В настоящее время каждая четвертая беременная женщина родоразрешается путем кесарева сечения [1-4], что обусловлено ростом относительных показаний к абдоминальному оперативному родо- разрешению, в том числе со стороны плода. Это, в свою очередь, приводит к увеличению количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационным рубцом на матке [5]. Несмотря на попытки проведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, частота повторного кесарева сечения высока. Наиболее частыми показаниями для повторных операций являются отказ женщины от родов через естественные родовые пути, несостоятельность рубца на матке и наличие корпорального рубца [6].
Из данных литературы известно, что при проведении кесарева сечения в нижнем сегменте матки частота ее разрыва составляет 0,2-1,5% [7]. По данным зарубежной литературы, разрыв матки возникает у 1 из 280-12 000 рожениц [8]. После суммарной оценки результатов показатель частоты разрыва матки составил 2,7 (от 0,73 до 4,73) на 1000 родов [9]. Различные данные по частоте разрывов связаны с неточностью терминологии, с тем, что входит в понятие «разрыв матки по рубцу». В отечественном акушерстве различают полный и неполный разрыв матки. Разрыв матки по рубцу предполагает критическое с остояние, угрожающее жизни матери и ребенка, требующее неотложных мероприятий [10, 11]. Клинические симптомы разрыва матки соответствуют клинической картине болевого и геморрагического шока и требуют экстренного медицинского вмешательства. Наиболее часто при разрыве матки отмечаются острая боль в животе, вагинальное кровотечение, нестабильная гемодинамика, аномальная кардитокография (брадикардия плода) [8]. К тяжелым осложнениям разрыва матки относят кровотечение, травмы смежных органов, гистерэктомию, рождение недоношенных детей, материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [12]. Иностранные авторы различают истончение миометрия (residual myometrial thickness), нишу в рубце (niche), разрыв (rupture), расползание матки по рубцу (dehiscence), которое подразумевает бессимптомное т ечение. При этом околоплодные оболочки не нарушены, висцеральная брюшина цела, плод находится в полости матки, кровотечение отсутствует или незначительное [13, 14]. Часто данное состояние диагностируется в процессе повторной операции. Основные симптомы при данной патологии могут отсутствовать или быть скудными, что позволяет пролонгировать беременность под тщательным контролем состояния нижнего маточного сегмента по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Для расползания рубца на матке также характерны отсутствие страдания плода, физиологическая кровопотеря.
Однако при явлениях клинической картины разрыва матки по рубцу консервативное ведение представляется невозможным и требует проведения лапаротомии. Таким образом, учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, нами решено представить клинические наблюдения пациенток с расползанием рубца на матке при развитии клинических проявлений угрозы разрыва матки по рубцу, при которых удалось провести оперативное вмешательство с метропластикой, пролонгированием беременности и рождением в последующем жизнеспособных детей, ближе к доношенному сроку.
Клиническое наблюдение № 1
В приемный покой ГБУЗ РБ «Родильный дом № 3» г. Уфы обратилась пациентка Г. с жалобами на боли и дискомфорт в области рубца на матке, тянущие боли внизу живота. Срок гестации - 26-27 недель. Классических признаков, характерных для разрыва матки, таких как тошнота, рвота, кровотечение, паде-ние давления, шок, у пациентки не наблюдалось. Данная беременность 4-я, в анамнезе 2 оперативных родов путем кесарева сечения: в 2012 г. - преждевременные роды в сроке 36 недель, ребенок умер в возрасте 5 месяцев (анафилактический шок); в 2015 г. в сроке 36 недель проведено экстренное кесарево сече-ние по поводу острой гипоксии плода, которое сопро-вождалась врастанием плаценты в рубец, что потре-бовало проведения метропластики. Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает детские инфекции, фокальную эпилепсию неуточненной этиологии (принимает трилептал в дозе 600 мг в сутки, последний приступ в 16 недель гестации). Гинекологические заболевания: цистэктомия по поводу разрыва кисты яичника в 2011 г. Во время текущей беременности обследовалась в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 572н от 01.11.12 «Об утвер-ждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)».
Течение данной беременности осложнилось ток-сикозом в I триместре; в 20 недель была диагно-стирована истмико-цервикальная недостаточность, проведена коррекция акушерским разгружающим пессарием. При поступлении состояние беременной удовлетворительное. По результатам УЗИ, проведен-ного при поступлении, диагностировано истончение миометрия до 0,2 мм с явлениями симптома «ниши».
Беременной был установлен диагноз: Беременность 26—27 недель. Головное предлежание. Осложнения: Угроза очень ранних преждевременных родов. Анатомо-функциональная несостоятельность рубца на матке. Истмико-цервикальная недостаточность, коррекция разгружающим акушерским пессарием. Гестационный сахарный диабет. Сопутствующий диагноз: Фокальная эпилепсия неуточненной этиологии с фокальными моторными приступами без нарушения сознания, билатеральными тоническими судорогами.
