Демография и фертильность
Общие коэффициенты фертильности в странах, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), резко сократились за последние несколько десятилетий в среднем с 2,7 в 1970 г. до 1,7 ребенка на одну женщину детородного возраста в 2000-х годах. Во всех странах ОЭСР уровень рождаемости снизился среди молодых женщин и увеличился среди женщин позднего репродуктивного периода. Общий коэффициент рождаемости в большинстве стран ОЭСР ниже уровня воспроизводства – 2,1 [1].
По данным Росстата, суммарный коэффициент рождаемости на 1 женщину репродуктивного возраста в Российской Федерации был наиболее низким за последние десятилетия в 2000 г. и составлял 1,195, однако к 2012 г. он поднялся до 1,691 [2].
Бездетные женщины во многих культурах до настоящего времени страдают от дискриминации, стигматизации и остракизма, а брак без детей нередко окружающими рассматривается как несостоятельность супружеской пары [3]. Бездетность в паре может быть связана с первичным или вторичным бесплодием, невынашиванием беременности, перинатальными потерями. Отсутствие подходящего партнера может также привести к вынужденной бездетности. Однако установка на бездетный брак все чаще оказывается сознательным выбором пары. При этом пара может не только планировать беременность на более поздний период, но и считать бездетный брак идеальным.
В соответствии с анализом данных Демографических обследований и обследований здоровья, проведенных ВОЗ в 2004 г., в развивающихся странах более 186 млн женщин в возрасте 15–49 лет, состоявших или состоящих в браке, хотят иметь ребенка, что означает одну супружескую пару из четырех [4].
Федеральной службой государственной статистики в 2012 г. проведено масштабное обследование репродуктивного здоровья населения в 30 субъектах Российской Федерации. В ходе обследования опрошено 10 054 человека, в том числе 5144 женщины и 4910 мужчин. Около 2/3 респондентов (63,9%) состояли в зарегистрированном или незарегистрированном браке, 22,4% опрошенных никогда не состояли в браке, у 13,7% респондентов брак был в прошлом, но прекратился по той или иной причине. На момент опроса 68,7% респондентов имели детей, при этом среднее число рожденных детей составляло 1,13 (женщины – 1,11; мужчины – 1,14). Обследование репродуктивных планов показало, что 55,3% опрошенных женщин при наличии всех необходимых условий хотели бы иметь двоих детей, а 19,7% – троих [2]. Результаты исследования позволяют предположить, что в целом по России предпочтения в отношении деторождения меняются мало, несмотря на существенное снижение рождаемости в последние десятилетия. Для каждой пятой россиянки в идеальной семье должно быть трое детей, а для каждой седьмой – четыре и более [5].
В популяции, по данным ВОЗ, около 5% женщин бесплодны в связи с анатомическими, генетическими, эндокринными и иммунологическими, то есть непредотвратимыми факторами [6].
Систематический анализ 277 исследований в области здоровья позволил оценить с помощью относительного показателя распространенность первичного и вторичного бесплодия в мире на 2010 г. у женщин в возрасте от 20 до 44 лет. Оказалось, что среди всех женщин, желающих ребенка, первичным бесплодием страдали 1,9%, а вторичным – 10,5%. В России авторы методом моделирования определили распространенность первичного бесплодия среди всех женщин 20–44 лет на уровне 1,9%, а вторичного – 3,2%, что укладывается в пределы среднего уровня бесплодия в популяции [7].
Особенно ярко снижение общего уровня фертильности в популяции демонстрирует динамика изменений показателей нормы параметров эякулята у мужчин за последние 70 лет (таблица).
В совместном докладе ВОЗ и Всемирного банка об инвалидности (2011) было показано, что бесплодие является восьмым по распространенности серьезным нарушением здоровья и занимает пятое место среди групп населения в возрасте до 60 лет после депрессии, нарушений зрения, непредумышленных травм и алкоголизма [13].
