Results of clinical audit of neonatal infectious and inflammatory diseases

Zubkov V.V., Ryumina I.I., Evteyeva N.V., Yudenkov D.I.

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow
Objective. To improve the quality of medical care to neonatal infants with infectious and inflammatory diseases (IID), by elaborating a clinical audit system and introducing rational etiotropic and pathogenetic therapy into neonatal practice.
Material and methods. The 2006–2011 medical records of newborn infants were retrospectively analyzed. The medical records from 4 Federal Districts of the Russian Federation (3227 neonates, of them there were 1862 patients with the most common neonatal IIDs (congenital and acquired pneumonia, omphalitis, rhinitis, conjunctivitis, sepsis) were analyzed.
Results. A neonatal IID audit model was determined. The used model was shown to be highly effective in diagnosing neonatal IID and reducing systemic antibacterial therapy and immunotherapy by 2.2 and 6.8 times, respectively.
Conclusion. The use of a definite audit model makes it possible to avoid the hyperdiagnosis of neonatal IIDs and the baseless use of antimicrobial therapy.
The application of an audit spiral enables the introduction of scientifically grounded measures to improve the quality of medical care to neonatal infants and to reduce economic costs.

Keywords

clinical audit
neonatal infant
infectious and inflammatory diseases
congenital pneumonia
antibacterial therapy
immunotherapy

Клинический аудит направлен на анализ и выработку предупредительных мероприятий для обеспечения стабильной и качественной работы лечебного учреждения любого уровня [4, 7, 10, 11]. В настоящее время является очевидной необходимость разработки системы перинатального аудита с учетом регионализации медицинской помощи, в частности эффективных методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у новорожденных с учетом возможностей медицинских учреждений различного уровня [9, 14, 18]. Это связано, прежде всего, с широким распространением инфекций как внутриутробных, так и постнатальных, опасностью для окружающих с точки зрения эпидемиологического неблагополучия, тяжелым течением и неспецифическими клиническими проявлениями ИВЗ в неонатальном периоде, что определяет сложности диагностики, трудности в интерпретации результатов обследования, выборе терапии. Во многом решение
проблемы ИВЗ у новорожденных связано с точной и своевременной идентификацией возбудителя, состоянием иммунитета, возможности защитных реакций организма ребенка. Определение значимости различных диагностических критериев инфекционного процесса в динамике заболевания, использование современных методов, таких как полимеразная цепная реакция, выявление полиморфизма генов цитокинов, уровень прокальциотонина, С-реативного белка, интерлейкинов в комплексе с рутинными клинико-лабораторными методами, является на сегодняшний день актуальной проблемой неонатологии и основой для разработки клинических протоколов. Следует также подчеркнуть, что своевременная диагностика врожденной инфекционной патологии у одного больного и рациональная антимикробная терапия имеют большое значение для эффективной организации инфекционного контроля и профилактики внутри больничных инфекций у других пациентов.

Разработка стандартов и высокотехнологичного лечения, внедрение их в повседневную практику является одной из важнейших задач современной медицины и во многом определяет качество медицинской помощи. Соответствие рекомендованных стандартов и реальной клинической практики может обеспечить медицинский аудит, который дает возможность выявить эффективность той или иной технологии, определить, какие барьеры существуют для ее внедрения [12, 16, 17]. Своевременная и адекватная диагностика заболевания на каждом этапе медицинской помощи, достоверная идентификация возбудителя, дифференциальная диагностика и интерпретация неспецифических клинических проявлений, лежат в основе проведения рациональной фармакотерапии, которая, в конечном счете, определяет не только эффективность лечения и благоприятный исход, но и дает возможность снизить стоимость лечения и выхаживания больного новорожденного.