Учитывая срок гестации, удовлетворительное состо-яние матери и плода, принято решение о пролонгиро-вании беременности с проведением токолитической терапии, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода на фоне непрерывного мониторинга витальных функций женщины, сократительной активности матки и сердечной деятельности плода.
Во время наблюдения развилась клиническая картина разрыва рубца на матке: появились резкие режущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела. Пациентка настаивала на пролонгировании беременности. Учитывая высокий риск разрыва матки с выходом плода в брюшную полость, развития внутрибрюшного кровотечения, консилиумом принято решение о проведении лапаротомии. Получено письменное согласие женщины.
Ход операции: под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией произведена нижнесрединная лапаротомия. В нижнем сегменте в области послеоперационного шва визуализировался непра-вильной формы дефект рубца (расползание) длиной 8 см с сохранением висцеральной брюшины с пролабированием плодного пузыря в брюшную полость (рис. 1), края матки без признаков некроза. Учитывая отсутствие внутрибрюшного кровотечения, компенсированное состояние плода, консилиумом принято решение о зашивании дефекта. Получено письменное информированное добровольное согласие женщины. Начат внутривенный токолиз селективным в-2-адреномиметиком гексопреналином. Нижний и верхние края раны на матке подведены друг к другу, плодный пузырь погружен в полость матки. Ввиду выраженного напряжения плодного пузыря и риска его ранения с излитием околоплодных вод от иссечения краев раны пришлось отказаться. Рану на матке зашили двумя рядами непрерывного шва рассасывающимися нитками: первый — через все слои миометрия непрерывным швом, второй — мышечно-мышечный слой, перитонизация за счет пузырно-маточной складки (рис. 2). После зашивания матки интраоперационно был проведен контроль состояния плода: частота сердечных сокращений (ЧСС) 142 ударов в минуту, кровоток в артериях пуповины не нарушен, количество околоплодных вод в норме. Кровопотеря за время операции составила 150 мл. В послеоперационном периоде проводились токолитическая и антибактериальная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах.
Через 10 дней проведено контрольное УЗИ плода с допплерометрией: плод соответствовал сроку гестации, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока не выявлено, толщина миометрия в области рубца составила 1,7 см.
В сроке гестации 33—34 недели у пациентки раз-вилась регулярная родовая деятельность. Ввиду наличия рубца на матке после двух операций кесарева сечения, состояния после метропластики в 26—27 недель, от проведения токолитической терапии пришлось отказаться. Проведено срочное кесарево сечение. Интраоперационно: рубец на матке состоятелен. Извлечен живой плод мужского пола весом 1500 г, ростом 44 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Родильница на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой; ребенок выписан домой после лечения в отделении патологии новорожденных на 19-е сутки.
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка В. доставлена в приемный покой с жалобами на резкие жгучие боли внизу живота, тош-ноту, рвоту в сроке гестации 28 недель. Проведено УЗИ малого таза — выявлен дефект миометрия в области послеоперационного рубца длиной 6 см, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При осмотре резкие боли по рубцу, вынужденное положение пациентки на боку. Из анамнеза: беременная состояла на диспансерном учете с 12 недель. Данная беременность 3-я, предыдущие завершились оперативным абдоминальным родо- разрешением: в 2014 г. — оперативные роды в сроке 37 недель по поводу преждевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности; в 2014 г. прооперирована в сроке 34 недели по поводу несостоятельности рубца на матке. Настоящая беременность желанная, наступила самостоятельно.
Учитывая клинические признаки разрыва матки по рубцу, принято решение о проведении досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Получено письменное согласие женщины. Под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией проведена нижнесрединная лапаротомия. В нижнем сегменте в области послеоперационного шва визуализировался неправильной формы дефект миометрия (расползание рубца) длиной 6-7 см с пролабированием плодного пузыря в брюшную полость, края отечны, гиперемированы, с участками кровоизлияния. Интраоперационно проведен контроль состояния плода: ЧСС 164 ударов в минуту, кровоток в артериях пуповины не нарушен. Учитывая срок гестации, удовлетворительное состояние плода, женщине предложено проведение метропластики с сохранением беременности. На фоне проводимой токолитической терапии проведено зашивание раны двумя рядами непрерывного шва рассасывающимися нитками, без иссечения краев раны ввиду высокого риска вскрытия плодного пузыря, перитонизация пузырно-маточной складкой. Контроль состояния плода: ЧСС 154 ударов в минуту, кровоток в артериях пуповины не нарушен, количество околоплодных вод в норме. Кровопотеря за время операции составила 190 мл. В сроке 32-33 недели проведено срочное оперативное родоразрешение в первом периоде родов. Интраоперационно: рубец на матке состоятельный. Извлечен живой плод женского пола весом 1830 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Родильница выписана домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, ребенок выписан домой после лечения в отделении патологии новорожденных на 23-и сутки.