Проблемы репродукции и демографии непосредственно связаны с сексуальностью. Действительно, сексуальная функция человека обеспечивает решение важнейших задач: репродукции как единственной биологической цели существования и рекреации (восстановления), включающей чувства любви, близости, защищенности, поддержки, сопереживания и сострадания. Сексуальность для человека – источник спокойствия, уверенности, заботы и любви, чувства безопасности и психологического комфорта, эмоциональной поддержки и жизненного тонуса.
К истории изучения сексуальности человека
Представления о сексуальности существенно изменялись в разные периоды истории. Попытки изучения сексуального поведения человека, предпринятые некоторыми учеными в начале XX в., нередко были связаны с риском для личной и профессиональной репутации.
Основы методологии в изучении сексуальности человека заложил в 1906 г. немецкий ученый Иван Блох, который создал термин «наука о сексе» и, используя исторический подход, начал изучение «необычного» сексуального поведения [14].
Немецкий психиатр Магнус Хиршфельд в конце XIX в. первым применил термин «третий пол» в отношении людей с гомогендерной сексуальной ориентацией, подчеркивая их равенство с гетеросексуальными людьми в отношении прав и привилегий [14].
Невропатолог и психиатр Краффт-Эбинг заложил основы судебной сексологии, опубликовав неоднозначную, наполненную предрассудками и неверными представлениями, но в то же время одну из самых широко распространенных среди врачей своего времени книгу «Половая психопатия» [14].
Рост интереса к сексуальности человека связан и с работами Зигмунда Фрейда, который предположил, что сексуальность присуща человеку на протяжении всей жизни и является основным фактором мотивации его поведения.
Генри Хейвлок Эллис на протяжении десятилетий исследовал половую жизнь современников, которую отразил в семи томах «Исследований по психологии секса» (1896–1936). Впервые была показана большая вариативность сексуального поведения и сексуальных установок людей, что послужило постепенному отказу общества от викторианской морали. Эллис высказал мнение, что мастурбация – это обычная сексуальная практика у мужчин и женщин любого возраста. Он считал, что проблемы с достижением эрекции или оргазма нередко носят психологический характер, что сексуальная ориентация на тот или иной пол не абсолютна, а скорее имеет разную степень выраженности, что женщина может иметь такое же сильное половое влечение, как и мужчина. Эллис первым высказал идею о том, что нормальное сексуальное поведение определяется огромным количеством вариаций [14].
Самые ранние попытки помочь людям достичь более гармоничных отношений в браке, понять механизмы женской сексуальности отразились в работах Ван де Вельде («Идеальный брак», 1926), Дикинсона («Тысяча браков», 1932), Райт («Фактор секса в браке», 1930) [14].
С середины XX в. началось время активного изучения сексуального поведения человека. Выдающийся ученый Альфред Ч. Кинзи провел исследования «Сексуальное поведение мужчины» (1948), «Сексуальное поведение женщины» (1953), в которых собрал подробные данные о половой жизни 16 000 человек, впервые применив для анализа результатов статистические методы, что стало важным этапом развития сексологии как науки [15].
Вирджиния Э. Джонсон и Уильям X. Мастерс первыми провели исследования физиологических реакций людей во время полового акта, что позволило им разработать эффективные методы лечения половых расстройств («Сексуальные реакции у человека», 1966) [16].
Нарастающий интерес общества к сексуальному поведению человека привел к многочисленным исследованиям в 70–80-е годы XX в. Доклад Ханта, инициированный «Playboy Foundation»; опрос журнала «Redbook» свыше 100 000 женщин; доклады Хаит о женской и мужской сексуальности; исследования детской сексуальности Рональда и Джулиет Голдман, Борнемана, Роберта Соренсена и многие другие позволили расширить знания в этой сфере, однако поставили перед исследователями вопросы о методологии исследований и достоверности их результатов [14].
