Prevention of preterm delivery in the first trimester of pregnancy

Padrul M.M., Olina A.A., Klyausova E.G., Sadykova G.K.

Department of Obstetrics and Gynecology, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University, Ministry of Health of Russia, Perm 614990, Petropavlovskaya str. 26, Russia
Objective. To evaluate the efficiency of measures to prevent preterm delivery in a risk group formed according to identified risk factors and cervicometric findings in the first trimester of pregnancy.
Subjects and methods. The investigation enrolled 183 pregnant women from a high-risk group who were detected in view of risk factors and cervicometric findings in the first trimester.
Results. Incorporation of cervicometry into an ultrasound study protocol in the first trimester will considerably enhance the efficiency of identifying pregnant women at high risk for preterm delivery.
Conclusion. A comprehensive approach with consideration for history data, risk factors, and first-trimester cervicometry results makes it possible to identify pregnant women at high risk for preterm delivery in early pregnancy and to perform timely and effective prophylaxis.

Keywords

pregnancy
preterm delivery
ultrasound diagnosis
cervicometry
dydrogesterone

Преждевременные роды (ПР) являются значимой мировой проблемой акушерства и неонатологии. По оценкам ВОЗ ежегодно до 15 млн детей рождаются преждевременно, а 1 млн умирает из-за осложнений, связанных с ПР. По данным ВОЗ на долю недоношенных детей приходится до 60–70% ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость при ПР выше в 8–13 раз [1]. С учетом изменившейся статистики за 2012 г. не только увеличилось количество ПР, но и значительно изменились такие показатели, как ранняя неонатальная смертность и мертворождаемость. Во всем мире они являются критериями оценки не только женского здоровья и эффективности работы акушерско-гинекологической службы, но и в целом социально-экономического благополучия всей страны.

На сегодняшний день уже разработаны определенные меры, направленные на снижение количества ПР и соответственно перинатальных потерь. Согласно клиническому протоколу по ПР к достоверным методам диагностики ПР следует отнести определение фибронектина в цервикальной слизи и трансвагинальную цервикометрию [2].

Определение фибронектина информативно только после 22 недель гестации [3] и пока не является общедоступным. В отношении цервикометрии доказано, что риск спонтанных ПР обратно пропорционален длине шейки матки. А при длине цервикального канала 15 мм и менее риск ПР возрастает экспоненциально [4–6].

К факторам риска ПР относят:

  • Анамнестические: одни и более ПР в анамнезе (приводят к увеличению риска ПР в 2,5 раза), два и более выскабливания полости матки, в том числе искусственные аборты; конизация или ампутация шейки матки.
  • Факторы риска во время данной беременности: курение, низкий социально-экономический уровень жизни; низкий индекс массы тела, ожирение; стрессовая ситуация на работе и в семье, хронический стресс, депрессия; возраст младше 18 или старше 35 лет; интервал между беременностями менее 6 месяцев, многоплодная беременность; индуцированная беременность, многоводие или маловодие; тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; инфекция мочевыводящих путей (в том числе бессимптомная бактериурия); пародонтит; цервико-вагинальная инфекция; маточные кровотечения в I и II триместрах беременности; предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хирургические вмешательства на органах брюшной полости; травмы; а также мужской пол плода и предраковые состояния шейки матки.

Внедрение протоколов в ежедневную клиническую практику, ранжирование пациенток по факторам риска и своевременное применение профилактических мероприятий является важной задачей амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы.

Цель исследования: оценить эффективность мероприятий по профилактике ПР в группе риска, которая формируется на основании определения факторов риска и результатов цервикометрии в первом триместре беременности.

Материал и методы исследования

Исследование включало два основных этапа: ретроспективный и проспективный. В рамках ретроспективного исследования проведен анализ 198 историй родов в сроке гестации 22–28 недель. Анализ факторов риска ПР выполнен на основании данных анкетирования 2138 беременных в первом триместре.

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Samsung Medison Accuvix A30, SonoAce R7. Цервикометрия проводилась трансвагинально. Все специалисты имеют сертификат фонда фетальной медицины (FetalMedicineFoundation – FMF).

При проспективном исследовании были изучены исходы беременности (816 случаев).

Результаты

Учитывая актуальность проблемы очень ранних преждевременных родов (ОРПР) и их вклад в перинатальные потери первой задачей исследования стало изучение факторов риска у рожениц в сроках гестации 22–28 недель (196 случаев). При стабильно высоких показателях диспансерного наблюдения беременных в женских консультациях (94-92%), среди рожениц в сроках 22–28 недель до 8% не находились на диспансерном учете. Анализ паритета показал, что 19% рожениц были первобеременными, на долю первородящих приходится 41%. Полученные данные говорят о том, что почти половина женщин, беременность которых закончилась ОРПР, изначально не входили в группу риска по ПР, соответственно не проведены в должном объеме профилактические мероприятия. Аналогичные данные представлены и FMF (https://fetalmedicine.org): лишь 15% женщин со спонтанными ПР имеют в анамнезе ПР или поздний самопроизвольный выкидыш, на их долю приходится только 3% всех беременных. Оставшиеся 85% составляют первородящие и женщины, имеющие в анамнезе срочные роды. Поэтому любая стратегия, направленная только на группу беременных, имеющих ПР в анамнезе, будет иметь очень небольшой вклад в снижении общей частоты ПР.

