Рак эндометрия (РЭ) у женщин репродуктивного возраста встречается довольно редко. Согласно онкологической статистике, у молодых людей (15–39 лет) на 100 000 населения рак тела матки занимает 7-е место [1, 2]. В развитых странах средний возраст первых родов постоянно увеличивается из-за тенденции женщин откладывать материнство по социально-экономическим причинам, и зачастую эндометриоидная аденокарцинома (ЭА) диагностируется до начала репродуктивного пути [3]. У молодых женщин обычно диагностируется заболевание на ранней стадии (Ia стадия) с низкой степенью злокачественности, и проведенное лечение обуславливает высокие отдаленные результаты – безрецидивную выживаемость от 5 до 10 лет и 98–99,2% соответственно [4, 5]. Онкологическим стандартом в лечении начального РЭ признан хирургический этап в объеме экстирпации матки с придатками, позволяющий излечить женщину от онкологического заболевания. Однако выполнение данной операции у молодых больных исключает возможность реализации репродуктивной функции.
Принимая во внимание благоприятные факторы прогноза в лечении раннего РЭ, для женщин с желанием сохранить фертильность возможно применение самостоятельной гормонотерапии. В настоящее время в мире проводится большое количество исследований с использованием разных схем терапии по сохранению фертильности, как при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ), так и при ЭА; однако консенсус, стандартизирующий консервативные подходы, еще не определен. Детальный отбор пациентов на органосохранное лечение имеет первостепенное значение, и кандидатами на консервативную терапию обычно считаются женщины моложе 40 лет, желающие реализовать репродуктивную функцию с диагнозом «АГЭ» или «начальный РЭ» (G1), без признаков инвазии опухоли в подлежащие ткани (миометрий) [3, 4, 6].
РЭ клинически делится на два подтипа, которые позволяют определить риски возможного рецидива и определить тактику лечения [7]. Карциномы I патогенетического варианта, которые составляют большинство случаев (70–80%), обычно связаны с хорошим прогнозом, выявляются на ранней стадии, сопровождаются метаболическими нарушениями, гистологически характеризуются как ЭА низкой степени злокачественности. Опухоли II патогенетического варианта на момент постановки диагноза имеют далеко зашедшую стадию, неэндометриоидную гистологию и плохой прогноз. Кластерный анализ всех образцов РЭ обычно разделяется на основании различий между серозной и эндометриоидной гистологией [7, 8]. В то время как II патогенетический вариант неизменно показывает плохой прогноз, клиническое течение I патогенетического варианта может быть непредсказуемым [9].
В ряде исследований оценивалась также возможность органосохранного лечения у пациенток с умеренно-дифференцированной (G2) ЭА [10, 11]. Например, в исследовании Park et al. (2013) [10] не отмечалось значительной разницы в достижении полного эффекта от гормонального лечения у пациентов с начальным РЭ, имеющих степень дифференцировки опухоли (G2–G3), по сравнению с пациентами, имеющими степень дифференцировки опухоли (G1) (76,5% против 77,7%), и частота рецидивов не была значимо выше (23,1% против 30,4%). Однако в других исследованиях было отмечено, что у 20% пациентов с неоплазиями I патогенетического варианта РЭ с предполагаемым хорошим исходом наблюдается рецидив заболевания [12–14].
Понимание процессов транcформации от АГЭ к ЭА с учетом идентификации биологического подтипа опухоли может способствовать улучшению результатов гормонального лечения с целью сохранения фертильности у молодых женщин [12, 13, 15–26]. Анализ карцином эндометрия, согласно атласу ракового генома человека (TCGA), идентифицирует четыре молекулярных подтипа, включая ультрамутированный «POLE», гипермутированный «MSI», «эндометриоидоподобный» с низким числом копий и «серозоподобный» с высоким числом копий [27].
Ультрамутантная группа «POLE»
Одним из самых интересных открытий классификации TCGA было выявление ультрамутантного типа опухоли с чрезвычайно благоприятным прогнозом. Эти опухоли показывают высокую частоту мутаций (232×10-6 мутаций на Мб) и повышенную частоту трансверсии C в A. Все эти опухоли обнаруживают мутации в экзонуклеазном домене POLE, каталитической субъединице полимеразы эпсилон, которая участвует в репликации и репарации ядерной ДНК. Частота мутаций, наблюдаемая в этих опухолях, превышает таковую в любой другой опухолевой линии. К типичным мутациям этой подгруппы относят: PTEN, PK3R1, PIK3CA, FBXW7, KRAS. Прогноз для этих опухолей чрезвычайно благоприятен [27–31]. TCGA показал 100% выживаемость без прогрессирования [27]. Последующие исследования подтвердили этот вывод. Европейское исследование с использованием когорт исследования PORTEC-1 и -2 (n=788) выявило 48 POLE-опухолей (6,1%) [29]. Была установлена сильная связь статуса мутации POLE с высокой степенью опухоли; однако ни у одного из пациентов с POLE-опухолями высокой степени злокачественности не было прогрессирования или смерти. Эти результаты были подтверждены в ряде последующих исследований. Выводы этих исследований заключаются в том, что POLE-опухоли всех степеней имеют отличный прогноз, независимо от других известных прогностических факторов. Исследования in vitro показали, что мутантные клетки POLE обладают устойчивостью к цисплатину, что позволяет предположить, что хороший результат не является вторичным по отношению к ответу на химиопрепарат. Клиническая и патологоанатомическая картина данного биологического подтипа характеризуется большей частью ЭА, Ia стадией по FIGO, степенью дифференцировки G3, отличается обилием неоантигенов TILs, избыточной экспрессией PD-1, PD-L1, высокой выживаемостью без прогрессирования.
