Примерно у 500 000 людей на земном шаре ежегодно формируется хроническая почечная недостаточность (ХПН). К известным на сегодняшний день методам лечения ХПН в терминальной стадии относятся программный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Ежегодно в мире выполнятся более 25 000 подобных операций. В ведущих мировых центрах годичная выживаемость трансплантата достигла 80%, реципиентов — 93% [4,7].
Важнейшим показателем успешной реабилитации после пересадки почки является способность женщины к рождению здоровых детей. Беременность наступает приблизительно у 1 из 50 женщин детородного возраста с функционирующим почечным трансплантатом. К сожалению, в отечественной литературе данные о ведении родов у беременных с трансплантированной почкой отсутствуют. По данным зарубежных авторов, у женщин с трансплантированной почкой в 43—57% случаев беременность заканчивается преждевременными родами, у 57% женщин рождаются дети с малой массой тела [3, 10]. Частота кесарева сечения составляет 64—70% [11]. Как после самопроизвольных родов, так и после операции может произойти отторжение пересаженной почки. Что касается метода родоразрешения у рассматриваемой группы больных, то он до настоящего времени окончательно не определен [6, 9].
В связи с этим целью данного исследования явилась разработка способа родоразрешения у беременных с трансплантированной почкой.
Впервые в РФ нами осуществлено ведение беременности у 108 женщин с трансплантированной почкой, из них у 68 она закончилась родами, у 33 — искусственным абортом, у 7 — самопроизвольным выкидышем. Из 68 беременных у 5 (7,3%) роды произошли через естественные родовые пути, 1 женщина имела двое родов; у 63 (92,7%) произведено кесарево сечение, в том числе в 31—33 нед беременности у 17 женщин, в 34—36 нед — у 18 женщин, в 37—38 нед — у 28 женщин.
До трансплантации все пациентки имели длительный нефрологический анамнез, завершившийся ХПН (см. таблицу).
Следует отметить, что у 7 женщин уже была трансплантация почки, в том числе у 2 — родственная.
Все пациентки до трансплантации находились на заместительной терапии: гемодиализ проводили у 102 больных, перитонеальный диализ — у 3, преддиализ — у 3. Длительность нахождения на гемодиализе составила 18 ± 0,2 мес, на перитонеальном диализе — 14 мес. При наличии гистосовместимого трансплантата реципиенткам была выполнена аллотрансплантация почки. Почечный трансплантат помещали экстраперитонеально в левой или в правой подвздошной области. Наиболее часто почечные сосуды анастомозировали с подвздошными сосудами конец в конец или конец в бок непрерывным сосудистым швом. Пассаж мочи осуществляли созданием неуретроцистоанастомоза непрерывным швом из рассасывающегося материала. Операцию в 80% случаев проводили в отделении пересадки почки ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова.
Из 68 женщин, у которых данная беременность закончилась родами, у 43 она была первой, у 18 — второй; у 7 женщин было более двух беременностей, все они закончились абортом. Данная беременность у 54 женщин наступила через 2—5 лет после трансплантации, у 14 — через 7—10 лет (рис. 1).
Все пациентки после трансплантации получали иммуносупрессивную терапию (рис. 2).
Доза преднизолона к моменту наступления беременности колебалась от 5 до 12,5 мг/сут. Азатиоприн при установлении беременности из терапии исключали вследствие его тератогенного действия. У пациенток, получавших циклоспорин, доза данного препарата составляла 2,5—4 мг/кг в сутки. В отдаленный период после трансплантации оптимальным считается диапазон концентрации циклоспорина в крови, равный 80—150 нг/мл.
Родились 69 детей (1 женщина имела двое родов), масса тела колебалась от 1100 до 3200 г, оценка по шкале Апгар — от 5 до 9 баллов. Преждевременные роды были у 51,4% женщин.
Роды через естественные родовые пути произошли у 5 беременных, у 1 из них было двое родов. Эти роды произошли в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века. Женщины на свой страх и риск вынашивали беременности, так как в то время не были разработаны методики ведения родов. В результате у 4 женщин произошло отторжение трансплантата с последующей трансплантацией. Скорее всего это связано с тем, что у них не проверяли концентрацию циклоспорина в крови и не проводили пульс-терапию во время родов. Однако роды через естественные родовые пути у женщин с трансплантированной почкой возможны, поскольку трансплантат расположен забрюшинно и риск обструкции или его повреждения во время родов минимальный. По данным зарубежных авторов, для усиления супрессии необходимо увеличить дозу стероидов до 100 мг внутривенно каждые 6 ч [8].
