Активное внедрение новых скрининговых программ по профилактике рака шейки матки (РШМ) не оказало существенного влияния на снижение частоты встречаемости данного заболевания, которое продолжает занимать третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируются 470 000 новых случаев РШМ, 233 000 заканчиваются смертельным исходом. Кроме того, в последнее время обозначилась тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 30 лет. Так, по данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2014 гг. прослеживается общий прирост заболеваемости РШМ с 17,3 до 20,5 на 100 000 женского населения. Общее количество женщин в России, состоящих под диспансерным наблюдением с диагнозом РШМ, в 2014 году составило 3 291 035 случаев [1].
Высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) являются основным этиологическим фактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и РШМ [2]. В последние годы, согласно классификации ВПЧ на базе полногеномного секвенирования, принято выделять α, β, γ, μ и υ филогенетические группы [3]. Каждая группа имеет свои особенности жизненного цикла. Согласно данным исследования, α-папилломавирусы включают типы низкого онкогенного риска, вызывающие образования кожи, в том числе, генитальной области (группы А2, А3, А4, А15); мукозальные, вызывающие доброкачественные изменения эпителия, в основном – остроконечные кондиломы (группы А1, А8, А10, А13) и типы, вызывающие плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) (группы А5, А6, А7, А9 и А11) [4]. По степени корреляции с неопластическими процессами эпителия шейки матки предложено дифференцировать две группы ВПЧ — низкого (6, 11, 40, 42, 44, 54, 61, 72, 82 типы) и высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 типы).
Исследования последних лет показали, что спектр генотипов ВПЧ варьирует в различных регионах, однако чаще проводится определение четырех типов ВПЧ, к которым имеются вакцины – 6, 11, 16, 18 [5]. Широкое внедрение ВПЧ-генотипирования (21 тип) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени позволяет определить тип вируса, его вирусную нагрузку, дифференцировать персистенцию вируса от нового заражения.
Цель исследования: изучить распространенность различных типов ВПЧ у пациенток с SIL различной степени тяжести и РШМ.
Материал и методы исследования
Были обследованы 145 женщин в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 31,7±6,5 года). Критерии включения: женщины в возрасте от 18 до 49 лет с предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ, подтвержденными морфологическим методом диагностики. Критерии исключения: беременность, отсутствие возможного следования протоколу. Среднее время наблюдения за пациентами составило 15,8 месяца. Комплексное обследование женщин включало сбор жалоб, анамнеза, гинекологический статус (наличие патологических процессов аногенитальной области, слизистой влагалища и шейки матки, наличие или отсутствие остроконечных кондилом), расширенную кольпоскопию, молекулярно-биологические методы исследования, цитологическое исследование, гистологическое исследование биопсийного материала.
По результатам обследования было сформировано 5 групп: I группа – 31 (21,4%) пациентка с отсутствием интраэпителиальных поражений (NILM) (здоровые), II группа – 30 (20,7%) с хроническим цервицитом (подтвержденным гистологическим методом), III группа с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (LSIL) – 37 (25,5%), IV группа с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL) – 31 (21,4%) и V группа с РШМ – 14 (9,7%).
Молекулярно-биологические методы исследования включали мультиплексную ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени для определения 21 типа ВПЧ (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44(55), 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-й типы) с определением вирусной нагрузки (наборы ЗАО «НПФ ДНК-технология», Россия). Данные типы ВПЧ относятся к группам А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58, 67-й типы), А7 (18, 39, 45, 59, 68, 70, 85, 97-й типы), А6, А10, А5, А11 (30, 53, 56, 66, 6, 11, 13, 44, 74, 26, 51, 69, 82, 34, 73-й типы). При оценке вирусной нагрузки в качестве меры центральной тенденции определяли медиану, в качестве интервальной оценки – межквартильный размах. Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критерия Манна–Уитни. При оценке кольпоскопической картины применяли единую Международную кольпоскопическую классификацию, рекомендованную на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в Рио-де-Жанейро (2011). Цитологическая оценка осуществлялась согласно классификации системы Bethesda (2014). Гистологические образцы оценивались по классификации ВОЗ 2014 г.: LSIL (CIN 1), HSIL (CIN 2–3) и РШМ.
В процессе статистической обработки данных применимы методы описательной статистики, корреляционный анализ, расчеты проводились на базе прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 10.0.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст наступления менархе в среднем составил 12,8±0,9 года. Нарушения менструального цикла отмечались у 14 пациенток (9,7%). Средняя продолжительность менструального кровотечения составила 4,9±0,4 дня. Длительность менструального цикла составила 29,0±0,4 дня. Оценка менструальной функции не выявила значимых различий между группами (р>0,05). Общее число беременностей составило 37 (25,5%). Общее число самопроизвольных родов составило 32 (19,3%), наибольшее число в I группе – 11 (31,4%), из них оперативно закончились 8 (5,5%). Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе выявлена высокая частота инфекций, передающихся половым путем (ИППП) – у 76 (52,4%) пациенток. Клинико-анамнестический анализ показал, что наличие ИППП в анамнезе было достоверно реже в группе здоровых женщин, по сравнению с группами с хроническим цервицитом, LSIL и HSIL (р=0,026, р=0,0018 и р=0,019, соответственно).
