Проблема преждевременного истощения овариального резерва является весьма актуальной в современной репродуктологии. Первичную (преждевременную) недостаточность яичников (primary ovarian insufficiency, ПНЯ) относят к гетерогенному заболеванию, которое сопровождается аменореей и преждевременным истощением фолликулов и возникает до 40 лет. Распространенность ПНЯ составляет 0,9% в популяции. Длительное время ПНЯ относили к необратимым процессам; тем не менее, в литературе описаны случаи спонтанного восстановления овуляции и наступления беременности у 5–10% женщин спустя много лет после манифестации патологии [1].
Овариальная недостаточность может быть вызвана различными причинами. При идиопатическом, аутоиммунном и генетически обусловленном происхождении недостаточности яичников выделяют как семейные, так и спорадические формы [2]. Причину ПНЯ рассматривают с позиции врожденного снижения числа примордиальных фолликулов, ускоренной атрезии фолликулов, невозможности рекрутирования примордиальных фолликулов [3].
R.A. Kinch и соавт. (1965) первыми определили две гистопатологические формы ПНЯ – афолликулярную и фолликулярную [4]. При афолликулярной форме происходит полное истощение фолликулов яичника, которое обусловлено дисгенезией гонад, смешанной гонадобластомой и гермафродитизмом. Ускоренная потеря овоцитов является причиной ПНЯ у индивидуумов с мозаицизмом 47, XXX и 45, XO [5]. При фолликулярной форме структуры яичника сохраняются, следовательно, существует вероятность либо спонтанного, либо индуцированного возврата функции яичников [1]. Фолликулярную форму по причинам формирования можно разделить на три вида: 1) оофориты (воспалительные изменения в фолликулах); 2) яичники с немногочисленными фолликулами и 3) яичники с многочисленными примордиальными фолликулами (так называемый синдром резистентных яичников).
Интерес представляет изучение патологии с позиции аутоиммунного воспаления яичников [6–8], поскольку было установлено, что до 30% случаев ПНЯ имеют аутоиммунную этиологию [9]. В 1960–1970-х годах активно определяли потенциальную аутоиммунную природу ПНЯ в связи с установленным фактом выявления недостаточности функции гонад у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) или аутоиммунная болезнь щитовидной железы (болезнь Грейвса или Хашимото).
Морфологически аутоиммунный лимофоцитарный оофорит был впервые выявлен у пациенток с болезнью Аддисона [6]. Позже исследование тканей яичников при аутоиммунном оофорите (АО) были проведены как на экспериментальных моделях, так и на клиническом материале, и накоплено достаточно сведений об особенностях воспалительных изменений в яичниках, которые стали основой для морфологических критериев диагностики АО [10–12].
Экспериментальная модель АО впервые была предложена B.D. Jankovic, B.M. Markovic, S. Petrovic и соавт. (1973) и заключалась в иммунизации крыс неочищенным экстрактом крысиных или коровьих яичников путем внутривенного введения [13]. Известны модели АО, заключающиеся в удалении тимуса в неонатальном периоде у мышей [14] и во введении Т-лимфоцитов от здоровых мышей изогенным мышам после тимэктомии с формированием аутоиммунных процессов в различных органах. L. Fu и соавт. (2007) провели иммунизацию лабораторных животных гликопротеином zona pellucida 3 (ZP3), который получали путем искусственного синтеза [15] и в последующем выявляли признаки АО в яичниках. Существование различных вариантов экспериментальных моделей АО и факторов, вызывающих характерные морфологические изменения в яичниках, свидетельствуют об отсутствии единой концепции патогенеза данного заболевания. Нами был создан способ моделирования аутоиммунного оофорита на белых половозрелых беспородных крысах-самках. Моделирование АО заключается в проведении иммунизации экспериментальных животных антигеном, представляющим собой очищенный экстракт яичников интактных животных, который вводится внутрибрюшинно в определенной дозе, подобранной эмпирически в предварительной серии опытов [16].
Для экспериментального и клинического лимфоцитарного ооофрита характерна мелко-кистозная трансформация в 50% случаев [6]. Полагают, что в формировании кист имеют значение локальное и центральное гипергонадотропное состояние.