Клиническое наблюдение № 3
Пациентка К. доставлена в приемный покой с клиническими признаками разрыва матки в сроке гестации 31 неделя: тошнота, выраженные боли в области рубца. В анамнезе: в 2010 г. беременность завершена экстренным кесаревым сечением по поводу слабости родовой деятельности. Проведено необходимое клинико-лабораторное и инструментальное обследование, диагностирована несостоятельность рубца на матке, принято решение о проведении экстренной лапаротомии. Интраоперационно диагностирован разрыв матки по типу его «расползания» с пролабированием плодного пузыря в брюшную полость, проведен контроль состояния плода. Ввиду настоятельного желания женщины пролонгировать беременность принято решение о зашивании раны на матке, интраоперационный контроль состояния матери и плода. Ход операции был аналогичен описанным выше. В сроке 38 недель проведено плановое оперативное абдоминальное родоразрешение. Интраоперационно: рубец на матке состоятельный. Извлечен живой плод мужского пола весом 2700 г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Родильница и ребенок выписаны домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Оценка характера заживления рубца на матке и информативность методов оценки его состоятельности как непременные составляющие возможности выбора оптимального метода ведения беременности, сроков и методов родоразрешения - наиболее дискуссионные аспекты проблемы ведения беременных с «оперированной маткой», требуют обсуждения и выявления новых подходов ведения. Согласно данным отечественной и мировой литературы, клинических ситуаций хирургической реконструкции рубца на матке при его «расползании» во время беременности в настоящее время немного; однако ранние публикации аналогичных клинических случаев позволили нам перенять опыт коллег. По данным Abdelazim I.A. et al., частота расползания рубца на матке составляет 0,2-4,3%. Безусловно, статистическую основу составляют случаи выявления данной патологии при проведении планового кесарева сечения. В своей статье авторы представили два случая расхождения рубца на матке, которые были диагностированы во время проведения планового кесарева сечения и были настолько выраженными, что через амниотические оболочки визуализировался плод. При проведении операции был использован корпоральный разрез [14]. Ibrahim A. et al. также представили два клинических случая с расползанием рубца на матке после кесарева сечения в 38 и 29,4 недели соответственно. В случае 29,4 недели пациентка имела рубец после двух кесаревых сечений; была госпитализирована в экстренном порядке с клинической картиной угрожающих преждевременных родов тройней, проведена профилактика респираторного синдрома плода, нейропротективная терапия. Ввиду развития регулярной родовой деятельности проведено досрочное родоразрешение. Несостоятельность рубца на матке была диагностирована интраоперационно; в обоих случаях предыдущий рубец по всей длине был резко истончен с отсутствием мышечной ткани, а через переднюю стенку визуализировался плодный пузырь. Как и в случаях, представленных Abdelazim I.A. et al., при проведении кесарева сечения в 38 недель был применен корпоральный разрез [14]. Таким образом, выявление расползания рубца на матке имеет большое значение не только для выбора метода родоразрешения женщин с рубцом на матке, но и безопасного метода разреза. Sawada M. et al. показали в своих наблюдениях, что при проведении разреза в нижнем маточном сегменте при расползании рубца наиболее часто встречаются такие осложнения, как продление разреза до мочевого пузыря и шейки, и предложили использовать в таких случаях корпоральный разрез [15]. Согласно исследованиям, проведенным Г.М. Савельевой, М.А. Курцером и соавт., при ретроспективном исследовании 43 историй родов с расползанием рубца на матке после кесарева сечения аневризма была диагностирована у 24 жен-щин, имеющих одно кесарево сечение в анамнезе, у15 — после двух операций, у13 — после трех и у одной — после 4 кесаревых сечений. Расползание рубца в большей степени было диагностировано в сроках 30 недель и более, однако в 5 случаях данная патология была выявлена в сроках 17, 22 и 26 недель гестации. Ультразвуковым маркером явилось истончение нижнего маточного сегмента менее 1 мм. У 37 пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока с отсутствием клинических симптомов, а в 5 случаях родоразрешение проведено в сроке гестации 35—36 недель в связи с началом родовой деятельности [16]. Жаркин Н.А. и соавт. также описали 4 клинических случая расхождения рубца во время беременности в различные сроки гестации (16— 21 недели) с проведением метропластики, выпол-нением планового кесарева сечения в доношенном сроке беременности [17]. В случае расхождения рубца на матке в 16 недель беременности у пациентки, поступившей в стационар с клинической картиной спонтанного разрыва по рубцу после кесарева сечения, при проведении УЗИ было выявлено истончение рубца с отсутствием визуализации мио-метрия на протяжении 0,8 мм. Авторами было принято решение о проведении реконструкции рубца на матке. Интраоперационно в брюшной полости было выявлено расхождение рубца на протяжении 3—3,5 см, с пролабированием плодного пузыря; сам рубец был прикрыт пузырно-маточной складкой. После вскрытия пузырно-маточной складки проведено иссечение краев в пределах здоровой ткани с зашиванием раны на матке двухрядными узловыми викриловыми швами. В сроке 38 недель проведено плановое кесарево сечение с извлечением живой девочки весом 2980 г, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Интраоперационно диагностировано истончение рубца на матке до 1,0 мм [18].
