Неослабевающий в последние годы интерес общества и руководства нашей страны к проблемам воспроизводства населения, проблемам материнства и детства носит отнюдь не декларативный, как это не раз бывало в недавней истории, характер. Подтверждение этому факту мы видим в конкретных мерах, направленных на поддержку семьи, введение системы материнского капитала, родовых сертификатов, модернизации здравоохранения. Оставляя в стороне обсуждение причин, побудивших руководство государства к этим действиям, в данной публикации мы хотели бы рассмотреть возможные мотивы и последствия одного из самых важных и ожидаемых решений – окончательный переход на критерии живорожденности, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), поделиться опытом решения некоторых проблем родовспоможения при экстремально недоношенной беременности. Появление в 1992 году легендарного приказа Министерства здравоохранения России «О переходе на критерии живорожденности в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения» [1], несмотря на всю его непоследовательность и вполне объяснимую компромиссность, стало важной вехой на пути формирования современной перинатальной помощи в нашей стране. Помимо очевидной политической подоплеки данного решения, а оно в части соблюдения стандартов медицинской перинатальной помощи вводило Россию в число передовых мировых держав, это решение стало основой развития системы родовспоможения и детства, способной адекватно отвечать на современные цивилизационные вызовы, обеспечивать максимально безопасное деторождение. Окончательную точку в двадцатилетних ожесточенных дебатах о целесообразности регистрации и выхаживании экстремально недоношенных детей поставил приказ Минздравсоцразвития России со скромным названием «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» [2], появившийся на свет 27 декабря 2011 года и введенный в действие в апреле 2012 года. Необходимость реализации данного приказа ставит перед медицинской наукой и практикой целый ряд задач идеологического, организационного и технологического свойства, от решения которых будет в конечном итоге зависеть жизнь и здоровье наших пациентов.
Выбор приоритетов при решении тактических вопросов в процессе оказания перинатальной помощи, очевидно, должен строиться на определенной идеологической основе. Исторически перинатальные практики прошли несколько этапов в своем развитии: до 60–70-х годов прошлого века безусловным приоритетом признавались интересы матери (беременной женщины), а плод и новорожденный ребенок отступали на второй план. В результате, например, считались допустимыми так называемые «пробные» роды, зачастую обрекавшие на гибель новорожденного ребенка. Бурное развитие технологий, связанных с оказанием анестезиологического пособия при операции кесарева сечения, резкое снижение летальности при оперативном родоразрешении, успехи технологий реанимации и интенсивной терапии новорожденных, разработка новых реабилитационных методов привели к смене приоритетов – ведущее место занял плод и новорожденный ребенок. При этом интересы беременной женщины зачастую игнорировались или принимались во внимание в последнюю очередь. Данный подход сопровождался резким ростом частоты операций кесарева сечения, не всегда оправданных с позиций соблюдения интересов матери. Несомненно, следствием этого подхода стало существенное снижение перинатальной и младенческой смертности. Однако дальнейшее снижение этих показателей за счет оперативного родоразрешения, по-видимому, невозможно, данный резерв практически исчерпан. Поэтому мы полагаем, что современный этап развития перинатологии с идеологических позиций должен исходить из признания матери, плода и новорожденного ребенка равноправными партнерами при решении стратегических и тактических перинатальных задач.