Гипермутированная группа «MSI»
Эти опухоли показывают промежуточную частоту мутаций (18×10-6 мутаций на Мб) и связаны с метилированием промотора MLH1. Эти опухоли показали микросателлитную нестабильность, небольшое количество соматических изменений числа копий и частые несинонимичные мутации KRAS. MSI-ассоциированные мутации характеризуются нарушением репарации ошибочного спаривания. К молекулярным атрибутам данной подгруппы относятся изменения в сигнальных путях TK/RAS/β-catenin (70%) и IK3CA/ PIK3R1-PTEN (95%).
Эта группа может коррелировать с синдромом Линча, что позволяет применять стратегии профилактики колоректального рака.
В 2014 г. Общество гинекологической онкологии США (Society of Gynecologic Onclogy) рекомендовало всем женщинам с впервые диагностированным РЭ проходить скрининг на синдром Линча. При выборе скринингового метода следует учитывать, что у части больных потеря экспрессии MLH1 связана не с врожденной мутацией, а вызвана спорадическим метилированием промотора.
Гены репарации, такие как MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2, ответственны за синдром Линча. Основным проявлением этого синдрома является развитие опухолей толстой кишки и опухолей яичника [32–35]. У женщин, страдающих этим заболеванием, риск развития РЭ в течении жизни составляет 40–60% [36]. MSI-позитивные опухоли чаще встречаются у белых женщин и чаще наблюдаются на ранних стадиях [37].
Мутация киназы PI3. Фосфатидилинозитол-3-киназный путь является нисходящим сигналом от рецепторных тирозинкиназ (RTK); часто обнаруживается активированным при РЭ. Аберрации пути PI3Kinase и PI3K обнаруживаются в 36% и 80% в РЭ соответственно [38, 39]. Потеря PTEN может быть потенциальным активатором пути, но также соматические мутации или мутации рецептора фактора роста фибробластов препятствуют передаче сигналов RTK [40]. Помимо диагностической цели, PI3Kinase также может служить терапевтической мишенью; двойные ингибиторы PI3Kinase/mTOR находятся в стадии клинического исследования [39].
Мутация PTEN, гена-супрессора опухолевого роста, регулирующего процессы пролиферации клеток и усиливающего их апоптоз, блокирует неконтролируемое деление. Мутация PTEN с потерей функции является одним из наиболее частых генетических изменений в карциномах эндометрия и может быть обнаружена в 40–83% случаев РЭ I патогенетического типа [41, 42]. Данная мутация является ранним событием, происходящим во время канцерогенеза, и может также присутствовать в предраковых поражениях, таких как комплексная АГЭ [38, 40].
Ген RASSF1, являясь модулятором апоптоза, кодирует проапоптотические белки [33, 43]. Метилирование гена RASSF1A, согласно исследованиям, при простой гиперплазии эндометрия выявлялось в 50%, при РЭ – достигало 85% [44, 45].
В работе Fiegl et al. (2004) [46] проводилось исследование метилирования комплекса генов RASSF1A, hMLH1, CDH13, HSPA2 и SOCS2. В результате работы сделан вывод о метилировании хотя бы 3 из 5 генов при РЭ. Специфичность метода составила 80%, чувствительность – 100%.
Группа «эндометриоидоподобных» с низким числом копий
Эти опухоли имеют низкую частоту мутаций (2,9×10-6 мутаций на Мб). В эту группу входят в основном микросателлитные стабильные эндометриоидные опухоли. Эти опухоли показали необычно высокую частоту мутаций в гене CTNNB1 (52%). Молекулярная характеристика данного биологического подтипа включает изменения функционирования различных генов в сигнальном пути PI3K (92% опухолей), нарушение передачи сигнального пути RTK/RAS/β-catenin (83%) и соматические мутации в гене CTNNB1. Клинически и патологоанатомически эта группа представляет собой большинство ЭА высокой и средней степени злокачественности (G1–G2) и имеет промежуточный прогноз.