Микроскопически установлено, что примордиальные и первичные фолликулы не подвергаются повреждению [17, 18]. Растущие фолликулы преимущественно инфильтрируются мононуклеарными воспалительными клетками. Характерный воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазмоцитами, реже эозинофилами [9, 11, 19]. Повышение плотности инфильтрации связано со степенью зрелости фолликула. Преантральные фолликулы окружены небольшим ободком лимфоцитов и плазматических клеток, более крупные фолликулы имеют более плотный инфильтрат, обычно в наружной и внутренней теке [18, 20]. Клетки гранулезы длительно остаются интактными, пока не происходит лютеинизация эпителия фолликула с признаками дегенерации. Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты, также лютеинизируется, наблюдается выраженная лейкоцитарная инфильтрация и деструктивные изменения [18, 21]. Атретические и желтые тела также подвергаются инфильтрации. Степень вовлечения структурных генеративных элементов ткани яичников зависит от длительности патологического процесса.
Таким образом, основной мишенью для аутоиммунного воспаления являются стероидсинтезирующие клетки [22].
Невыраженная инфильтрация может наблюдаться в мозговом слое и в области ворот яичников, присутствует периваскулярная и периневральная воспалительная инфильтрация [11, 13]. Нередко отмечается фиброзирование ткани яичника при глубоких дегенеративных изменениях гранулезы и теки [12, 22].
С целью объективизации степени повреждения яичников при АО имеет значение количественная оценка структурных элементов на экспериментальных моделях [11, 13]. Отмечено значительное увеличение числа атретических фолликулов и уменьшение числа растущих фолликулов и желтых тел [11]. S. Raj и соавт. (1995) описали подобные изменения в яичниках женщин, при этом примордиальные фолликулы не были окружены мононуклеарным инфильтратом и сохраняли свою структуру [12].
Интактность примордиальных фолликулов и первоначальное повреждающее действие иммунокомпетентных клеток на клетки теки крайне важно. Таким образом, клетки гранулезы могут длительно сохранять жизнеспособность и функциональность (этим можно объяснить высокий уровень ингибина B у пациенток) [23]. Сохраненный фолликулярный пул поддерживает в сыворотке крови пациентов другой маркер овариального резерва – антимюллеров гормона, который контролирует скорость перехода примордиальных фолликулов в растущие [24]. Под действием антимюллерова гормона может ускоряться рекрутирование примордиальных фолликулов. Вновь вступившие в рост фолликулы являются наиболее уязвимыми для повреждающего фактора, что в конечном итоге приводит к полному истощению растущих фолликулов за счет быстрого фолликулярного роста и их деструкции [25]. Пул примордиальных фолликулов при длительном течении патологического процесса также сокращается, вероятно, по нескольким причинам: в связи с увеличением скорости рекрутирования; при иммунологически опосредованном разрушении в результате возможного антигенспецифического иммунитета или под действием самого воспалительного инфильтрата [26].
Существенным морфологическим критерием развития АО является повреждение овоцита. Описаны изменения в виде нарушения мейотического созревания овоцита на стадии метафазы I и метафазы II вплоть до полной его деструкции [6, 10].
При иммуногистохимическом исследовании воспалительного инфильтрата лимфоцитарного оофорита выявлено, что клетки в основном представлены T-лимфоцитами (CD4+ и CD8+) с небольшим количеством B-клеток и плазматическими клетками. Многочисленные макрофаги и единичные NK-клетки также присутствуют в инфильтрате. Таким образом, в патогенезе АО участвует комплексный иммунный процесс с взаимодействием гуморальных и клеточных механизмов [22, 27], а структурные изменения яичников являются следствием специфического клеточного ответа. Однако исследования по определению качества воспалительного инфильтрата единичные и не позволяют сформировать представления об этапах формирования АО.
Иммунопатологическую реакцию при АО относят к гиперчувствительности замедленного типа [6]. В обзорах, посвященных изучению клеточных механизмов развития аутоиммунных заболеваний, T-клетки являются основным звеном патогенеза [23, 28].