Цель исследования: повысить качество медицинской помощи новорожденным детям с ИВЗ путем
разработки системы клинического аудита и внедрения рациональной этиотропной и патогенетической терапии в неонатальную практику.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (история родов, история развития
новорожденного, история болезни, амбулаторная карта поликлинического наблюдения) новорожденныхдетейзапериод2006–2011гг.Проанализированы медицинские документы из четырех Федеральных округов (ФО) Российской Федерации (табл. 1) 3227 новорожденных, из них – 1862 новорожденных ребенка с наиболее часто встречающимися в неонатологической практике ИВЗ (внутриутробной инфекцией, врожденной и приобретенной пневмониями, омфалитом, ринитом, коньюнктивитом, сепсисом).

 Перечень территорий, на которых проводился анализ медицинской документации новорожденных с диагнозом ИВЗ


На основании существующих критериев диагностики ИВЗ у новорожденных [1, 2] разработана схема
проведения аудита оказания медицинской помощи новорожденным с ИВЗ, проведена статистическая
обработка клинико-лабораторных признаков с учетом современной клинической эпидемиологии (чувствительность и специфичность), что позволило пересмотреть значимость критериев диагностики и определить приоритеты.

Результаты исследования

Проведение ретроспективного анализа медицинской документации новорожденных с ИВЗ в четырех ФО России (табл. 1), верификация всех случаев диагностики ИВЗ позволило установить, что при
диагностике ИВЗ (сепсиса, врожденной пневмонии, омфалита) у новорожденных не всегда (до 85%
случаев) используются рекомендованные критерии [1, 2, 3, 8], отсутствует интерпретация клинических
и лабораторных признаков, обоснование терапии ИВЗ. Такая ситуация отмечена во всех лечебных учреждениях представленных ФО.

На примере одного учреждения был проведен клинический аудит ведения новорожденных с ИВЗ
с помощью разработанной модели аудита в период с 2007 по 2011 г. На 1-м этапе исследования проведен анализ 546 историй болезни новорожденных с различной патологией, поступивших в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) в 2007 г. Из этой когорты детей были отобраны 342 (62,6%) ребенка с различной инфекционной патологией (диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра — (МКБ-10), которые были распределены на 4 группы (табл. 2).

Число новорожденных с ИВЗ, поступивших в ОПНиНД в 2007 г. (распределение по группам; n=342)
Был проведен анализ критериев установления диагноза ИВЗ по историям болезни детей, поступивших
в ОПНиНД из других отделений лечебного учреждения 3-го уровня: 1-го детского отделения (1ДО),
2-го детского отделения (2ДО), обсервационного, интенсивной терапии и реанимации новорожденных (ОИТиРН), отделения хирургии новорожденных (ОХН), родильного блока. Проведена «спираль» клинического аудита с внедрением результатов на практике и повторным изучением результатов.

Был проведен анализ с учетом времени поступления детей на 2-й этап выхаживания (до 72 ч и после), прослежена маршрутизация больных новорожденных из различных отделений и ле чебных учреждений.

Следует отметить, что подавляющее большинство (67%) детей были переведены на 2-ой этап выхаживания до 72 ч жизни, что позволяет предположить врожденный генез ИВЗ. Бóльшая часть всех поступивших на 2-ой этап детей составили пациенты из ОИТиРН (53%), из 1ДО и 2ДО поступили 43% всех больных.

Используя существующие критерии диагностики, представленные в классификации пневмоний у новорожденных, методических рекомендациях Минздравсоцразвития России, приказах, Национальном руководстве, учебниках, была проведена верификация диагнозов ИВЗ по нозологическим формам с учетом МКБ-10, сроков реализации инфекционного процесса, обоснования диагноза и проведенной терапии [1, 2, 5, 6].

По возрасту матерей достоверного различия в группах не выявлено. Средний возраст матерей в 1-ой
группе составил 29,5±2,5 года; во 2-й группе – 29±2,9 года; в 3-й группе – 24±2,1 года; в 4-й группе – 30,9±2,0 года. Установлено, что подавляющее большинство женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: уреаплазмоз, хламидиоз, цитомегаловирусная, герпетическая, папилломавирусная инфекция, гарднереллез выявлены у 39,5%; воспалительные заболевания женской половой сферы (аднексит, сальпингоофорит, эндометрит) диагностированы у 11,6% женщин, обострение генитального герпеса – у 3,5%. Течение беременности на фоне обострения воспалительных заболеваний мочеполовой системы отмечено у 19% женщин, плацентарная недостаточность – у 6,1%, прэклампсия – у 10,2%, истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией (швы на шейке матки) – у 11,6%, кольпит – у 17,5%, гормональную терапию во время беременности получали 11,4% женщин.