Yuexin Liu et al. в результатах своего исследования объяснили клиническую гетерогенность 1-го патогенетического варианта ЭА [47]. Молодые пациенты, имеющие РЭ Ia стадии G1, с сопутствующими метаболическими нарушениями, гиперэстрогенией, имеющие лучший прогноз, согласно текущей клинической догме в отношении начального РЭ, показали неоднородность на молекулярном и клиническом уровне. В результате молекулярного типирования 1-й патогенетический вариант ЭА был разделен на два подтипа. Кластер I, согласно классификации, характеризуется более высоким уровнем экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, соответствует традиционному фенотипу РЭ в сочетании с ожирением и демонстрирует лучший клинический результат. Кластер II характеризуется теми же фенотипическими признаками 1-го патогенетического варианта, однако обусловлен статистически значимыми мутациями CTNNB в экзоне 3 и демонстрирует худшие показатели выживаемости по сравнению с кластером I.
В работе Шальковой М.Ю. в исследование были включены 364 женщины в возрасте от 35 до 80 лет с диагнозом: железистая гиперплазия эндометрия, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, АГЭ. В результате обнаружено, что в образцах гиперплазий достоверно часто встречался нормально функционирующий ген hMLH1. Однако частота метилирования гена hMLH1 и/или гена APC по мере прогрессии заболевания от железистой гиперплазии к АГЭ возрастала [48].
Karlijn M. еt al. (2019) [49] в своем исследовании получили следующие результаты: касательно гена hMLH1 (n=96) не было статистически значимого увеличения метилирования промотора при развитии от нормального эндометрия до АГЭ в ЭА: 27,3% (n=3), 36,4% (n=12) и 38,0% (n=19). Аналогичная картина наблюдалась для гена O6-MGMT (n=96) с метилированием промотора в 8,3% (n=1), 18,2% (n=6) и 31,4% (n=16) соответственно. У пациентов с ЭА 38,2% (n=13) наблюдалось значительное увеличение метилирования промотора гена P16 (n=70) по сравнению с 7,7% АГЭ (n=2) (p <0,05), что подтверждает гипотезу о том, что метилирование промотора P16 может способствовать развитию ЭА. Опухолевый супрессор P16 ингибирует циклинзависимую киназу 2A, что приводит к остановке клеточного цикла, а следовательно, промоторное метилирование P16 приводит к росту и пролиферации клеток. Метилирование нормального эндометрия (10%, n=1) по сравнению с АГЭ существенно не отличается. Метилирование промотора АРС (n=96) чаще встречалось у пациентов с АГЭ – 42,4% (n=14) по сравнению с пациентами с ЭА – 19,6% (n=10) и значимо отличалось (р<0,05).
Анализ мутации KRAS был выполнен на 99 образцах эндометрия. Ни у одной пациентки с нормальным эндометрием (n=14) мутации KRAS не было обнаружены, тогда как мутации KRAS были обнаружены в образцах АГЭ и РЭ соответственно в 12,1% (4/33) и 19,6% (10/51), разница не была статистически значимой. Полученные данные [49] подтверждают, что метилирование промоторов hMLH1 и O6-MGMT является ранним событием в процессе перехода от нормального эндометрия к РЭ. В то же время метилирование промотора P16 является поздним событием в развитии РЭ. Авторы также обнаружили повышенный уровень мутации KRAS при АГЭ по сравнению со случаями РЭ.
Однако Banno et al. в своем исследовании показали противоречивые результаты. Метилирования промотора P16 не наблюдалось в серии из 92 образцов, включая нормальные, предраковые и злокачественные эндометриальные ткани [12, 50].
Salvesen et al. показали метилирование промотора P16 в одном из 138 случаев ЭА, однако большинство из них были высокой степени злокачественности, которые, как предполагается, чаще связаны с мутациями р53, чем с эпигенетическими факторами [51].
«Серозоподобная» группа с высоким числом копий
Эти опухоли также имеют низкую частоту мутаций (2,3×10-6 мутаций на Мб), но они имеют обширные соматические изменения числа копий (дупликация сегментов генома) с частыми мутациями p53 (90%), амплификациями онкогенов MYC и ERBB2. Следует отметить, что в 25% случаев РЭ высокой степени злокачественности, диагностированный при помощи световой микроскопии по геномному профилю, соответствовал серозоподобной группе. Были обнаружены изменения числа копий, включая делеции 15q26.2 (амплификация рецепторов IGF1R, ERBB2, FGFR1, FGFR3), а также делецию LRP1B. Серозный рак матки по своим молекулярно-генетическим характеристикам демонстрирует сходство с тройным негативным раком молочной железы (базальноподобный подтип), а также с серозным раком яичников, демонстрируя высокую частоту мутаций p53 и PTEN; эти сходства были замечены в анализе TCGA. Различия же включали более высокую частоту мутаций PIK3CA, FBXW7 и PPP2R1A1 в серозных карциномах.