Родоразрешение путем кесарева сечения проведено нами в 92,7% случаев. Это вызвано тем, что у больных с ХПН имеется вторичный гиперпаратиреоз, осложнением которого является остеопороз. После трансплантации в проводимую иммуносупрессивную терапию входят кортикостероиды (преднизолон), которые усиливают остеопороз. Прием кортикостероидов после трансплантации является пожизненным. В связи с этим с увеличением сроков после пересадки почки остеопороз становится все более выраженным, что повышает вероятность травматизации костей таза и мягких родовых путей с возможным повреждением мочевого пузыря в процессе родов. При необходимости наложения акушерских щипцов женщина после этой операции может остаться инвалидом. Избежать этих осложнений позволяет родоразрешение путем кесарева сечения. Более того, при таком методе родоразрешения отсутствуют урологические осложнения. Нефрологи рекомендуют женщинам с трансплантированной почкой ограничиться одной беременностью, что также свидетельствует в пользу кесарева сечения, так как во время этой операции производится стерилизация путем перевязки маточных труб.
Однако кесарево сечение может спровоцировать отторжение трансплантата. Это связано с тем, что содержание пролактина к концу беременности возрастает в 5—6 раз по сравнению с уровнем при нормальном менструальном цикле. Сразу после кесарева сечения (т. е. удаления плода и плаценты из матки) уровень эстрадиола и прогестерона снижается примерно на 80%, а содержание пролактина остается высоким [1, 2, 5]. Известно, что пролактин и циклоспорин находятся в реципрокных отношениях, т. е. увеличение содержания пролактина влечет за собой снижение уровня циклоспорина и, следовательно, снижение иммуносупрессии, что может повлечь за собой отторжение трансплантата. Чтобы избежать этого осложнения в качестве профилактики криза отторжения пересаженной почки и для купирования стрессовой реакции во время операции и в 1-е сутки после родоразрешения мы проводили пульс-терапию метилпреднизолоном в суммарной дозе 500—750 мг. В результате у всех оперированных женщин нам удалось избежать отторжения трансплантата.
При операции используется поперечный надлобковый разрез кожи, матку рассекают поперечным разрезом в нижнем сегменте длиной 2 см. Затем мышцы матки разводят тупым путем, что позволяет избежать ранения мочеточника. Некоторые авторы рекомендуют продольный разрез матки. Из 63 кесаревых сечений ни у одной женщины не было ранения мочеточника. Более того, мы считаем, что поперечный разрез менее травматичен, а заживление раны происходит лучше.
При операции трансплантации собственные почки не удаляют.
Таким образом, наш опыт проведения кесарева сечения у беременных с трансплантированной почкой свидетельствует о возможности и безопасности производства операции поперечным надлобковым доступом при условии тщательного контроля за органами и тканями при вскрытии передней брюшной стенки.
Кроме того, в послеродовом периоде в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений на фоне проводимой мощной иммуносупрессивной терапии родильницы получали антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия в течение не менее 7—10 дней. Препаратами выбора следует считать цефалоспорины ΙΙ и ΙΙΙ поколений в сочетании с метронидазолом, при этом следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков (аминогликозидов).
Сразу после операции в комплекс иммуносупрессивной терапии добавляли азатиоприн или селлсепт (в дозе, рекомендованной нефрологом). Снятие послеоперационных швов мы производили не ранее 7—10-х суток после родоразрешения, что обусловлено замедлением репаративных процессов у женщин с трансплантированной почкой. Грудное вскармливание этим женщин противопоказано в связи с проникновением иммуносупрессивных препаратов в грудное молоко [7]. Подавление лактации осуществляли путем назначения бромокриптина и его аналогов по общепринятой схеме.
Все родильницы выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефрологов и акушеров. Все дети живы, развиваются соответственно возрасту и не имеют заболеваний мочеполовой системы.
Способ ведения родов у больных с трансплантированной почкой позволил этой группе женщин иметь детей без заболеваний органов мочеполовой системы. Операция не привела к отторжению трансплантата ни у одной больной.
