Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – полиэтиологичное заболевание, характеризующееся вторичной гипергонадотропной аменореей у женщин моложе 40 лет. Несмотря
на периодическое непредсказуемое восстановление функции яичников примерно у половины
пациенток и наступление спонтанной беременности у 5–10% больных [8, 23, 27 ], основной жалобой у этих женщин остается бесплодие. Однако получить беременность генетически родственным ребенком на сегодняшний день у данной категории больных крайне сложно.
В 2008 г. был проведен обзор литературы с целью выявления определенных характеристик больных
с ПНЯ, у которых наблюдается периодическое восстановление овариальной функции и, следовательно, можно ожидать положительного ответа на индукцию овуляции. Авторы предположили, что такие параметры, как короткая продолжительность заболевания и нормальный или умеренно сниженный уровень антимюллерова гормона (АМГ), могут помочь выделить пациенток, у которых возможен успех от проводимой терапии. Однако авторам не удалось найти доказанных предикторов восстановления функции яичников у данной категории больных [9].
Целью настоящей работы стал поиск возможных прогностических критериев успешной индукции
овуляции у пациенток с ПНЯ, использование которых в будущем могло бы повысить эффективность
проводимой терапии за счет изначального отбора перспективных больных.
Материал и методы исследования
В ранее опубликованном исследовании [3] мы описали результаты лечения у 35 пациенток с ПНЯ.
Индукция овуляция осуществлялась с помощью фоллитропина альфа у 18 больных с предварительной десенситизацией гипофиза агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг) трипторелином, и у 17 пациенток - на фоне приема высоких доз этинилэстрадиола (ЕЕ2). В результате нам удалось добиться овуляции или трансвагинальной пункции преовуляторного фолликула у 6 пациенток: у 2 женщин (11,1%) при использовании протокола с аГнРг и у 4 пациенток (23,5%) при использовании протокола с ЕЕ2. До начала терапии все больные прошли полное обследование, включающее клинико-анамнестическое, гормональное, ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополнительно использовались результаты ранее проведенной лапароскопии и гистологического исследования биоптатов яичников.
Для оценки прогностических критериев успешной индукции овуляции независимо от используемого протокола пациентки ретроспективно были разделены соответственно ответу на лечение на 3 группы: группа А – 23 пациентки без активации фолликулогенеза, группа Б – 6 пациенток с ростом фолликулов более 10 мм, но последующей их атрезией и группа В – 6 больных с верифицированной овуляцией.
Статистический анализ осуществлялся с помощью расчета критерия χ2, двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Манна–Уитни, Вилкоксона, а также расчета относительных рисков и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей пациенток с ПНЯ относительно эффективности стимуляции яичников (см. таблицу) показал, что, несмотря на тенденцию к меньшей средней длительности аменореи у больных с овуляцией по сравнению с таковой у пациенток с неэффективной стимуляцией, статистически значимых различий между выделенными группами не обнаружено.
Средний возраст наступления аменореи у женщин с овуляцией был достоверно старше, чем у больных без активации фолликулогенеза (р=0,036). Сте пень улучшения ответа яичников на их стимуляцию находилась в прямой зависимости от длительности функционирования яичников и в обратной – от длительности аменореи. Семейную форму заболевания статистически значимо чаще выявляли в группе пациенток с произошедшей овуляцией (р=0,017). Сопутствующая аутоиммунная патология оказалась лишь у больных с неэффективной стимуляцией, и различия также были статистически значимы (р=0,008). Однако частота обнаружения аутоантител к яичникам не различалась.
Таблица. Клинико-лабораторные показатели пациенток с ПНЯ.
Несмотря на то что после подавления гонадотропной функции гипофиза препаратом аГнРг или ЕЕ2 средняя концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови у пациенток в двух группах не различалась (14,7±8,3 МЕ/л в протоколе с аГнРг и 14,0±8,8 МЕ/л в протоколе с ЕЕ2, р>0,05), при сравнении уровня данного гормона у больных с овуляцией и без нее был выявлен статистически значимо более высокий его уровень у женщин с овуляцией (20,7±10,1 против 12,6±1,7 МЕ/л, р=0,04). Однако из-за трудности теоретического объяснения данного факта этот показатель в дальнейшем не учитывался как прогностический критерий успешной индукции овуляции у больных с ПНЯ.
