Предыдущее десятилетие показало, что закончилась эра эффективной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики. Мы вступили в новое тысячелетие: антибиотикорезистентности и частых обострений инфекционных заболеваний, требующих поиска новых, альтернативных методов профилактики рецидивов. В соответствии с отчетами Росстата (2016) в России наиболее часто встречаются инфекционные заболевания мочевыводящих путей и органов дыхания. У 55–65% женщин в течение жизни диагностируется эпизод заболеваний мочевыводящих путей. Дебют острого цистита нередко обусловлен инфицированием при дефлорации и передачей ИППП при отсутствии барьерных методов контрацепции. Аналогичная ситуация наблюдается в Европе и в США. Около 15–20% назначаемых врачами антибиотиков предназначены для лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [1], немалое количество госпитализаций связаны с инфекционными заболеваниями мочевых путей, чаще всего пиелонефрита. По меньшей мере 40% всех инфицирований внутрибольничной инфекцией связаны с катетеризацией мочевого пузыря [2]. Бактериурия развивается у 25% пациентов у которых установлен мочевой катетер в течение одной недели. Ежедневный риск увеличивается на 5–7% при дальнейшем его использовании [3]. Недавние исследования глобальной распространенности инфекционных заболеваний мочевых органов (GPIU) показали, что частота госпитализаций в урологические отделения составляет 10–14% из числа всех стационарных больных. Большинство штаммов возбудителей, выделенных из мочи этих пациентов, устойчивы к антибиотикам [4].
В России существуют другие проблемы, приводящие как к первичному инфицированию, так и к обострению хронических болезней мочевыводящих путей. Это «устаревшие» методы ведения родов: катетеризация мочевого пузыря и пузырь со льдом; широкая распространенность хирургических абортов (86–89% всех прерываний беременности) и «холод» на низ живота; госпитализация беременных в стационар при отсутствии показаний (сохраняющая терапия в ранние сроки беременности, лечение плацентарной недостаточности во II и III триместрах, ранняя дородовая госпитализация и др.), поздняя выписка после родов (на 3–4-е сутки) и, как следствие, инфицирование внутрибольничной инфекцией.
Не менее актуальная проблема – это обострение или впервые возникшее инфицирование мочевыводящих путей после плановых гинекологических операций и катетеризации мочевого пузыря, которое диагностируется у 10–64% женщин [5]. В связи с отсутствием доказательных данных о применении антибиотиков в качестве средств профилактики данного осложнения были предложены для профилактики капсулы на основе клюквы. В рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования действенность такой фитодобавки стала очевидна.
В ходе работы 160 участниц были разделены на две группы: в первой женщины получали по 2 капсулы препарата 2 раза в день, во второй — плацебо. Выбранная дозировка фитосредства была эквивалентна примерно 500 мл клюквенного сока. ИМП возникали вдвое реже при приеме растительной добавки (19 против 38% наблюдений соответственно). Кроме того, исследователи обратили внимание на отсутствие у испытуемых каких-либо нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта — прием капсул был безопасен и комфортен.
Интересной представляется еще одна работа: ее целью послужило исследование эффективности профилактического приема клюквенного сока у детей с ИМП [6]. Критерием отбора участников (n=40, средний возраст – 9,5 года) стало наличие как минимум двух зарегистрированных эпизодов ИМП в течение года. На протяжении 12 мес пациенты ежедневно пили клюквенный напиток: разница заключалась лишь в том, что у некоторых из них он содержал высокую концентрацию проантоцианидинов, тогда как у других упомянутые вещества в нем отсутствовали. Средняя заболеваемость ИМП в первой группе была 0,4 случая в год против 1,15 во второй. Полученные результаты свидетельствовали о 65% снижении риска ИМП при приеме проантоцианидинов клюквы.
Отдельная группа риска по возникновению болезней мочевыводящих путей – это беременные женщины. Беременность предрасполагает к заболеванию почек из-за:
- нарушения уродинамики в почках, обусловленного изменениями топографо-анатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки;
- ослабления связочного аппарата почек, способствующего их повышенной подвижности;
- увеличения частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- изменений концентрации и соотношения эстрогенов и прогестерона, приводящих к уменьшению пассажа мочи.
Вследствие беременности функция почек типично изменяется: почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются (особенно справа), снижаются перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря. У большинства беременных заболевания почек развиваются вследствие обострения хронических болезней (цистита, пиелонефрита и др.) и способствуют неблагоприятным перинатальным исходам.
Целью исследований стало изучение эффективности применения капсул с экстрактом клюквы (с проантоцинидинами) у беременных женщин с инфекциями мочевыводящих путей, оценка частоты обострений заболеваний и перинатальные исходы, а также эффективности препарата при отеках, вызванных беременностью.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в 2 этапа. Первый этап проходил в 2011–2014 гг. в 12 городах РФ, в него были включены 195 беременных женщин в возрасте от 20 до 44 лет в I и II триместрах. Средний возраст составлял 29,1±0,4 года. Наибольшую группу составляла 71 (36,4%) женщина в возрастной группе 25–29 лет.
Большая часть женщин – 121 (62,1%) – была включена в исследование после обострения инфекции в I или II триместрах или выявленной по результатам посева мочи бессимптомной бактериурии. Одновременно с антибиотиками им было предложено применение капсул с экстрактом клюквы (препарат фитолизин prenatal) по 1 капсуле 3 раз в день во время антибиотикотерапии и далее по 1 капсуле 1 раз в день в течение 28–30 дней. Остальным пациенткам с хроническими заболеваниями ИМП и частыми обострениями вне беременности был предложен прием препарата с профилактической целью до окончания беременности.