В табл. 3 представлены особенности родов и характеристика новорожденных детей по основным антропометрическим показателям.

Таблица 3. Характеристика новорожденных детей в исследуемых группах (n=342).

По антропометрическим показателям новорожденных достоверных различий во всех группах не
установлено. Следует отметить, что мальчиков во всех группах было значительно больше, чем девочек. В подавляющем большинстве дети рождались путем операции кесарево сечение, что было обусловлено, прежде всего, наличием женщин с тяжелой акушерской и соматической патологией. Во всех исследуемых группах преобладали доношенные дети (73%), лишь в группе детей с неонатальной пневмонией недоношенные дети составили 60%. Также следует отметить, что в группе детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), число детей с врожденной пневмонией было значительно больше и составило 20%, у 15,6% детей, рожденных с использованием ВРТ, в раннем неонатальном периоде были диагностированы омфалиты, риниты, коньюнктивиты. Для верификации диагноза омфалит использовался протокол, опубликованный ранее [9].

Результаты верификации диагнозов ИВЗ у новорожденных показали, что совпадение диагнозов не превышало 66% в группе детей, которым был поставлен диагноз врожденной пневмонии. В группе детей с неонатальной пневмонией (2-я группа) гипердиагностика составила 70%. В 3-й группе гипердиагностика имела место в 91,3% случаев. Это обусловлено, прежде всего тем, что часто дети со срывом адаптации расценивались как инфекционные больные, а также установлен дефект заполнения медицинской документации. В 4-й группе гипердиагностика выявлена у 74,5%, несмотря на возможность визуально определить наличие очага инфекции (омфалит, конъюнктивит). В историях
болезни не были описаны признаки, на основании которых были диагностированы омфалит, ринит,
коньюнктивит, или описание очага не свидетельствовало о наличии воспалительного процесса.

Следствием гипердиагностики ИВЗ на всех этапах выхаживания являлось необоснованное назначение
антибактериальной и иммунотерапии, имело место назначение препаратов без установленных показаний (off lable), а также без учета бактериологического исследования.

В 30% случаев назначение антибактериальных препаратов проводилось при отсутствии описания
клинических симптомов ИВЗ (прямых или косвенных) и лабораторных изменений, подтверждающих
наличие инфекционного процесса. Неадекватный режим дозирования (33%), характеризуется назначением доз, не описанных в инструкции к препарату. Нерациональная комбинация антибиотиков (назначение препаратов одной группы) отмечена у 14% больных детей. Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии (дети продолжали получать антибиотики при нормализации клинических и лабораторных показателей), была отмечена в 11% случаев. Особое значение имеет отсутствие преемственности проведения антибактериальной терапии — в 12% случаев, когда происходит смена антибиотиков без какого-либо обоснования.

После определения с помощью проведенного аудита основных направлений улучшения качества медицинской помощи новорожденным с ИВЗ и обсуждения полученных результатов, в 2008 г. на основании имеющихся данных литературы и научных исследований, проводимых в учреждении в соответствии с разработанными протоколами диагностики и лечения новорожденных с ИВЗ, были предложены необходимые изменения [14, 15, 19, 20]. Ниже представлены результаты мероприятий, проведенных на основании аудита.

Удельный вес доношенных и недоношенных детей, поступивших в ОПНиНД в период с2006 по 2011 г.