В 90-е годы XX в. сексологические исследования становятся основным инструментом изучения меняющихся сексуальных установок и установления контроля над распространением ВИЧ-инфекции. Уже не популярные журналы, а ВОЗ и правительства отдельных стран финансируют проведение масштабных исследований сексуального поведения людей [17–19].
В новом тысячелетии основные тенденции сексологических исследований связаны с женской сексуальностью – женскими сексуальными реакциями, женским сексуальным поведением [20, 21]. Актуальны проблемы сексуального поведения населения в развивающихся странах, подростковой сексуальности, влияния этнических и культуральных факторов на различные аспекты человеческой сексуальности, исследования общих взаимосвязей сексуального поведения с передачей ВИЧ [22].
Сексуальное поведение человека и репродукция в современных условиях
Половая жизнь является одним из наиболее сложных социально-психологических и личностных феноменов. В ней проявляются все стороны отношений, ценностей, установок и поведения личности [23].
В современном обществе существуют различные виды сексуальных установок. Среди них традиционная, или «прокреационная», при которой цель сексуальной активности – размножение, «реляционная», где сексуальная активность рассматривается как естественный элемент близких отношений в любви, и «рекреационная» – ориентированная на развлечение, удовольствие. Люди, придерживающиеся различных сексуальных установок, отличаются отношением к внебрачным связям, к гомосексуальности, порнографии и абортам [24]. Наиболее показательны различия во взглядах на сексуальность среди людей, придерживающихся пуританских взглядов, и все более активно проявляющих себя представителей субкультуры «свободные от детей» («childfree»).
К явлениям современной реальности в мире можно отнести дискордантные по возрасту браки, легализацию нетрадиционных браков, попытки слома половой идентичности детей за счет «бесполого» воспитания в раннем возрасте, пока единичные случаи рождения детей престарелыми матерями, непреходящую моду на «андрогинность», проблему «гендерного равенства», суррогатное материнство.
Взгляды общества на сексуальность изменила современная контрацепция. Контрацептивные препараты были изобретены в значительной степени под влиянием феминистских течений в обществе для контроля рождаемости [25]. Первые гормональные противозачаточные средства появились в 1960 г. и предназначались для использования только женщинам, состоящим в браке, но через десять лет они стали доступны незамужним. Возможность сексуальных отношений без беременности, планирование своих репродуктивных задач обеспечила женщинам сексуальную свободу. В настоящее время представления о приемлемости добрачных и внебрачных связей как для мужчин, так и для женщин проникли даже в сообщества с традиционной культурой.
Одними из наиболее активно развивающихся направлений в медицине являются репродуктивные технологии. Все чаще имеет место преодоление бесплодия с помощью экстракорпорального оплодотворения, использования донорских гамет и эмбрионов, выбор пола плода, генетический преимплантационный и пренатальный скрининг, применение гормональных препаратов (гестагены, глюкокортикоиды и др.) с целью сохранения осложненной беременности.
В последние годы поставлена под сомнение казавшаяся незыблемой идея соединения двух полов как первостепенного условия деторождения. Стало ясно, как близко научные исследования подошли к фантастической, казалось бы, идее партеногенеза, и что скоро, возможно, придется коренным образом пересмотреть взаимоотношения полов, определение их специфических качеств и отношение к их равенству [26].
Особенности сексуального поведения каждого человека, как свидетельствуют результаты исследований, во многом зависят от того, какое значение придается тому или иному сексуальному поведению в определенной культуре [24].