В 2013 г. в Перми разработана и внедрена в практику система пренатальной диагностики первого триместра. Проведена централизация ультразвукового и биохимического скрининга на базе Центра пренатальной диагностики и планирования семьи при Пермском государственном медицинском университете им. академика Е.А. Вагнера, что позволило расширить рамки ультразвукового скрининга и начать работу по профилактике акушерских осложнений, в том числе ПР.

На этапе первичного приема акушера-гинеколога проводится консультирование и анкетирование беременных на раннем сроке с целью выявления групп риска по ПР. В результате первичного консультирования 2138 пациенток в сроке гестации до 12 недель 816 женщин имели 2 и более фактора риска ПР, что позволило отнести их в группу высокого риска. Как видно из данных, представленных в табл. 1, лидирующее место среди факторов риска занимает нарушение жирового обмена. Более половины пациенток (63%) имели отклонения.

Ожирение – одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии. Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение беременных. Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5–26,9% и постоянно увеличивается, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость [7].

Одним из немногих предотвратимых факторов, обусловливающих рождение детей с низкой массой тела, ПР и перинатальную смертность, является курение. По нашим данным курение во время беременности занимало третье место среди всех факторов риска. Причем учитывали только факт активного курения самой пациенткой.

В последние десятилетия многочисленными научными исследованиями было доказано повреждающее воздействие табакокурения на репродуктивную функцию женщин и мужчин, включая все аспекты от фертильности до развития плода и ребенка, а также возможные исходы беременности. Это связано с содержанием 7000 токсических веществ в табачном дыме, из которых несколько тысяч непосредственно включаются в патологические механизмы, приводящие к нарушению репродуктивной функции и развития плода [8]. Во многих научных исследованиях изучены патологические механизмы воздействия угарного газа, металлов, полициклических ароматических углеводородов, находящихся как в прямом, так и в боковом потоке сигареты, которые попадают в организм беременной женщины как при активном, так и пассивном курении [9, 10].

Взаимосвязь активного табакокурения с ПР была установлена в результате мета-анализа 20 проспективных исследований (OR=1,27). Если учитывать интенсивность курения, то OR при легком курении равнялся 1,25, при средней интенсивности – 1,38, при высокой – 1,31. Также показана взаимосвязь между пассивным курением и ПР (OR=1,29 (95% CI, 0,97–1,72)) [11].

Следует отметить высокий процент внутриматочных вмешательств: самопроизвольное прерывание беременности до 16 недель – 16,5%; два и более выскабливания – 16,1%; прерывание беременности по медицинским показаниям – 2,0%.

Интересным является тот факт, что если стратегию рисков выстраивать с учетом ПР и поздних самопроизвольных выкидышей, то в группу риска будут отнесены только 2,0% пациенток.

Еще одним методом выявления пациенток группы риска по ПР является проведение цервикометрии. Сроки выполнения цервикометрии широко обсуждаются. Эффективность скрининга длины шейки матки в первом триместре беременности зависит от точности ее измерения [12]. Следует отметить, что существуют некоторые особенности проведения цервикометрии в первом триместре, регламентированные FMF. Оценка длины шейки матки проводится только трансвагинально. Необходим четкий сагитальный срез по всей длине цервикального канала с должным увеличением изображения. Измерить необходимо только эндоцервикс, не включая внутренний зев. В результате проведенного исследования, в котором участвовали 10 870 беременных, K.H. Nicolaides и соавт. пришли к выводу, что в 55% случаев благодаря цервикометрии в 12–14 недель можно спрогнозировать ПР до 34 недель при ложно-положительном результате в 10%. При этом спрогнозировать ПР в сроке 34–36 недель гестации возможно только в 20%. Следует отметить, что из исследования исключены беременные, принимавшие препараты прогестерона, а также женщины со швом на шейке матки [12].

В результате проведенной цервикометрии (рис. 1, 2) у 816 беременных группы риска по ПР средняя длина шейки матки составила 34±4,5 мм, укорочение шейки менее 30 мм зарегистрировано у 183 человек (22,4%): I группа – 163 беременных, у которых длина шейки варьировала от 29 до 26 мм (средняя длина 27 мм); II группа – 20 беременных – с длиной шейки 25 мм и менее (средняя длина 23 мм, минимальная 11 мм).