Приведенные данные (рис. 1) свидетельствуют об увеличении в 1,5 раза удельного веса недоношенных детей, включая детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, среди всех поступивших в отделение с 2006 по 1011 г. Является очевидным, что эта категория пациентов нуждается в более длительном пребывании в стационаре и подвержена гораздо большему риску возникновения инфекционно-воспалительной патологии, в том числе и риску госпитальной инфекции. Это подтверждается увеличением такого показателя, как средний койко-день, который с 2007 г. увеличился с 10,15 до 14,02 в 2011 г.

Удельный вес детей с ИВЗ, поступивших в ОПНиНД в период с 2006 по 2011 г (абс.)

Как видно из данных, представленных на рис. 2, систематическое ежегодное проведение аудита в
период с 2008 по 20011 г. привело к уменьшению в 2 раза удельного веса детей, которым был поставлен диагноз ИВЗ.

Дети также были распределены на группы, как и в 2007 г., однако случаев установления диагноза «Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная (Р39.9)» не встречалось. Как
видно из данных, представленных в табл. 4, число детей с диагнозом врожденная пневмония снизилось в 6,4 раза, с диагнозом неонатальная пневмония – в 6,3 раза. Необходимо отметить, что значительно сократилось поступление детей из отделения новорожденных с 43,5% в 2007 г. до 19,9% в 2011 г.
Тщательное наблюдение и следование рекомендованным критериям позволило оптимизировать диагностику ИВЗ и отказаться от необоснованных переводов детей.

Результаты верификации диагнозов ИВЗ у новорожденных в течение 2011 г. (n=197)

Изменение диагностических критериев нашло свое отражение в терапевтической тактике ИВЗ у новорожденных детей (табл. 5).

Сравнительный анализ проведения антибактериальной терапии и иммунотерапии детей с ИВЗ в период с 2006 по 2011 г. до и после проведения аудита

При анализе историй болезни новорожденных было установлено, что с 2006 по 2011 г, число детей, получавших антибактериальную терапию, уменьшилось в 2,2 раза, иммунотерапию – в 6,8 раза.

Следует подчеркнуть, что выбранная тактика диагностики и лечения ИВЗ у новорожденных не увеличила числа заболеваний, диагностированных после выписки детей из стационара, и случаев повторной госпитализации в неонатальном периоде. Для стабилизации полученных результатов необходимо постоянное проведение клинического аудита и внедрение полученных результатов в практику. Модели проведения аудита должны быть правильно сконструированы и внедрены в практику [5, 13, 16, 19, 20].

Таким образом, для неонатологической практики важной проблемой является не только разработка
новых технологий диагностики и лечения ИВЗ, но и такая организация лечебного процесса, при
которой возможно наиболее эффективное внедрение этих технологий, основанное на объективном
анализе существующих барьеров при их использовании. Применение системы аудита в клинической практике позволяет оптимизировать диагностику ИВЗ у новорожденных, что предотвращает необоснованное использование антибактериальной и иммунотерапии, без снижения качества медицинской помощи новорожденным и увеличения
заболеваемости.

Выводы

1. Использование клинических протоколов позволяет избежать гипердиагностики ИВЗ у новорожденных детей, необоснованного назначения антимикробной терапии, а также снижает риск развития полирезистентной госпитальной флоры.
2. Использование «спирали» аудита позволяет внедрить научно-обоснованные мероприятия по
повышению качества медицинской помощи новорожденным детям и снизить экономические затраты.

