Летальный исход — самое трагическое, чем может завершиться беременность, и изучение
обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на всех этапах диагностики, лечения и реанимации пациентки. При оценке качества родовспоможения традиционно учитывается статистический показатель материнской смертности (МС) в конкретном регионе или городе [6]. В Российской Федерации давно сложился клинико-анатомический подход к анализу МС, но в последние годы в эту необходимую работу часто вовлекается система правосудия, которая предусматривает распределение «вины» среди акушеров или анестезиологов, а не извлечение уроков из возникших обстоятельств летального исхода.
В качестве дополнительного резерва снижения уровня МС Европейский регион ВОЗ проводит
активную работу по внедрению клинического анализа (аудита) случаев «едва не умерших»
женщин [11, 12]. Подобный пилотный проект с 2005 г. начат в Республике Молдова, проведены организационные семинары в Таджикистане и Туркменистане [2], имеет опыт Хабаровский край [9]. Клинический аудит «едва не умерших» женщин внедрен в ряде родовспомогательных учреждений Ростовской области [7].
Техническая рабочая группа ВОЗ по классификации материнской заболеваемости и смертности, в состав которой вошли акушеры, сестрыакушерки, эпидемиологи и специалисты общественного здравоохранения из развивающихся и развитых стран, предлагает термин для возможного, но реально не произошедшего случая материнской смерти [13]. Материнская болезнь, близкая к потере (Near miss maternal morbidity) – это случай, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 дней послеродового периода [13, 14]. Исследование случаев серьезных материнских осложнений рассматривается в качестве дополнения к изучению проблемы МС и считается важным фактором для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья [10]. В нашей стране об анализе данных случаев упоминают лишь некоторые исследователи, используя для их характеристики термины «near miss» [5, 7] и «едва не умершие» [1].
Материал и методы исследования
Проведен сравнительный анализ случаев тяжелых акушерских осложнений у беременных, рожениц и родильниц (n=228), едва не завершившихся летальным исходом, и материнских смертей (n=74), зарегистрированных в Ростовской области за период 2000–2007 гг.
Критерием включения пациенток в группу «едва не умерших» были случаи витальных критических
состояний, развившихся в результате акушерских и экстрагенитальных осложнений и требовавших неотложного медицинского вмешательства, реанимационной поддержки в целях сохранения жизни женщины.
По основным анамнестическим показателям группы были сопоставимы и отличались лишь по
жизненным исходам.
Проанализирована частота встречаемости дефектов при оказании медицинской помощи в сравниваемых группах, а также проведена балльная оценка ошибок при проведении лечебно-диагностического процесса в расчете на 1 пациентку (диапазон от 0 баллов – ошибки отсутствуют, до 1 балла – допущены ошибки). Комплексный анализ случаев материнской смерти проводился в соответствии с приказом № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», использовались рекомендации по экспертизе и анализу причин МС [1]. Анализ предотвратимости летальных исходов беременности проводился с учетом установленных критериев [4]. Нозологические формы были сформированы в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (1995) – МКБ-10.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM
PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Excel
2003 [3, 8]. Для сравнения бинарных данных применялиточныйкритерийФишераи χ2.Оценивали
общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001.
Результаты исследования и обсуждение
Подавляющее большинство беременных женщин группы «едва не умерших» были госпитализированы в учреждения родовспоможения I уровня (n=162, 71,0%). При этом в городских и сельских лечебных учреждениях доля таковых была относительно равной: 31,5% (n=72,) и 39,4% (n=90) соответственно. Данное распределение оказалось сопоставимым с результатами проведенного анализа случаев материнской смерти – суммарная доля умерших женщин в территориальных акушерских стационарах составляла 81,1% (n=60). В обеих группах преобладали пациентки от 21 до 30 лет (соответственно 43,8 и 43,2%). Не отличались доли пациенток, состоящих с ранних сроков на диспансерном учете по беременности в женской консультации (94,2 и 77,0% соответственно) и родильниц (87,8 и 91,2%).
В сравниваемых группах отмечалась сопоставимая частота первоначальных причин критических состояний: акушерских кровотечений (42,1 и 41,8% соответственно), осложнений гестоза (21,1
и 24,0%), различных форм сепсиса (22,8 и 12,5%) и экстрагенитальных заболеваний (14,0 и 16,8%).
В результате возникших экстренных акушерских ситуаций удаление матки «едва не умершим» пациенткам было выполнено в 81,6% (n=186) случаев, что достоверно превышало частоту таковых в группе с летальным исходом – 58,1% (n=43) (p<0,001). Лидирующее место среди показаний к гистерэктомии в группе«едванеумерших»женщин занимали различные виды кровотечений 81,7% (n=152). В их структуре наиболее частыми были атонические кровотечения (МКБ-10, О72.1) – 52,1%, а наименее – связанные с разрывом матки во время родов (МКБ-10 О71.1) – 2,5%.
В группе МС отмечалась та же тенденция – в 37 (86,0%) случаях из 43 показаниями для
гистерэктомии являлись различные виды кровотечений. Атонические кровотечения (МКБ-10,
О72.1) наблюдались у 29,4% женщин, а связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (МКБ-10 О45.0) – у 23,5%, то есть у большинства пациенток. Кровотечения вследствие разрыва матки во время родов (МКБ-10, О71.1) отмечены у 11,8% .