Выдвинута и подтверждена гипотеза нарушения баланса T-клеточных субпопуляций за счет уменьшения регуляторных T-лимфоцитов, что происходит при тимэктомии в неонатальном периоде у мышей, и при активации аутореактивных T-клеток посредством молекулярной мимикрии [29]. Таким образом, начальной стадией развития аутоиммунного процесса является активация T- и B-клеток иммунитета чужеродными микроорганизмами, собственными белками или микробными суперагентами. В присутствии аутореактивных T-хелперов, сформировавшихся в результате схожести структуры аминокислотных остатков овариальных и чужеродных белков, собственные яичниковые антигены стимулируют продукцию антител B-клетками [30]. Цитокинам отводят ведущую роль в развитии аутоиммунного воспалительного процесса, которые синтезируются преимущественно макрофагами и лимфоцитами в результате активации антигеном [31].
Для иммунного статуса пациенток с идиопатическим ПНЯ характерно увеличение количества активированных T-клеток, и подобные изменения были описаны при аутоиммунных эндокринопатиях [32]. У женщин в постменопаузе также может выявляться повышенное количество активированных периферических T-клеток [6], при этом на фоне менопаузальной гормональной терапии эстрогенами количество этих клеток снижается до нормального значения.
Роль B-клеток в развитии ПНЯ мало изучена [6, 33]. В исследованиях отмечено увеличение количества B-клеток периферической крови у женщин с ПНЯ, выявлена корреляционная связь B-клеток с аутоантителами. Увеличение количества B-клеток периферической крови можно интерпретировать как признак активации гуморального иммунитета, имеющего решающее значение для продукции аутоантител. При этом назначение менопаузальной гормональной терапии эстрогенами при ПНЯ не влияло на количество периферических B-клеток [6]. Логично предположить, что обратимость патологического процесса при назначении заместительной гормональной терапии эстрогенами возможна лишь на ранних стадиях ПНЯ.
Также окончательно не установлена роль NK-клеток в инициации образования аутоантител. При ПНЯ было отмечено уменьшение количества периферических клеток CD3-/CD16+/CD56+ NK [6]. Высказано предположение, что снижение количества NK-клеток может влиять на активацию B- и T-клеток, приводя к образованию аутоантител.
Таким образом, исследование активности иммунокомпетентных клеток при ПНЯ аутоиммунной этиологии нуждается в дополнении и детальном изучении, в том числе на различных стадиях формирования АО.
Аутоиммунную природу ПНЯ подтверждают, используя различные методы определения сывороточного содержания антиовариальных антител (АОА) [27, 34]. АОА являются поликлональными антителами к ткани яичника, которые образуются в результате гуморальных реакций иммунитета при развитии аутоиммунного процесса в яичниках. Сравнительная оценка определения циркулирующих АОА с гистологической диагностикой аутоиммунного поражения яичников, которую проводили независимые эксперты, выявила их высокую корреляционную связь [27].
M. Vallotton и A. Forbes в 1966 г. обнаружили АОА в сыворотке крови впервые у пациенток с ПНЯ. По мнению J. Luborsky и соавт. (2000) увеличение концентрации АОА отражает повышенный риск овариальной недостаточности независимо от концентрации половых гормонов, и АОА могут уже обнаруживаться в сыворотке крови до начала клинических проявлений ПНЯ [35].
Существует три методики определения содержания АОА в сыворотке крови: непрямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ (ELISA) [36] и метод иммунофильтрации [34]. J.A. Novosard и соавт. (2003) установили, что диганостическая информативность метода иммунофлюоресценции для детекции АОА низкая [37].
В клинической практике используют ELISA как упрощенный и наиболее быстрый способ диагностики. Однако ряд авторов ставят под сомнение диагностическую информативность этого метода для выявления аутоиммунного процесса при таких патологических состояниях, как ПНЯ [38], считая, что развитие патологии не определяется комплексным повреждением ткани яичника с образованием поликлональных антител, а происходит при образовании моноклональных антител к определенной структуре яичника. В качестве маркеров аутоиммунного воспаления в яичниках были изучены различные антитела к стероид-продуцирующим клеткам [39], гонадотропинам и их рецепторам [40], zona pelluсida [41], овоцитам [6, 36], желтому телу [36] и к другим структурным элементам яичника. Однако нет доказательств точного влияния выше перечисленных антител на формирование аутоиммунного процесса в яичниках.