References

1.Antonov A.G., Bajbarina E.N., Evteeva N.V. Diagnosticheskie icheskie kriterii vnutriutrobnoj pnevmonii i osnovnye aspekty ee lechenija.Vestnik Vestnik akushera—ginekologa. 1996; 3: 7–10.
2.Volodin N.N., Dolgov V.V., Degtjarev D.N. ,Rakov S.S., Lipagina A.A., Krivonozhko A.V. Belki «ostroj fazy» vospalenija pri bakterial'nyh infekcijah u novorozhdennyh detej Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2000; 45(1): 10–3.
3.Zubkov V.V., Rjumina I.I., Evteeva N.V. Rol' perinatal'nogo audita v snizhenii chastoty infekcionno-vospalitel'nyh zabolevanij u novorozhdennyh detej. V kn.: Materialy H11 nauchnogo foruma «Mat' i ditja» 27-30 sentjabrja 2011. M.; 2011: 462.
4.Klinicheskie protokoly proekta «Mat' i ditja». 3-e izd. M.: ISZ; 2008.
5.Mezhdunarodnaja statisticheskaja klassifikacija boleznej i problem, svjazannyh so zdorov'em. Desjatyj peresmotr. Zheneva: Vsemirnaja organizacija zdravoohranenija; 2003: 114–5.
6.Volodin N.N., red. Neonatologija:Nacional'noe rukovodstvo. M.: GJeOTAR-Media; 2007: 281–6.
7.Obespechenie kachestva bazovoj reanimacionnoj pomowi novorozhdennym: Rukovodstvo, proekt «Mat' i ditja». M.: ISZ; 2009.
8.Perinatal'nyj audit pri prezhdevremennyh rodah. Kulakov V.I., Vihljaeva E.M., Bajbarina E.N. i dr. M.: Vodolej; 2005. 224 s.
9.Rjumina I.I., Zubkov V.V., Evteeva N.V. Profilaktika, diagnostika i lechenie omfalita u novorozhdennyh. Akusherstvo i ginekologija. 2012; 6: 46–9.
10.Sokolovskaja Ju.V. Sozdanie modeli ocenki i sovershenstvovanija kachestva pomowi pri sepsise u novorozhdennyh: Avtoref. dis.… kand. med. nauk. M.; 2005. 26 s.
11. Rukovodstvo po jeffektivnoj pomowi pri beremennosti i rozhdenii rebenka. Jenkin M., Kejrs M., Nejl'son D., Krauter K., D'juli L., Hodnet Je., Hofmejer D.; Per. s angl. SPb.: Petropolis; 2003. 482 s.
12.Bahamon C., Dwyer J., Buxbaum A. Leading a change process to improve health service delivery. Bull. World Health Organ. 2006; 84(8): 658--61.
13.Bergsj P., Bakketeig L.S., Langhoff-Roos J. The development of perinatal audit: 20 years' experience. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003; 82:780–8.
14.Berwick D.M. Disseminating innovations in health care. J.A.M.A. 2003; 289(15): 1969–75.
15.Johnston G., Crombie I., Davies H., Alder E., Millard A. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Qual. Health Care. 2000; 9(1): 23--36.
16.Kongnyuy E.J., van den Broek N. The difficulties of conducting maternal death reviews in Malawi. BMC Pregnancy Childbirth. 2008; 8: 42.
17.Mancey-Jones M., Brugha R.F. Using perinatal audit to promote change: a review. Health Policy Plan. 1997; 12(3): 183–92.
18.Pattinson R.C., Say L., Makin J.D., Bastos M.H. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (4): CD002961.
19.Philpott H., Voce A. 4 Key components of a successful perinatal audit process. Health Systems Trust. 2001: 29.
20.van den Akker T., Mwagomba B., Irlam J., van Roosmalen J. Using audits to reduce the incidence of uterine rupture in a Malawian district hospital. Int. J. Gynecol. Obstet. 2009; 107: 289–94.

About the Authors

Zubkov Viktor Vasilyevich, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Department for Pathology of Neonatal and Preterm Infants, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia,
Telephone: 8-495-438-22-66.
E-mail: victor.zubkov@mail.ru

Ryumina Irina Ivanovna, MD, Head, Department for Pathology of Neonatal and Preterm Infants, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia.
Telephone: 8-495-438-22-00.
E-mail: i_ryumina@oparina4.ru

Evteyeva Natalia Vasilyevna, Candidate of Medical Sciences, Head For Clinical Work, Department for Pathology of Neonatal and Preterm Infants, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia,
Telephone: 8 (495) 438-22-66.
E-mail: NEvteeva@oparina4.ru

Yudenkov Denis Ivanovich, Resuscitation Specialist, Department of Neonatal Resuscitation and Intensive Care, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia,
Telephone: 8 (495) 438-22-77.

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.