Мутация гена-супрессора опухоли р53 является одним из наиболее распространенных генетических изменений, обнаруженных при карциномах II патогенетического варианта. Мутация обнаружена в 18,5–46% карциномах эндометрия [52]. Изменения р53 чаще обнаруживаются при неэндометриоидных гистологических типах, а также при РЭ высокой степени злокачественности и незначительно экспрессирующих рецепторы прогестерона. При наличии мутации р53 общая и безрецидивная выживаемость значительно снижена [53]. В трех из четырех случаев предраковых поражений (интраэпителиальная неоплазия эндометрия) может быть обнаружена потеря функциональной гетерозиготности по хромосоме 17p (область р53), что указывает на то, что изменение происходит на ранних стадиях канцерогенеза [54].
HER2 представляет собой трансмембранный гликопротеин, который принадлежит к семейству тирозинкиназ EGFR человека. Сверхэкспрессия, вызванная генной амплификацией этой молекулы, увеличивает пролиферацию опухоли [55]. Наибольшие скорости амплификации гена HER2 были выявлены при серозных карциномах эндометрия [56].
Ген L1CAM (CD171) широко экспрессируется в нервной системе, кодирует трансмембранный гликопротеин, обеспечивающий созревание, миграцию нейронов и формирование их аксональных контактов с другими нейронами, клетками глии и мышцами в процессе онтогенеза либо после травмы. Он экспрессируется на клеточной поверхности различных карцином человека, но также обнаруживается в крови и асците, в виде растворимого L1–32 [57, 58]. L1CAM оценивали при карциноме эндометрия. Во всех обнаруженных случаях рака L1CAM был связан с плохим прогнозом и неблагоприятным исходом [59]. В большом многоцентровом исследовании L1CAM оценивался на ранней стадии эндометриоидного рака матки. Обычно эта подгруппа пациентов имеет благоприятный прогноз и очень низкие показатели рецидивов. Около 18% пациентов были L1CAM-положительными и имели значительно сниженную безрецидивную и общую выживаемость с соотношением рисков 13,6 и 15,8 соответственно. L1CAM-отрицательные пациенты имели лучший прогноз, независимо от степени агрессивности и стадии опухолевого процесса и наличия высокого соматического риска. Однако, как только L1CAM присутствовал в злокачественной ткани, безрецидивная выживаемость значительно снижалась с увеличением степени злокачественности опухоли, стадии по классификации FIGO, а также у пациентов с высоким соматическим риском [57]. В будущем использование L1CAM в качестве мишени для терапии антителами, вероятно, станет еще одним многообещающим подходом. Моноклональное антитело против молекулы L1CAM уже было успешно синтезировано и протестировано [58].
Субанализ ранней стадии РЭ, проведенный Лейденским медицинским университетом [60, 61], показал, что применение молекулярной классификации MSI, POLE и p53, а также разделение на благоприятные и неблагоприятные биологические подтипы с использованием дополнительных маркеров, таких как L1CAM, СTNNB1, позволит идентифицировать подгруппы, подходящие для таргетного лечения [60] с целью преодоления резистентности к прогестинам [62].
Не стоит забывать, что чрезвычайная сложность больного онкологическим заболеванием заключается не только в изменении работы его биологических систем, согласно наиболее авторитетной мутационной теории канцерогенеза, но и главным образом в многообразии его социальных связей, специфических зависимостей (в семье, коллективе, обществе и др.), что определяет его психологический облик и индивидуальность. Известно, что мобильные элементы могут менять генную регуляцию, редактировать молчащие гены и генерировать дупликации и делеции, так называемые эпигенетические ненаследуемые изменения [25]. Следовательно, разработка системы по модификации образа жизни, внедрению эпи-препаратов, которые ингибируют процессы метилирования генов в стандартные схемы терапии при АГЭ и начальном РЭ, является перспективным направлением молекулярной медицины.
Заключение
РЭ и предраковые состояния эндометрия все чаще рассматриваются как несколько биологически различных типов опухолей. Понимание роли геномных и эпигеномных факторов канцерогенеза и молекулярное определение биологических подтипов неоплазий позволят оптимизировать терапевтические подходы и характеристику прогноза во избежание излишнего или недостаточного лечения, особенно у пациентов репродуктивного возраста. Выявление молекулярных атрибутов, определяющих пациентов с ЭА с высоким риском и агрессивным клиническим течением, позволит планировать лечение в рамках «жестких» онкологических стандартов, а пациентам, демонстрирующим благоприятный биологический профиль, – предлагать современные возможности «щадящей» терапии под строгим динамическим мониторингом.
