Obstructive sleep apnea syndrome during pregnancy

Нарушения дыхания во сне широко распространены в популяции. Наиболее часто встречающимся из них является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), характеризующийся периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. СОАС наблюдается примерно у 1–5% взрослых мужчин и 1,2–2,5% небеременных женщин [1].

Беременность связана с физиологическими, гормональными и анатомическими изменениями, которые влияют на архитектуру сна и его качество [2]. Беременных женщин можно отнести в группу риска по развитию СОАС из-за ряда причин. Во-первых, происходит смещение внутрибрюшных органов и диафрагмы беременной маткой, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Функциональная остаточная емкость в последние месяцы беременности уменьшается примерно на 20%, что ведет к увеличению минутной вентиляции и дыхательного объема и приводит к более высокому РаО2 и более низкому РаСО2 [3]. Это создает перепад градиента О2 и СО2 к О2 шунту для плода и приводит к повышенному выведению СО2, что, в свою очередь, приводит к гипоксемии и снижению легочного резерва кислорода [4]. Оба эти явления усугубляют СОАС. Происходит также снижение насыщения кислородом ночью на поздних сроках беременности, что усугубляется в положении лежа на спине и может быть связано со спадением верхних дыхательных путей. Наконец, во время беременности происходит резкая и быстрая прибавка в весе, которая может ухудшить существовавший ранее СОАС [5].

Повышение уровня эстрогена во время беременности приводит к отеку и гиперемии слизистой верхних дыхательных путей, что ведет к возникновению храпа. До 30% женщин в III триместре беременности жалуются на заложенность носа и увеличение миндалин ротоглотки [6]. Уровень эстрогена уменьшается в фазу REM сна, а уровень прогестерона увеличивается в фазу non-REM сна. СОАС у молодых женщин чаще возникает в фазу REM сна; следовательно, сокращение времени, проведенного в этой фазе сна, может стать защитным механизмом [7]. Также прогестерон приводит к увеличению минутного объема [8], что само по себе защищает от спадения дыхательных путей.

Согласно данным литературы, наличие привычного храпа отмечают до 25% беременных женщин [9], а нарушениями дыхания во сне страдают от 0,6 до 15% беременных [10]. Причем с увеличением сроков беременности этот процент растет. По данным Pien G.W et al. [11], в I триместре беременности СОАС был диагностирован у 10,5% женщин, а в III триместре – у 26,7% (по данным ночной полисомнографии (ПСГ)). Другое исследование, проведенное на 500 женщинах, показало, что распространенность храпа увеличивается с 7,9 до 21,2% с I по III триместр беременности [12]. Также известно, что период беременности – это время, когда большинство пациентов обращаются за медицинской помощью, часто в первый раз, что дает возможность влиять на прогнозы в отношении здоровья.

Во время беременности женщин с установленным диагнозом СОАС можно отнести к одному из двух клинических фенотипов: женщины, страдавшие СОАС до беременности (хронический СОАС), и женщины, у которых данная патология возникла непосредственно во время беременности (гестационный СОАС). По некоторым данным, гестационный СОАС полностью проходит после родов [13]. Вероятнее всего, женщины, у которых СОАС диагностируется в I триместре беременности, уже ранее страдали данной патологией. Однако вероятность сохранения апноэ после родов или риск развития СОАС в старшем возрасте в настоящее время не определены, но разумно предположить, что у некоторых женщин гестационный СОАС является предвестником рисков возникновения сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.

Избыточная масса тела также способствует увеличению доли беременных с СОАС. По некоторым данным, от 15 до 20% беременных женщин, страдающих ожирением, имеют СОАС [14].

Доказано, что СОАС во время беременности является одним из факторов риска развития артериальной гипертензии, преэклампсии, эклампсии и гестационного сахарного диабета (ГСД) [15, 16], что усугубляется на фоне избыточной прибавки массы тела. Потенциальным механизмом для развития ГСД при наличии СОАС, скорее всего, являются окислительный стресс, симпатическая активация на фоне фрагментации сна и наличие эпизодов гипоксемии во время сна. Окислительный стресс приводит к резистентности к инсулину и ассоциируется с высоким риском развития ГСД [17]. Коллективом ученых под руководством C. Guilleminault (2000) было показано, что беременные женщины с нарушением дыхания во сне имеют не только хронический храп, но и значительно более высокие цифры систолического и диастолического артериального давления [18].