Хотя уровень АМГ признан надежным прогностическим критерием ответа яичников на стимуляцию у больных со сниженным овариальным резервом [4, 12], в нашем исследовании уровень данного гормона у пациенток с ПНЯ не соотносился с результатами проведенной терапии. Среди пациенток с произошедшей овуляцией уровень АМГ был умеренно снижен у одной больной и составил 0,16 нг/мл, а у остальных – не превышал 0,08 нг/мл. Среди больных с отсутствием эффекта от стимуляции концентрация АМГ была нормальной или умеренно сниженной у 7 больных. Средние значения тестостерона в крови у пациенток с зафиксированной овуляцией были статистически значимо выше, чем у больных без отмеченного роста фолликулов (р=0,03).
При сравнении данных УЗИ, проведенного перед стимуляцией овуляции, было установлено, что фолликулы в одном яичнике выявлялись с одинаковой частотой как у пациенток с последующей неэффективной терапией, так и у больных с зафиксированной овуляцией (39,1 против 33,3%), однако
у больных с положительным ответом на терапию фолликулы в двух яичниках визуализировались
в 2 раза чаще, чем у пациенток с неэффективной терапией.
При сравнении результатов гистологического исследования биоптатов яичниковой ткани оказалось, что частота наличия фолликулов в биоптатах значимо не отличалась у пациенток в выделенных группах, однако различия между частотой выявления периоофорита у больных без отмеченного
роста фолликулов и больных с овуляцией оказались статистически значимыми (р=0,037).
Для подтверждения или опровержения связи некоторых показателей с эффективностью стимуляции у больных с ПНЯ мы применили метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Зависимость оценивали как сильную при коэффициенте корреляции R=0,6–1, умеренную при R=0,3–0,6 и слабую при R<0,3. Достоверность выявленной зависимости подтверждали при р<0,05. Проведенный анализ показал умеренную положительную связь эффективности стимуляции с возрастом выключения яичников (R=0,36), продолжительностью периода наличия самостоятельных менструаций (R=0,35), а также с семейной формой заболевания (R = 0,45), концентрацией тестостерона в крови (R=0,37) и обнаружением фолликулов в обоих яичниках до начала терапии (R=0,34); отрицательную умеренную связь – с наличием сопутствующей аутоиммунной патологии (R=-0,38).
Для расчета относительного риска (ОР) неэффективной стимуляции мы сравнили пациенток без
активации фолликулогенеза (группа А) с пациентками с положительным ответом на стимуляцию
(группа В) в попытке исключить влияние больных, у которых был отмечен рост фолликулов, но не
произошло овуляции, так как неясно, произошло ли это вследствие независимых эндогенных причин или оказала влияние схема стимуляции. Было выявлено, что при наличии любой сопутствующей аутоиммунной патологии относительный риск плохого ответа яичников на их стимуляцию у больных с ПНЯ в 7 раз выше, чем у пациенток без таковой (ОР=6,91); при обнаружении периоофорита ОР составил 3,60. В связи с отсутствием пациенток с данными параметрами в группе больных с овуляцией рассчитать 95% доверительные интервалы для данных рисков не представлялось возможным.
Многие авторы подчеркивают гетерогенность ПНЯ и необходимость разграничения неоднородной группы пациенток с данной патологией для успешного их лечения [8, 27]. По данным литературы, первичная аменорея является наихудшим предиктором овуляции [9]. Проведенный нами сравнительный анализ развития заболевания у больных с ПНЯ показал наличие умеренной корреляционной зависимости успешной стимуляции овуляции с возрастом наступления аменореи.
Таким образом, мы пришли к выводу, что у больных с отсроченным дебютом ПНЯ имеется больший шанс хорошего ответа яичников на их стимуляцию. Кажется также логичным, что пациентки с меньшей длительностью заболевания должны лучше отвечать на лечение. Так, при исследовании влияния эстрогенотерапии на возможность восстановления овуляторных циклов у больных с ПНЯ было четко показано, что у всех 10 женщин с отсутствием менструаций менее 3 мес, т. е. еще с олигоменореей, в 100% случаев за период наблюдения были зафиксированы овуляции, в то время как среди 27 больных с продолжительностью аменореи более 3 месс овуляции имели место только у 9 (26%) пациенток [25]. Другие авторы, несмотря на то что не выявили статистически значимой связи между длительностью аменореи и ростом фолликулов, все же отметили, что у всех 3 пациенток с овуляцией длительность аменореи не превышала 1 года [26]. В то же время при исследовании способности восстановления овуляции в ответ на отмену аГнРг обнаружено, что у пациенток с длительностью аменореи более 2 лет овуляция происходила не хуже, чем у пациенток с меньшей длительностью заболевания [21]. В нашей работе, несмотря на меньшую среднюю продолжительность заболевания у пациенток с хорошим ответом яичников по сравнению с больными без эффекта, различия оказались статистически недостоверными. Корреляционный анализ также не выявил связи между длительностью аменореи и эффективностью стимуляции овуляции у наших больных. Следовательно, нельзя утверждать, что у пациенток с длительным периодом аменореи не может быть достигнута овуляция.