Нами была проведена оценка факторов риска развития SIL различной степени тяжести и РШМ. Учитывались такие факторы риска, как возраст, раннее начало половой жизни, количество половых партнеров, наличие ИППП, ВПЧ в анамнезе, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), вредные привычки (курение). Для оценки факторов развития SIL пациентки были разделены на группы: А – пациентки с гистологически верифицированным диагнозом CIN различной степени тяжести и РШМ; В – пациентки с NILM (группа сравнения) (табл. 1).
Полученные результаты показали, что наиболее значимыми факторами риска развития SIL различной степени тяжести явились: раннее начало половой жизни (OR=2,38 (1,1–4,91), p=0,02), ИППП в анамнезе (OR=2,59 (1,2–5,2), ВПЧ в анамнезе (OR=43,61 (12,37–153,76), р=2,8×10-14). Отмечается тенденция к развитию SIL у пациенток с большим количеством половых партнеров (OR=2,37 (0,98–5,79), р=0,05).
Нами была оценена корреляционная связь между наиболее важными факторами риска развития SIL различной степени тяжести (табл. 2).
Учитывая достоверную значимость коэффициентов Спирмена между основными факторами риска развития SIL, выявлены сильные корреляционные связи между ранним началом половой жизни и наличием ВПЧ в анамнезе, ранним началом половой жизни и наличием ИППП в анамнезе, наличием ВПЧ и ИППП в анамнезе (rS>0,7).
Выявлена прямая корреляционная связь между наличием всех трех наиболее значимых факторов риска и SIL различной степени тяжести (табл. 3). Следовательно, пациентки с наличием одного из этих факторов входят в группу риска по развитию SIL.
При оценке факторов риска развития SIL выявлены статистически значимые различия между группой здоровых женщин и группами HSIL и РШМ по показателю раннее начало половой жизни (р=0,028 и р=0,019 соответственно). Раннее начало половой жизни наиболее часто отмечалось в V группе (выявлены статистически значимые различия между группой здоровых женщин и группой РШМ – р=0,0032). Относительный риск возникновения РШМ у женщин с ранним началом половой жизни составил 1,18 (95%; ДИ 0,55–2,51). Риск возникновения РШМ в 7,1 раз выше у женщин, имевших 4 и более половых партнеров (RR=7,07 95% ДИ 1,62–30,85) по сравнению с группой здоровых женщин. Наличие ИППП увеличивает риск поражения эпителия шейки матки. Нами получено статистически значимое увеличение частоты ИППП в анамнезе в группах хронический цервицит, LSIL, HSIL (RR=2,64, RR=3,21, RR=3,41, соответственно), однако значимого риска в группе РШМ выявить не удалось, что связано с небольшой выборкой группы РШМ.
Нами был рассчитан относительный риск (RR) по сравнению с группой здоровых женщин и соответствующий 95% доверительный интервал (табл. 4).
Анализ результатов исследования показал, что наиболее значимыми факторами риска поражения эпителия шейки матки являются: ранее начало половой жизни, большое число половых партнеров (>4); ИППП в анамнезе и вредные привычки. Наши данные совпадают с результатами исследования S. Shakya с соавт., где основными факторами риска заражения ВПЧ, а, следовательно, и поражения эпителия шейки матки, оказались большое число половых партнеров и курение [6].
Всем пациенткам было проведено обследование на ВПЧ методом мультиплексной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени для количественного определения и типирования ВПЧ 21-го типа.
В целом, ВПЧ встречался у 73 (50,3%), во II группе – у 14 (46,7%), в III группе – у 26 (70,3%), в IV группе – у 27 (87,1%), в V группе – у 6 (92,9%) (рисунок).
Анализ китайских исследований показал, что из 785 пациенток с РШМ ВПЧ выявлялся в 91% случаев [7].
Наличие 2 и более типов ВПЧ выявлено у 5 (16,7%) во II группе; у 12 (32,4%) в III группе; у 32,3% в IV группе; у 14,3% в V группе и всего 29 (20%) во всех группах. По данным исследования E. Siegler с соавт., распространенность 2 и более типов ВПЧ в группе с HSIL составила 12,8%, в группе с РШМ – 0,9% [8].
Таким образом, наиболее часто встречались ВПЧ 16, 31, 33, 52, 58-го типов. Доминирующим типом явился ВПЧ 16-го типа – 35 (30,7%). ВПЧ 31-го типа выявлен у 16 (14%), ВПЧ 33-го типа – у 10 (8,7%), ВПЧ 52-го типа – у 6 (5,2%) и 58-го типа – у 6 (5,2%). ВПЧ 6, 26, 35, 53, 59, 73 и 82-го типов встречались менее чем в 3% случаев. Полученные нами данные отличаются от результатов исследования Z. Zeng, в котором наиболее распространенными типами ВПЧ явились 52, 16 и 58-й типы. Результаты нашего исследования совпали только по встречаемости ВПЧ 18-го типа, который оказался на 6-м месте по распространенности [9]. По данным S. Shakya с соавт., среди 1289 обследованных женщин папилломавирусная инфекция встречалась в 14,4% случаев, из них ВПЧ высокого риска – в 7,9%, ВПЧ низкого риска – в 6,5%. Наиболее распространенными типами ВПЧ высокого риска были 18 (2,3%), 51 (1,2%), 59 (1,1%), 31 (0,9%) и 16-й (0,8%) типы [6].
