/мл в I группе, 31,24±1,16 пг/мл во II группе, p=0,0185), и статистически недостоверно – при сравнении результатов с III группой (34,07±3,18 пг/мл, p>0,05).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности замены триггера овуляции как метода профилактики развития СГЯ у женщин в протоколе с антГнРГ. Так, частота развития СГЯ легкой степени в I группе составила 11,11% (n=2), во II группе – 22,22% (n=4) и в III группе – 33,33% (n=5). Частота развития СГЯ средней и тяжелой степени при замене триггера овуляции, по результатам многочисленных исследований, составляет 0% [14, 19–21]. В нашем исследовании также отмечается низкая частота развития данного осложнения. Особого внимания заслуживает тот факт, что случаи СГЯ в группе с аГнРГ развивались на фоне наступления беременности и могут быть отнесены к позднему СГЯ, тогда как случаев развития раннего СГЯ в группе с аГнРГ не выявлено. Частота развития СГЯ в группе с ХГЧ согласуется с данными исследования Engmann и соавт. [24]. В исследовании, проведенном Griffin и соавт. в 2012 г., отмечали развитие СГЯ только у 1 пациентки в группе, где для финального дозревания ооцитов вводили аГнРГ и ХГЧ (n=34) [18].
Также результатом проведенного исследования является высокая концентрация VEGF-А и его рецептора 2-го типа в сыворотке крови пациенток, составивших III группу, где зарегистрировали самую высокую частоту развития СГЯ. В день ТВП разница между показателями VEGF-A и VEGF-R2 в группе I и III статистически достоверна. В день ПЭ статистически значимой остается только концентрация VEGF-R2. По-видимому, это связано с инъекцией ХГЧ 1500 МЕ после ТВП для поддержки лютеиновой фазы. Средние показатели концентраций VEGF-A и VEGF-R2 во II группе предположительно связаны с введением ХГЧ уже в день триггера овуляции.
Наши данные отличаются от полученных Babayof и соавт. в 2006 г., по которым не отмечено статистически достоверной разницы в концентрации VEGF в сыворотке крови при замене триггера овуляции. В этой связи следует отметить, что поддержку лютеиновой фазы проводили микронизированным прогестероном (50 мг), препаратами эстрадиола (4 мг) [19]. А в нашем исследовании использовались модифицированные схемы поддержки лютеиновой фазы, включающие в себя введение ХГЧ.
По результатам исследования Cerrillo и соавт., полученным в 2009 г., также нет статистически достоверной разницы в концентрации VEGF при введении аГнРГ в качестве триггера овуляции или при введении ХГЧ. Однако забор крови осуществлялся только в день триггера овуляции и в день ТВП, концентрация VEGF определялась в плазме крови, а не в сыворотке. В исследовании участвовали только доноры ооцитов, поддержка лютеиновой фазы не осуществлялась [21].
В исследовании Humaidan и соавт. в 2011 г. также не было выявлено статистически достоверной разницы в концентрации VEGF в сыворотке крови. Но забор крови производился на 2-й, 7-й день стимуляции, день введения триггера овуляции и в день ТВП. В то время как в нашем исследовании изучали концентрации ангиогенных факторов и IL-8 в образцах, взятых в день ТВП и ПЭ. Поддержку лютеиновой фазы в группе с аГнРГ осуществляли посредством введения болюсной инъекции ХГЧ в день ТВП, а также в обеих группах – за счет введения микронизированного прогестерона (90 мг), препаратов эстрадиола (4 мг) [20].
В экспериментах на животных установлено снижение факторов, опосредующих развитие СГЯ при введении аГнРГ. Так, Y. Kitajima и соавт. в 2004 г. на мышиной модели показал снижение VEGF, VEGFR-1 и VEGFR-2 в ткани яичника в ответ на введение аГнРГ после проведенной стимуляции суперовуляции [25].
При исследовании концентраций VEGF и его рецепторов в сыворотке крови нами не было обнаружено статистически достоверной разницы в день ТВП и день ПЭ в рамках каждой отдельно взятой группы. Но наблюдалось статистически значимое повышение IL-8 в день ПЭ в группе с аГнРГ, что, по-видимому, связано с введением болюсной инъекции ХГЧ после ТВП в данной группе.
Также при исследовании уровней ангиогенных факторов и IL-8 в фолликулярной жидкости женщин всех групп, выявлено увеличение уровня IL-8 у женщин I группы достоверно значимое по сравнению с данными пациенток II группы. На сегодняшний день нет исследований, при которых изучалась концентрация IL-8 при замене триггера овуляции или введении аГнРГ и ХГЧ в день триггера овуляции, с которыми можно было бы сопоставить полученные данные.
Следует отметить, что все группы были сопоставимы по частоте наступления беременности. Таким образом, замена триггера овуляции не оказывает негативного влияния на частоту наступления беременности. Это связано с модификацией лютеиновой фазы после замены триггера овуляции на аГнРГ. При этом отмечается тенденция к снижению частоты развития СГЯ в группе с аГнРГ и в группе с одномоментным введением аГнРГ и ХГЧ по сравнению с группой, где триггером овуляции являлся ХГЧ. Однако небольшая выборка в данном исследовании не позволяет говорить о статистической достоверности полученных клинических данных.
Заключение
На основании результатов исследования можно сделать вывод, что у пациенток, у которых в качестве триггера овуляции использован ХГЧ, статистически значимо выше концентрация VEGF-A и его рецепторов 2-го типа в сыворотке крови в день ТВП по сравнению с результатами группы с аГнРГ. Это подтверждает ассоциацию между концентрацией VEGF-A, VEGF-R2 и развитием СГЯ, а также позволяет говорить о снижении частоты возникновения СГЯ при использовании аГнРГ в качестве триггера овуляции.