Согласно результатам кросс-культурных исследований, в каждой культуре бытуют свои представления о естественных сексуальных чувствах и нормальном сексуальном поведении. В связи с этим особый интерес вызывают особенности сексуального поведения российских женщин. Так, опрос 3401 женщины в возрасте от 14 до 54 лет, проведенный в 2010 г. в нескольких городах России, показал, что возраст сексуального дебюта ниже у более молодых женщин, а также у женщин с более низким уровнем образования. Среди женщин 40–54 лет он составил 19,5–20,0 года, а среди женщин 20–39 лет – 18,1–18,5 года. Среди девушек 14–19 лет только четверть сообщили о своей сексуальной активности, средний возраст начала половой жизни у них – 16,8 года [27]. Полученные результаты опроса сопоставимы с данными аналогичных исследований в других странах Европы [28]. В Западной Европе средний возраст сексуального дебюта варьирует от 17 до 18 лет, а самый низкий средний возраст начала половой жизни у женщин был обнаружен в Великобритании – 16,2 года [29]. Исследователи отмечают, что доля женщин, сообщивших о первом половом акте до 16-летнего возраста, не увеличивалась на протяжении последнего десятилетия [30].
Известно, что семейное положение является более значимым предиктором особенностей сексуального поведения и неблагоприятных последствий для здоровья рискованного сексуального поведения в сравнении с возрастом или образованием для обоих полов [31–33]. По данным Всероссийской переписи населения 2010 г., доля женщин старше 16 лет, состоящих в зарегистрированном или незарегистрированном браке, составляет лишь 51%, остальные женщины никогда не были в браке, разорвали отношения, развелись официально или вдовствуют [34]. Следует отметить, что женщины в России, как и в других странах мира, сексуальные отношения относят к важным аспектам жизни, а на их сексуальное поведение оказывают влияние не столько религиозные и нерелигиозные взгляды, сколько опасения заболеваний, передающихся половым путем.
По оценкам ВОЗ, небезопасный секс является вторым наиболее важным фактором глобального риска для здоровья, и на 57-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения «укрепление сексуального здоровья» было принято в качестве одного из пяти основных элементов первой глобальной стратегии в области репродуктивного здоровья ВОЗ [35].
Обеспокоенность проблемой взаимосвязи сексуальности с репродукцией, демографией и будущим цивилизации отразилась в программных документах ВОЗ. Так, в 2010 г. в контексте Целей развития тысячелетия заявлена необходимость всеобщего доступа к сексуальному и репродуктивному здоровью, а также его прикладное значение для национальных программ. «Мониторинг достижения всеобщего доступа к репродуктивному здоровью на национальном уровне» ВОЗ (2010) представлен индикаторами исходов сексуального и репродуктивного здоровья. Показано, что здоровье матери и ребенка начинается не с дородового наблюдения, физиологичных родов, а с качественной охраны репродуктивного здоровья [36].
Охрана репродуктивного здоровья охватывает репродуктивные процессы и функции на всех этапах жизни. Поэтому охрана репродуктивного здоровья направлена на обеспечение возможности людей вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь, а также сохранение способности деторождения и возможности выбора в отношении количества детей, а также времени их рождения.
ВОЗ дает определение сексуальному здоровью как неотъемлемой части общего состояния здоровья, благополучия и качества жизни, как состоянию физического, эмоционального, психического и социального благополучия в части сексуальности, а не только отсутствию заболеваний или дисфункции. Особенно подчеркивается, что сексуальное здоровье предполагает позитивное и уважительное отношение к сексуальности и сексуальным отношениям, а также возможность иметь безопасный секс, приносящий удовольствие, без принуждения, дискриминации и насилия. Для достижения и поддержания сексуального здоровья необходимо, чтобы сексуальные права всех людей уважались, защищались, и чтобы была возможность осуществлять их [37].
В заключение необходимо отметить особую важность проблемы взаимовлияния сексуальности и репродукции, что подтверждается существованием и реализацией специальной программы по исследовательской деятельности, разработкам и обучению специалистов в области репродукции человека, учрежденной ВОЗ. Предназначение программы – «помочь людям вести здоровую сексуальную и репродуктивную жизнь путем усиления потенциалов стран для обеспечения качественной информации и услуг, позволяющих людям защитить репродуктивное и сексуальное здоровье – как свое собственное, так и своих партнеров» [38].