Организационные основы оказания перинатальной помощи связаны с созданием перинатальных центров. Однако на сегодняшний день не существует общепринятого определения данного вида лечебно-профилактического учреждения. Например, в Национальном руководстве по акушерству [3] можно обнаружить следующее определение: «Перинатальный центр – наиболее прогрессивная и перспективная организационная форма оказания медицинской помощи новорожденным». Очевидно, что данная формулировка носит слишком общий характер, начисто игнорирует беременную женщину как источник появления новорожденного. На наш взгляд, определение перинатального центра должно исходить из идеи, которая была заложена при создании этих учреждений, а суть ее состояла в необходимости концентрации в одном месте как лечебно-диагностических технологий, квалифицированных кадров, высокотехнологичного дорогостоящего оборудования, так и потребителей этих услуг, то есть пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, обеспеченной всеми этими ресурсами. Таким образом, мы считаем, что перинатальный центр – это учреждение родовспоможения, располагающее лечебно-диагностическим потенциалом по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным детям с любой патологией и обеспечивающее отбор беременных женщин с территории обслуживания, имеющих факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Основываясь на этих общих положениях, в Свердловской области начиная с 2000 г. начала формироваться трехуровневая система оказания перинатальной помощи. В 2002 г. было принято Постановление Правительства Свердловской области, определившее региональные особенности развития этой системы на основе создания сети перинатальных центров. Учитывая реалии организации здравоохранения того времени, законодательные основы, регулирующие взаимоотношения органов власти различного уровня, основы законодательства о местном самоуправлении, в области началось создание перинатальных центров на базе крупных родильных домов, взаимодействующих с детскими больницами, имеющими в своем составе отделения патологии новорожденных на функциональной основе. На сегодняшний день в Свердловской области реально функционируют четыре межтерриториальных перинатальных центра второго уровня, с 2010 г. начал работу Областной перинатальный центр, имеющий статус учреждения родовспоможения третьего уровня. Особенностью организации перинатальной помощи в регионе является то, что на территории области функционирует федеральный научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества (далее институт). Институт ведет свою историю с апреля 1877 г., когда по инициативе местных властей в Екатеринбурге был создан акушерский стационар для оказания бесплатной помощи беременным женщинам. В 1916 г. родильный дом и школа повивальных бабок были преобразованы в Повивально-гинекологический институт. В ноябре 1930 года институту было присвоено его нынешнее название. На сегодняшний день институт представляет собой крупный перинатальный центр, располагающий 390 бюджетными и 28 реанимационными внебюджетными койками, мощной инфраструктурой, включая ультрасовременную лабораторную базу, вспомогательные службы. В течение всей истории существования основным направлением научных изысканий и практической деятельности института была перинатология в широком смысле этого слова. В течение последних лет особое место в работе коллектива института, безусловно, занимает родовспоможение при экстремально недоношенной беременности, оказание помощи новорожденным с крайней степенью недоношенности. Модернизация здравоохранения, начатая в нашей стране и затронувшая все области медицины, в значительной мере отразилась и на деятельности института. Так, в 2011 году существенно увеличилась доля преждевременных родов с обычных 13–14 до 20,3%.
Маршрутизация беременных, имеющих факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов, закономерно привела к концентрации пациенток, например, с многоплодной беременностью в клиниках института: если в популяции частота многоплодной беременности составляет около 1%, то в институте доля родов с многоплодием в последние годы достигает почти 7%. При этом изменилась и структура пациенток с двойней. Если в 2010 г. беременные с монохориальной плацентацией занимали 43,6%, то в 2011 г. их доля достигла 70,4%. Известно, что течение беременности при монохориальной двойне отличается большим числом разнообразных осложнений (плацентарная недостаточность, диссоциированное развитие плодов, синдром фето-фетальной трансфузии), что сопровождается крайне неблагоприятными перинатальными исходами.
Исходя из социально-экономических, демографических и медицинских вызовов последнего времени, задач по совершенствованию перинатальной помощи, институт при поддержке Минздрава России стремился развивать наиболее важные и востребованные перинатальные технологии. При этом, понимая задачи федерального учреждения здравоохранения, мы стремились развивать, такие виды специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи, которые в силу относительно редкой встречаемости патологии нецелесообразно развивать на региональном уровне.
Одним из важнейших таких направлений стала разработка и внедрение методов инвазивной коррекции патологии плода. Так, в 2009-2012 гг. в институте выполнено 79 внутриутробных внутрисосудистых переливаний крови плоду в связи гемолитической болезнью, обусловленной изоиммунизацией по резус-фактору у 47 женщин. В современных условиях это единственный эффективный метод лечения при данной патологии, позволяющий избежать родоразрешения в сроках до 28 недель беременности и получить жизнеспособных детей. Эффективность лечения по нашим данным достигла 95%, полагаем, что дальнейшее совершенствование методики, ранней диагностики патологии приведет к искомому эффекту в 100% случаев.
Синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной плацентации осложняет течение беременности в 3–7% случаев при двойне. Это осложнение практически неизбежно ведет к гибели плодов на том или ином этапе развития беременности. Инвазивные процедуры (септотомия, коагуляция сосудов пуповины одного из плодов, коагуляция плацентарных анастомозов, амниоредукция) привели к достаточно высокой выживаемости, хотя бы одного плода, в 75% случаев – уровень, сопоставимый с результатами ведущих клиник мира. В среднем удалось пролонгировать беременность на 7 недель.
Предварительный анализ востребованности перинатальной помощи на основе фетальной хирургии в Уральском федеральном округе, включая манипуляции при гемолитической болезни плода, неиммунной водянке плода, обструктивных уропатиях, ложной диафрагмальной грыже, синдроме фето-фетальной трансфузии, показал, что она составляет порядка 1350–1630 процедур в год.
Модернизация здравоохранения, затронувшая отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных института и заключавшаяся в его переоснащении самым современным лечебным (различные вентиляционные системы для детей, кювезы и реанимационные системы) и диагностическим оборудованием (системы мониторинга витальных функций), накопление опыта, повышение квалификации персонала привели к существенному улучшению результатов интенсивной терапии в группе глубоко и экстремально недоношенных детей. Так, летальность в группе детей, имевших при рождении массу тела менее 1000 г, сократилась с 19,5% в 2010 г. до 13% в 2011 г. Но более значимым достижением в последние годы мы считаем многократное снижение числа инвалидизирующих осложнений, в частности внутрижелудочковых кровоизлияний в мозг у этой группы детей с 16,4% в 2008 г. до 1,9% в 2011 г. Кроме того, положительная динамика наблюдается в последние годы и в плане снижения частоты наиболее важных постреанимационных осложнений: ретинопатии недоношенных детей и бронхолегочной дисплазии.
Остаются нерешенными проблемы, связанные с тактикой ведения беременности и методами родоразрешения при экстремально недоношенной беременности. В частности, наш опыт показывает, что расширение показаний к операции кесарева сечения в сроке беременности 22–25 недель не дает желаемого результата, летальность в группе детей с массой при рождении менее 700 г не зависит от способа родоразрешения. В связи с этим мы считаем, что абдоминальное родоразрешение в данные гестационные сроки должно выполняться только по показаниям со стороны матери. Предпочтительным методом анестезиологического пособия при кесаревом сечении считаем спинномозговую анестезию. Обсуждаемые технические особенности операции кесарева сечения включают способы выполнения разреза на матке. Как и большинство современных авторов, мы предпочитаем разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении. При этом не видим решающих преимуществ ни разреза по Гусакову, ни разреза по Дерфлеру. По-видимому, требует дальнейшего изучения, возможно, с проведением хорошо организованных мультицентровых рандомизированных исследований, предложение извлечения недоношенного плода в плодных оболочках. При всей кажущейся очевидности значения гидродинамической защиты плодного пузыря для плода при его извлечении из матки, эффективность метода требует доказательств на основе современной научной методологии. Учитывая роль внутриматочных инфекций в генезе преждевременного прерывания беременности, особенно в сверхранние сроки, полагаем целесообразной эмпирическую антибактериальную терапию в курсовом режиме в течение 5 дней послеоперационного периода.
Формирование менталитета медицинских работников, основанного на современных представлениях о перинатальной идеологии, равноправии матери и плода; развитие новых организационных подходов к оказанию перинатальной помощи, формулировка понятия и определение функций перинатального центра; принятие нормативно-правовых документов, регламентирующих перинатальную помощь, основанных на принципах доказательной медицины; обоснование тактических решений при ведении сверхранних преждевременных родов, с учетом существующих возможностей выхаживания экстремально недоношенных детей, предупреждения тяжелой инвалидности с детства – это лишь малая толика тех проблем, которые предстоит решить всем специалистам, занимающимся оказанием перинатальной помощи в ближайшее время для достижения результатов, соответствующих современному уровню наиболее развитых стран мира.