Нами была проанализирована взаимосвязь часто встречающихся типов ВПЧ у пациенток с хроническим цервицитом, LSIL, HSIL и РШМ.
По результатам нашего исследования, у пациенток II группы наиболее часто встречались ВПЧ 16 (16,7%) и ВПЧ 31 (13,3%), персистенция которых должна настораживать клинициста с позиции риска развития SIL. При LSIL наиболее часто определялись ВПЧ: 31 (18,9%), 16 (16,2%), 44 (13,5%), 52, 58 (10,8%), 39, 51-го (8,1%) типов. При HSIL достоверно чаще выявлялся ВПЧ 16 (56,2%), 33 (18,7%), 31-го (15,6%) типов. У женщин с РШМ также достоверно чаще встречался ВПЧ 16-го типа (40%) (р=0,001) и ВПЧ 52 (13,3%). Таким образом, следует отметить высокую частоту встречаемости других типов ВПЧ группы А9 – 31, 33, 52, 58-го типов у пациенток с SIL и РШМ.
По данным исследования A. Piroozmand с соавт., у 117 женщин с РШМ наиболее часто встречался ВПЧ 18 и 16 типов. Реже всего у данных пациенток выявлялись 51-й и 31-й типы ВПЧ [10]. По данным ВОЗ, наиболее распространенные типы ВПЧ высокого риска у пациенток с РШМ – это 16, 18, 33, 45 и 31-й типы [11].
ВПЧ 39-го типа встречался у 3,3% пациенток II группы, 8,1% III группы; 6,5 IV группы, соответственно. ВПЧ 56-го типа – у 6,7% II группы; 2,7% III группы; 6,5% IV группы, соответственно; в V группе данные типы не были выявлены. ВПЧ 18-го типа – у 2,6% II группы; 9,7% – III и IV групп; 7,1% – V группы, соответственно; ВПЧ 59, 45 и 82-го типов во всех группах встречались менее чем в 3,0% случаев. Следует отметить также высокую частоту встречаемости ВПЧ групп А7 и А5 (18, 51-й типы – 9,4%, и 39-й тип – 6,4%) при HSIL.
Полученные нами данные отличаются от результатов исследования группы L. Wang (2016). Так, из 428 образцов цитологии 166 оказались ВПЧ-позитивными. Из них хронический цервицит диагностирован у 107, LSIL – у 19, HSIL – у 9, РШМ – у 31 пациенток. Наиболее часто встречаемыми типами ВПЧ явились: ВПЧ 16 (44%, 73/166), 53 (28,9%, 48/166), 52 (25,3%, 42/166), 58 (22,3%, 37/166), 35 (17,5%, 29/166). У женщин с хроническим цервицитом достоверно чаще выявлялись ВПЧ 16, 53, 58 и 52. У женщин с LSIL наиболее часто встречался ВПЧ 16, 53, 52 и 58. При HSIL наиболее распространенными оказались ВПЧ 33 и 53, при РШМ превалировали 16, 52 и 58-й типы ВПЧ [12] .
E. Siegler c соавт. проводили ВПЧ-типирование 226 пациенткам с HSIL и 115 женщинам с РШМ. В группе HSIL ВПЧ определялся в 93% случаев, из них 85,8% составил ВПЧ высокого риска. У пациенток с РШМ ВПЧ выявлялся в 96,5% случаев, из них ВПЧ высокого риска в 93%. Наиболее часто встречающимися типами ВПЧ у пациенток с HSIL были 16-й (42%), 31-й (8,8%) и 18-й (4,9%) типы, а у женщин с РШМ – 16-й (57,4%), 45-й (9,6%) и 18-й (7,8%) типы [8].
Таким образом, полученные нами результаты показали, что ВПЧ 16-го типа достоверно чаще встречался в группе HSIL и РШМ по сравнению с I, II и III группами. ВПЧ 33-го и 31-го типов чаще выявлялись в группе HSIL (табл. 5).
По нашим данным, отмечается преимущество ВПЧ группы А9 у женщин с LSIL (54,1%), HSIL (80,6%) и РШМ (50%) по сравнению с группой здоровых женщин, а также у женщин с HSIL по сравнению с группой пациенток с хроническим цервицитом (табл. 6).
Следует также отметить, что при LSIL помимо ВПЧ группы А9 имеется тенденция к повышению встречаемости ВПЧ групп А7, А10, А5.
Заключение
Таким образом, при SIL различной степени тяжести наиболее часто выявлялись высокоонкогенные типы ВПЧ (16, 31, 33, 58, 52); при HSIL достоверно чаще выявлялся ВПЧ 16-го типа. Следует отметить, что ВПЧ группы А9 играют ключевую роль в развитии предраковых заболеваний и РШМ.