В настоящем исследовании было выявлено, что у больных с семейной формой имеется достоверно
больший шанс положительного ответа яичников на их стимуляцию. Несмотря на то что по результатам ранее проведенного исследования [1] возраст наступления аменореи у больных с семейной формой заболевания в среднем на 9 лет опережает возраст менопаузы у их матерей, средний возраст дебюта заболевания при семейных формах выше, чем при спорадических [1, 27]. Эти и полученные нами данные подтверждают, что семейная форма ПНЯ, видимо, протекает более мягко по сравнению со спорадической.
Ассоциации между ПНЯ и множеством органоспецифических аутоиммунных заболеваний описываются уже много лет. По данным литературы, наличие антиовариальных антител или другой аутоиммунной патологии у больных с ПНЯ не является плохим прогностическим признаком овуляции или возможности наступления беременности, а некоторыми авторами даже рассматривается как лучший прогноз [7,
20]. В противовес этим данным в нашем исследовании ни у одной больной с овуляцией не выявлено какой-либо сопутствующей аутоиммунной патологии, в то время как среди 29 пациенток с отсутствием эффекта почти у половины женщин имелось то или иное аутоиммунное заболевание. При расчете относительных рисков выявлено, что при наличии любой сопутствующей аутоиммунной патологии риск неэффективной стимуляции составляет 6,91. В то же время в другом исследовании показано, что пациентки с аутоиммунным компонентом преждевременного выключения функции яичников могут положительно ответить на стимуляцию лишь при дополнительном назначении глюкокортикостероидов, в то время как пациентки без сопутствующей аутоиммунной патологии лучше отвечают на протоколы без них [10]. Антиовариальные антитела в нашем исследовании были выявлены практически с одинаковой частотой независимо от ответа яичников на их стимуляцию. Эти результаты согласуются с данными литературы об отсутствии негативного влияния антиовариальных антител на результат индукции овуляции у больных с ПНЯ [9, 26], а также снова поднимают вопрос об их специфичности и клинической значимости.
Не так давно было выявлено, что сывороточный уровень АМГ является более точным показателем присутствия фолликулов в яичниках [12]. Показана четкая связь между количеством фолликулярных структур в биоптате яичников и уровнями АМГ у женщин с ПНЯ [19]. Доказано, что снижение уровня АМГ четко коррелирует с плохим ответом яичников на их стимуляцию в программах вспомогательных репродуктивных технологий, что функционально отражает снижение овариального резерва [16]. Однако в нашем исследовании корреляционный анализ не обнаружил связи между уровнем АМГ и успехом проводимой терапии (R=0,08) Таким образом, нормальная или умеренно сниженная концентрация данного гормона у больных с развернутой картиной ПНЯ не является хорошим прогностическим критерием успеха. Однако, учитывая приведенные выше данные литературы относительно четкой корреляции уровня АМГ с успешной стимуляцией у пациенток с регулярным менструальным циклом, а также принимая во внимания тот факт, что многим нашим больным ранее проводилась терапия стволовыми клетками, способствовавшая повышению концентрации АМГ, но не влиявшая на исход лечения [3], считаем, что в будущем необходимы дополнительные исследования значимости концентрации АМГ как прогностического критерия успешной стимуляции яичников у больных с гипергонадотропной аменореей.