Необходимо отметить, что хирургическое вмешательство, выполненное своевременно в группе
«едва не умерших» женщин, хотя и повлекло утрату репродуктивного органа, но позволило сохранить жизнь пациенткам, оказавшимся в критическом состоянии. В группе же умерших женщин
при наличии четких показаний гистерэктомия не выполнена 41,9% пациенткам.
В спектре дефектов диагностики с достоверно более высокой частотой в группе с летальными исходами беременности и родов встречалось отсутствие мониторинга факторов риска в
течение беременности, неполное лабораторное обследование и неверная трактовка полученных результатов, недостатки в консультативной помощи смежных специалистов (табл. 1).
Таблица 1. Дефекты в оценке факторов акушерского риска и диагностических мероприятий
при осложнениях в обеих исследованных группах
В этой же группе достоверно чаще обследование тяжелых пациенток проводили вне стационара, отмечались ошибки в оценке качественных и количественных компонентов гемостаза. В обеих группах с высокой частотой встречались дефекты в формулировке заключительного клинического диагноза, однако в анализируемых случаях материнской смерти таковых оказалось
достоверно больше. В этой же группе в два раза чаще выставлялся ошибочный диагноз.
Закономерно, что дефекты на этапе оказания госпитальной помощи встречались с более высокой
частотой в группе с летальными исходами беременности и родов. Чаще всего они были представлены
несвоевременным началом лечения, дублированием неэффективных мероприятий, неадекватным
подбором инфузионных сред, полипрагмазией, а также неверным объемом и запоздалыми сроками
оперативного вмешательства (табл. 2).
Таблица 2. Дефекты лечения при оказании медицинской помощи при акушерских осложнениях в обеих анализируемых группах.
Особого внимания заслуживают результаты анализа, позволившего выявить существенные отличия
в частоте организационных дефектов (6,2% в группе «едва не умерших» и 44,2% в группе МС, p<0,05). Во многом это связано с недостаточной профессиональной подготовкой и компетентностью специалистов, оказывавших медицинскую помощь в учреждениях родовспоможения I уровня (соответственно 92,7 и 44,2%, p<0,05). Важно, что пересмотр акушерской тактики в результате интранатального прироста факторов перинатального риска и своевременный перевод пациенток в учреждения родовспоможения III уровня отмечались в группе «едва не умерших» женщин с достоверно большей частотой (p<0,05) по сравнению с умершими пациентками: 71,0 и 88,3% против 12,1 и 25,7%.
Статистический анализ дефектов при оказании медицинской помощи показал, что исследуемые
группы значимо отличались по числу ошибок в расчете на 1 пациентку (табл. 3). Наибольшим
таковое оказалось в группе предотвратимых материнских потерь (0,922±0,019 баллов), а наименьшим – в случаях непредотвратимых летальных исходов беременности и родов (0,301±0,017 баллов).
Таблица 3. Дефекты лечебно-диагностического процесса, баллы (средние значения).
В группе «едва не умерших» женщин число ошибок в расчете на одну пациентку оказалось достоверно ниже, чем в группе предотвратимых материнских смертей (n=43). Однако их число было статистически более высоким, по сравнению с непредотвратимыми случаями гибели рожениц и родильниц (n=31). То есть, развитие критических состояний у «едва не умерших» женщин и в случаях предотвратимой материнской смерти было связано с допущенными ошибками.
Таким образом, совершенствование условий для сохранения материнского здоровья должно быть
направлено на сокращение числа предотвратимых смертельных исходов и достигнуто путем снижения частоты случаев «едва не умерших» женщин, переживших «акушерскую катастрофу». Тщательныйклиническийанализслучаев«едване умерших» пациенток – это весомый резерв дальнейшего снижения уровня материнских смертей, что подтверждается установленными однотипными дефектами лечебно-диагностического процесса, приведшими к летальным исходам в случаях предотвратимой материнской смерти и его высокому риску у «едва не умерших» женщин.
Клинический аудит возможных, но реально не произошедших случаев материнской смерти, должен быть основан на системном анализе, включающем подробное изучение медицинской документации, интервьюирование пациенток. Важным в этом аналитическом процессе является участие патологоанатома, т.к. квалифицированное патоморфологическое исследование последа и оперативного материала позволит уточнить или установить основной нозологический диагноз, выявить допущенные ошибки. Основной целью мониторинга критических акушерских случаев должно быть извлечение уроков с целью детального определения последовательности событий, приведших к развитию критического состояния.
Для дальнейшего внедрения тщательного анализа случаев «едва не умерших» материей необходимо четко определить нозологические, временнdе и клинические критерии этих состояний. По нашему мнению, таковые должны быть сопоставимы по смыслу и структуре в случаях МС, поскольку имеют с ними много сходных черт, дефектов диагностики и лечения, кроме конечного исхода. По нашему мнению, к возможным, но реально не произошедшим случаям материнской смерти («near miss maternal morbidity») следует относить случаи, когда пациентки, пережили критические угрожающие жизни состояния в результате акушерских причин, экстрагенитальных заболеваний или допущенных дефектов оказания медицинской помощи во время беременности, родов и 42 дней послеродового периода, кроме травм, отравлений, других последствий внешних причин, ВИЧ и акушерского столбняка.
По временным рамкам и нозологическому профилю в пределах 15-го класса МКБ-10 случаи «едва
не умерших» женщин должны быть сопоставимы со случаями МС, что позволит рассчитать аналогичный статистический показатель на 100 тыс. живорожденных детей в конкретном регионе, области и городе, который станет важным дополнением к уже признанной характеристике – уровню МС.