Что касается техники реконструкции рубца, то она отличается у разных авторов. Так, зарубежные коллеги Ibrahim A. et al. использовали двухрядный непрерывный шов викриловой нитью с применением стежка Abdelazim I.A., наложенного на переднюю стенку нижнего края разреза для ее идентификации при зашивании. Жаркин Н.А и соавт. использовали двухрядные узловые викриловые швы. Использование в своих клинических случаях непрерывного двухрядного шва кетгутом не дало осложнений в виде аллергических реакций, инфекционных осложнений и последующей несостоятельности рубца на матке. Причинами расползания рубца на матке могут быть дефекты или осложнения, связанные с предыдущей операцией кесарева сечения, послеродовые инфекционные осложнения. Описанные нами случаи подтверждают этот факт, так как в анамнезе у двух пациенток были две операции кесарева сечения, в одной из которых было диагностировано врастание плаценты с проведением реконструкции рубца; в одном случае расползание рубца случилось после одной операции.
Безусловно, диагностирование расползания рубца на матке в антенатальном периоде при доношенном сроке позволяет врачу выиграть время и продумать этапы операции. Однако анализ т радицион- но используемых методов оценки состоятельности рубца на матке убеждает в недостаточной информативности исключительно клинико-анамнестических данных: времени, прошедшего с момента выполнения первой операции кесарева сечения, показаний и техники; длительности безводного промежутка; особенностей оперативного вмешательства (длительности операции, объема кровопотери); наличия послеоперационных осложнений; проведения адекватной антибиотикопрофилакти- ки; исходов беременностей после оперативного вмешательства. В настоящее время, несмотря н а широкое использование высокотехнологичных методик и накопленный огромный практический потенциал, отсутствуют к ритерии прогнозирования и ранней диагностики различных осложнений течения беременности у пациенток с рубцом на матке. Выявление особенностей течения беременности и разработка алгоритма прогнозирования исходов беременностей и родов у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе остается чрезвычайно актуальной проблемой, нуждающейся в дальнейшем интенсивном изучении, что позволило бы снизить частоту материнской смертности и перина-тальных потерь.
Во втором и третьем клиническом наблюдении при повторном кесаревом сечении после метропластики проведена оценка микроциркуляции нижнего маточного сегмента методом лазерной допплеровской флоуметрии. Величина показателя микроциркуляции составила 2,760 перфузионных единиц, среднее квадратичное отклонение - 0,72. Данное исследование будет продолжено у пациенток с рубцами на матке для определения состояния микроциркуляции нижнего маточного сегмента с целью прогнозирования состоятельности рубца на матке.
Заключение
Разрывы матки по рубцу и расползание рубца на матке - это различные состояния, требующие индивидуального подхода. При расползании рубца на матке после кесарева сечения в условиях угрозы преждевременных родов клинические симптомы могут «симулировать» разрыв матки, а также привести к увеличению расхождения и непосредственно к разрыву матки. Пролонгирование беременности в таких случаях представляется невозможным и приводит к проведению экстренного кесарева сечения. Требует разработки метод ведения пациенток с расхождением рубца на матке с развившейся сокра-тительной деятельностью матки при преждевременных родах, особенно когда плод имеет крайне малую массу и сохраняет жизнеспособность. Описанные клинические наблюдения демонстрируют, что у женщин с расползанием рубца на матке после кеса-рева сечения с клинической картиной угрозы разрыва матки по рубцу в недоношенных сроках беременности, при благоприятных условиях возможно проведение метропластики с сохранением и пролонгированием беременности вплоть до доношенного срока. Это существенно влияет на вероятность благоприятного исхода беременности. Женщины с подозрением на разрыв матки должны госпитализироваться в стационары, оказывающие медицинскую помощь женщинам высокой группы риска, оснащенные современными лечебно-диагностическими комплексами и квалифицированным медицинским персоналом.