В нашем исследовании была впервые выявлена связь между уровнем общего тестостерона и успехом стимуляции у больных с ПНЯ. Cредние значения гормона у больных с положительным ответом на стимуляцию яичников были достоверно выше, чем у женщин с отрицательным ответом, и находились в прямой связи со степенью улучшения эффективности лечения. Хорошо известно, что андрогены являются продуктами метаболизма прогестагенов и важнейшим субстратом продукции эстрогенов [14]. С одной стороны, у женщин андрогены оказывают положительное влияние на развитие и созревание фолликулов на ранней стадии фолликулогенеза, способствуя увеличению их числа в растущем пуле [11]. Как предшественники биосинтеза эстрогенов, они косвенно защищают развивающийся фолликул от последующей атрезии, усиливая ФСГ-индуцированную продукцию прогестерона [6, 23] и ФСГ-индуцированную ароматазную активность в гранулезных клетках [28]. С другой стороны, в среде с избыточным содержанием андрогенов примордиальные фолликулы под действием 5α-редуктазы начинают преобразовывать андрогены в восстановленные формы, вызывающие дегенеративные процессы в фолликулах и способствующие их атрезии [2], что наблюдается при синдроме поликистозных яичников. Андрогендефицитные состояния у больных с ПНЯ формируются в 62% случаев, что, по-видимому, как и при своевременной менопаузе, связано с истощением фолликулярного аппарата [5]. Как показало недавнее рандомизированное исследование в Испании, применение андрогенов у женщин со сниженным овариальным резервом приводило к достоверному снижению частоты неудач стимуляции овуляции с 76,4 до 37,5% [13]. В связи с этими данными становится понятен поразительный успех, когда авторы добились беременности у всех 5 больных с ПНЯ на фоне 2–6 мес монотерапии дегидроэпиандростероном [17]. Таким образом, полученные нами и приведенные данные литературы позволяют заключить, что недостаток андрогенов (как и их избыток) ведет к нарушению фолликулогенеза, а в будущем необходимы контролируемые исследования с включением андрогенов в протоколы стимуляции гонадотропинами больным с ПНЯ и гипоандрогенным состоянием.
Не вызывает сомнений, что объемы яичников косвенно отражают овариальный резерв, так как зависят от числа растущих фолликулов, которое в свою очередь определяется величиной примордиального пула. Как показал анализ эхографических параметров наших пациенток относительно их ответа на стимуляцию, средние объемы яичников у пациенток с положительным и отрицательным ответом статистически не различались, что согласовалось с другими данными, полученными при использовании длинного протокола с аГнРг у пациенток с различными формами бесплодия ‒ число антральных фолликулов размером более 2 мм и объемы яичников достоверно не различались у пациенток с успешной и безуспешной терапией [24]. Однако при проведении корреляционного анализа нами была выявлена умеренная связь между эффективностью лечения и наличием фолликулов в обоих яичниках до начала протокола.
При сравнении результатов лапароскопии и гистологического исследования биоптатов яичниковой ткани ни один из показателей не выявил достоверных отличий. Однако стоит заметить, что ни у одной из пациенток с зафиксированной овуляцией не обнаружено периоофорита, что свидетельствовало об отсутствии у них аутоиммунного поражения яичников. Примордиальные фолликулы при гистологическом исследовании выявлены у равного числа пациенток как с положительным, так и с отрицательным ответом яичников на стимуляцию. Эти данные полностью совпадают с результатами ранее проведенных исследований, показавших, что наличие фолликулов в биоптатах яичниковой ткани у пациенток с ПНЯ не является прогностическим критерием наступления беременности [15]. Снова напрашивается вывод, что, несмотря на наличие фолликулярного аппарата примерно у 40–50% больных с ПНЯ [18, 19] (что может отражаться на сывороточной концентрации АМГ), эти фолликулы нормально не функционируют.
Таким образом, сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик женщин с ПНЯ относительно их ответа на стимуляцию функции яичников показал, что благоприятными прогностическими критериями у данной категории больных могут быть более поздний дебют заболевания независимо от длительности аменореи, семейная форма заболевания и более высокая концентрация в крови общего тестостерона (выше 1 нмоль/л), косвенно свидетельствующая о непол-
ном выключении функции яичников. К неблагоприятным факторам относится любая сопутствующая аутоиммунная патология как эндокринного, так и неэндокринного генеза, а также выявление периоофорита при гистологическом исследовании биоптатов яичниковой ткани. В то же время общепринятые критерии, применяемые для прогнозирования ответа яичников у больных с сохранной
менструальной функцией, такие как концентрация АМГ в сыворотке крови, а также объемы яичников по данным УЗИ, как показал проведенный анализ, у больных с ПНЯ не могут рассматриваться как значимые.