В структуре заболеваний мочеполовой системы преобладали хронический пиелонефрит у 87 (44,6%) и бессимптомная бактериурия у 48 (24,6%) беременных. В структуре экстрагенитальных заболеваний чаще встречались заболевания желудочно-кишечного тракта у 56 (28,7%) пациенток, артериальная гипертензия – у 41 (21%), заболевания щитовидной железы – у 18 (9,2%), а также сахарный диабет (СД) I и II типов у 12 (6,2%). Из гинекологических заболеваний превалировали воспалительные заболевания органов малого таза, они встречались у 92 (47,2%) наблюдаемых женщин.
Микробиологический мониторинг показал, что наиболее частым возбудителем, вызывающим ИМП, была кишечная палочка, которая высевалась из мочи у 126 (64,6%) женщин, 2 и более возбудителя в посеве мочи определялись у 15 (7,7%) беременных (см. рисунок).
Результаты исследования
Частота рецидивов ИМП после лечения первого эпизода обострения была отмечена у 9 (4,6%) женщин, что обусловлено нарушением оттока мочи, и у 8 (4,1%) пациенток стало показанием к стентированию мочеточников.
Из 191 беременных, принимавших капсулы с экстрактом клюквы (фитолизин prenatal) до конца беременности, исходы были следующие: своевременные роды у 188 (96,4%), преждевременные роды у 2 (1%), поздний выкидыш на сроке 21–22 нед беременности у 1 (0,5%) у пациентки с СД типа 1 и врожденными пороками развития плода.
Из 195 женщин, принимавших капсулы с экстрактом клюквы, побочные явления были выявлены у 11 (5,6%): изжога – у 6 (3,1%) пациенток, боли в желудке – 4 (2,1%), тошнота/рвота – 1 (0,5%) и диарея – у 1 (0,5%) женщины. У 8 (4,1%) беременных с побочными явлениями в анамнезе был хронический гастрит, у 4 (2,1%) – хронический холецистит и заболевания желчевыводящих путей.
При применении препарата фитолизин prenatal был отмечен и другой эффект – уменьшение отеков нижних конечностей, рук и лица.
Второй этап проходил в 2017 г. – исследование с участием 32 беременных наблюдаемых на базах кафедры в г. Москвы с жалобами на появление отеков нижних конечностей, рук и лица во II и III триместрах. После обследования женщин был выставлен диагноз: О12.0 Вызванные беременностью отеки. Фитолизин prenatal был рекомендован по схеме по 1 капсуле 3 раза в день первые 3 дня, далее по 1 капсуле 1 раз в день в течение 28–30 дней. Через 7–9 дней у 27 (84,4%) пациенток было отмечено увеличение частоты и объема мочеиспусканий в течение суток, а также уменьшение отеков. У беременных было отмечено улучшение настроения, что было связано с возможностью вновь носить обувь, которая стала мала, с исчезновением или уменьшением покалывания и онемения конечностей, уменьшением округлости лица, с улучшением подвижности мелких и средних суставов верхних и нижних конечностей.
У 5 (16,6%) женщин через 10–14 дней был выставлен диагноз: Умеренная преэклампсия. Это подтверждает общеизвестный факт: препаратов для лечения и профилактики преэклампсии не существует.
Побочные эффекты при приеме препарата у женщин зарегистрированы не были.
Обсуждение
Эффективность и безопасность проантоцианидинов клюквы обсуждается не одно десятилетие. Клюква действует в нескольких направлениях: диуретический эффект обеспечивает механическое вымывание бактерий, закисление мочи создает для них непригодные условия внешней среды. Однако главное – это способность препятствовать адгезии уропатогенов к эпителию органов мочевой системы [7, 8]. Такой эффект обусловлен наличием в молекуле проантоцианидинов – биоактивных соединений, содержащихся в ягоде – метил-γ-D-маннопиранозидного участка, который ингибирует P-фимбрии бактерий. Это делает невозможным дальнейший контакт E. coli с эпителиоцитами мочевыводящих путей. Благодаря этому микробные агенты элиминируются с естественным током мочи. Кроме того, клюква признана эффективным средством в борьбе с оксидативным стрессом [9]. Результаты нашего исследования подтвердили эффективность профилактических мероприятий с использованием экстракта клюквы. У 186 (95,4%) беременных с хроническими заболеваниями мочевых путей или бессимптомной бактериурий рецидивов в течение беременности не наблюдалось. Причиной обострений ИМП было нарушение оттока мочи и необходимость стентирования мочеточников.
Масштабное когортное исследование в Норвегии (более 100 тыс. беременностей за период с 1999 по 2008 год) опровергло предположение о возможном негативном влиянии клюквенного сока на плод. Авторы не выявили увеличения частоты пороков развития, мертворождения, неонатальной смерти, преждевременных родов, маловесности, низкой оценки по шкале Апгар и неонатальных инфекций [10]. Наше исследование также не выявило неблагоприятного влияния на перинатальные исходы. Выкидыши и преждевременные роды встречались реже, чем в популяции.
Заключение
Клиническое исследование препарата (биологически активной добавки) фитолизин prenatal с участием 195 беременных c заболеваниями мочевыводящих путей подтвердило эффективность в профилактике обострений ИМП в течение беременности. Редкие побочные эффекты подтвердили безопасность препарата. Фитолизин prenatal также можно рекомендовать при отеках у беременных. Применение экстракта клюквы увеличивало частоту и объем мочеиспусканий, уменьшало отеки верхних и нижних конечностей, лица.