Доказательством локального синтеза IgG, IgA и IgM является наличие плазматических клеток в инфильтрате, которые способны их вырабатывать [18]. Некоторые аутоантитела методом непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены на поверхности клеток гранулезы и выдвинута гипотеза, что именно гонадотропные рецепторы являются мишенью для этих антител [42]. Однако в дальнейшем гипотеза не получила точного подтверждения при ПНЯ аутоиммунной этиологии из-за противоречивых результатов [43], вероятно возникших вследствие нарушения репрезентативности исследований и особенностей статистической обработки данных.
Прогностическая роль АОА в оценке овариального резерва яичников не определена. Присутствие АОА в сыворотке крови женщин в течение года до клинических проявлений патологии, а также выявление АОА у трети пациентов с идиопатической формой бесплодия, некоторыми авторами расценена как ранняя стадия ПНЯ аутоиммунной этиологии [44]. Поэтому были даны рекомендации определять АОА у женщин в рамках обследования по бесплодию для предсказания вероятности развития недостаточности яичников в будущем, чтобы получить овоциты до истощения фолликулов. Однако выявлена низкая корреляция между уровнями АОА и степенью тяжести заболевания. В связи с этим, некоторые авторы не безосновательно делают вывод о том, что клиническая диагностика ПНЯ аутоиммунной этиологии, основанная исключительно на выявлении АОА, является ошибочной [45].
Резюмируя вышесказанное необходимо отметить, что роль АОА в патогенезе ПНЯ аутоиммунной этиологии остается неясной и возможно появление АОА – не причина патологического процесса, а лишь его следствие. Можно предположить, что повреждение овосоматического гистиона происходит под воздействием иммунокомпетентных клеток, что приводит к снижению овариального резерва, тогда как аутоантитела к ткани яичников формируются впоследствии. Нами установлено, что морфологические проявления аутоиммунного процесса в яичниках у животных отмечаются уже на ранних стадиях, тогда как применяемые в клинике диагностические маркеры АО определяются в сыворотке крови только в отдаленные сроки и не позволяют диагностировать патологию в ранние сроки серологическим методом, что подтверждает гипотезу [16, 46].
В связи с широким внедрением в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий были проведены исследования о влиянии АОА на результативность в программах контролируемой стимуляции суперовуляции. Установлено, что у женщин с низкой уровнем АОА клиническая беременность наступает гораздо чаще, чем с высокой концентрацией АОА, так как антитела подавляют ответ яичников при их стимуляции и оказывают влияние на функцию яичников [38, 47–49]. В работах P. Monnier-Barbarino и соавт. (2003), N. Kadioglu и соавт. (2016) отражено, что гормональная стимуляция и травма яичников при пункции фолликулов становятся причиной формирования либо усиления образования АОА, особенно при увеличении попыток ЭКО [45, 49]. V. Khole (2010) и E.S. Pires и соавт. (2010) предложили использовать АОА как прогностический фактор «бедного» ответа у пациенток, направленных на ЭКО [45, 48].
Заключение
Обзор литературы о клеточно-тканевых и молекулярных механизмах формирования ПНЯ аутоиммунной этиологии показал, что, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в 70-90-х г. XX века, которые позволили определить критерии морфологической диагностики АО, механизм развития патологии остается изученным лишь фрагментарно. Отсутствует целостное представление дебюта патологии. Не существует тестов, позволяющих определить риск формирования ПНЯ аутоиммунной природы. Отсутствуют ранние маркеры в диагностике аутоиммунного поражения яичников для своевременного назначения терапии. Опубликованы лишь единичные результаты исследований, посвященные оценке овариального резерва при формировании АО и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток, роли аутоиммунного воспаления при бедном ответе в протоколах ЭКО.