Связь между храпом во время беременности и неблагоприятными исходами у плода до конца не ясна. Так, исследование 350 беременных женщин, жалующихся на храп, не показало каких-либо неблагоприятных исходов у плода [19]. Однако в последнее время в литературе появляется все больше доказательств связи между нарушением сна или дыхания во сне у матерей во время беременности и низким весом плода при рождении, задержкой внутриутробного развития плода и риском преждевременных родов, аномалий развития плода [15, 20]. Есть данные, что задержка внутриутробного развития или рождение раньше срока являются наиболее распространенными неблагоприятными исходами у женщин, страдающих СОАС. Также данная группа женщин имеют повышенный риск кесарева сечения (до 50%). Гипоксия и гиперкапния у женщин, связанные с СОАС, могут привести к гипоксии плода, повышенной активации симпатической нервной системы, эндотелиальной дисфункции вследствие окислительного стресса, а также к развитию ацидоза у плода, что приводит к нарушению его роста [21]. Исследования, проведенные in vitro и на животных, показывают, что напряжение кислорода играет особую роль в период раннего развития плаценты, и изменения этого показателя предрасполагают к патологическому развитию плаценты, которое впоследствии проявляется в виде гипертензивных нарушений у беременной и ограничений роста плода [22]. Также в одном из исследований было показано, что низкие оценки по шкале Апгар и перинатальное замедление сердечного ритма ассоциируются с материнской гипоксемией [20]. В настоящее время нет исследований, которые указывали бы на повышенный риск внутриутробной гибели плода или выкидыша в связи с наличием апноэ во сне у беременной [23].

В связи с вариабельностью симптомов постановка диагноза часто бывает затруднена. В настоящее время применение стандартных опросников (Берлинского опросника, Epworth Sleepiness Scale и опросника STOP-BANG) для скрининга нарушения дыхания во сне у беременных высокого риска развития апноэ во сне (женщин с гипертонической болезнью, прегестационным сахарным диабетом, ожирением и/или преэклампсией в анамнезе) ставится под вопрос в связи с их низкой чувствительностью (36–39%) и специфичностью (68–77%) в акушерской практике [24, 25]. Хотя они ограничены, в отсутствие других инструментов для скрининга некоторые клиницисты предпочитают их использовать. В качестве альтернативы группа ученых под руководством Facco F.L. предложили использовать для скрининга нарушений дыхания во сне индекс массы тела, возраст, наличие гипертонической болезни в анамнезе, оценку храпа самой женщиной в связи с высокой чувствительностью и специфичностью этих данных [26].

Золотым стандартом для диагностики СОАС является проведение ночной ПСГ в специализированной лаборатории под присмотром медицинского персонала [27]. Однако из-за трудоемкости выполнения данного исследования многие сомнологи обращаются к домашнему кардиореспираторному мониторированию (КРМ), используя портативные устройства как практические альтернативы для данной категории населения. Но данный вид мониторирования имеет некоторые ограничения. Проводимые в домашних условиях без присмотра со стороны специалиста и без электроэнцефалограммы, они склонны к недооценке тяжести апноэ во время сна или могут давать ложноотрицательные результаты (например, при частых пробуждениях беременной в связи с необходимостью более частого мочеиспускания) [27, 28]. Несмотря на эти ограничения, с помощью домашнего КРМ можно диагностировать умеренную или тяжелую степень СОАС.

В общей популяции проведение неинвазивной вентиляции легких (CPAP-терапия) является предпочтительным методом лечения умеренной и тяжелой форм СОАС [29]. В настоящее время накоплен лишь небольшой опыт применения данной методики во время беременности. Предпочтительнее использование аппарата CPAP, работающего в режиме автоматического титрования, что связано с изменениями массы тела и физиологии дыхания на разных сроках беременности. Однако нет точных данных о положительном влиянии данного метода лечения на течение беременности и состояние новорожденного. Скорее, преимущества, продемонстрированные в общей популяции, и существующие принципы лечения данной патологии экстраполируются на данную категорию пациентов [30].

Заключение

В настоящее время специальных исследований, направленных на создание алгоритмов ведения таких пациенток, не проводилось.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение СОАС у беременных позволят улучшить течение и прогноз беременности, снизить риск неблагоприятного воздействия внутриутробных факторов (гипоксия) на плод, что позволит избежать преждевременных родов и кесарева сечения, заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и эндокринной систем.