Сравнительный анализ факторов риска (табл. 2) показал, что группы имели достоверное различие только по одному фактору – наличие в анамнезе ПР или поздних самопроизвольных выкидышей. Представленные результаты говорят о необходимости включения цервикометрии в скрининг первого триместра. Однако следует помнить о необходимости тщательной подготовки кадров и увеличении времени, которое выделяется на проведение исследования.

Следующим и очень важным звеном комбинированного скрининга является консультирование пациенток по результатам исследований. С этой целью был организован специализированный прием беременных группы риска по ПР, задачей которого является индивидуальная оценка факторов риска и составление программы эффективных профилактических мероприятий.

Основой профилактики ПР на сегодняшний день является применение препаратов прогестерона в те­че­ние беременности до 34 недель [2]. Согласно протоколу по ПР, рекомендован микронизированный прогестерон 100–200 мг/сут вагинально. Однако на этапе первичного консультирования (срок беременности 6–9 недель) из 861 беременной, которые были отнесены в группу высокого риска, только 198 человек (23%) применяли препараты: 122 (62%) – использовали дидрогестерон (дюфастон) и 76 (38%) – микронизированный прогестерон (утрожестан). Принимая во внимание на проведенные ранее исследования, а также приверженность к применению одного гестагенного компонента в течение беременности, смену применяемого препарата не приветствовали.

В I группе тактика ведения заключалась в применении препаратов прогестерона: дидрогестерон 20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут (выбор препарата зависел от выбора пациенткой пути введения и наличия побочных эффектов).

Контрольная цервикометрия, проведенная в сроке 18–21 недель, выявила в 29 случаях (17,8%) укорочение шейки матки до 25–23 мм. Опираясь на необходимость пролонгированного приема препаратов прогестерона и индивидуального информированного согласия, оба препарата применяли до 28 недель.

Эффективность проводимых профилактических мероприятий оценивалась по двум критериям: доношенная беременность и отсутствие перинатальных потерь. Срочными родами закончились 140 беременностей (85,9%), ПР – 23 (14,1%): в 28–33 недель – 5 (3,1%) случаев; в 34–36 недель – 18 случаев (11%). Случаев перинатальных потерь не зарегистрировано (табл. 3).

Тактика ведения беременных II группы несколько менялась с учетом исходных данных цервикометрии. Дидрогестерон применяли по схеме: 40 мг однократно, с последующим приемом по 10 мг через 8 часов. Микронизированный прогестерон назначали по 600 мг/сут вагинально. Контрольная цервикометрия проводилась через 10 дней и в сроке 16 и 18 недель гестации. В зависимости от результатов цервикометрии проводилась корректировка дозы с постепенным снижением до профилактических.

Исходы беременностей у женщин II группы являются менее позитивными. Однако следует учитывать изначальную клиническую ситуацию и малочисленность группы. ПР наблюдались в  6 случаях (30%), в 1 (5%) случае имел место поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 20 недель (исходная длина шейки матки 18 мм). ОРПР в сроке 25 недель были в 1 случае (5%, при исходной длине шейки матки 22 мм), роды в сроке 28–33 недель в – 2 (10%) и в сроке 34–36 недель – в 3 (15%) случаях.

Таким образом, внедрение стратегии определения факторов риска ПР с момента первого обращения беременной позволяет значимо расширить группу риска, которая требует назначения гестагенов в профилактических дозах на ранних сроках. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение цервикометрии у пациенток группы риска по ПР в сроках 11–13 недель 6 дней.

Supplementary Materials

  1. Table 1. Preterm birth (PB) risk factors (n=816)
  2. Table 2. PB risk factors in the study groups
  3. Table 3. Pregnancy outcomes in the study groups
  4. Fig. 1. Transvaginal cervimetry at 13 weeks gestation (cervical length 14 mm)
  5. Fig. 2. Transvaginal cervimetry at 12 weeks gestation (cervical length 32 mm)

References

  1. WHO. Fact sheet N ° 363 November 2012. Available at: http://www.who.int/mediacentre/facts heets/fs 363/ru. (in Russian)
  2. Premature birth. Clinical guidelines (protocol). Moscow: Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation; 2014. (in Russian)
  3. Dutta D., Norman J.E. Pilot study into the efficacy of foetal fibronectin testing in minimising hospital admissions in women presenting with symptoms of preterm labour: a randomised controlled trial of obstetric and neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 284(3): 559-65. doi: 10.1007/s00404-010-1712-x.
  4. Heath V.C., Southall T.R., Souka A.P., Elisseou A., Nicolaides K.H. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998; 12(5): 312-7.
  5. To M.S., Skentou C.A., Royston P., Yu C.K., Nicolaides K.H. Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 27(4): 362-7.
  6. Celik E., To M.S., Gajewska K., Smith G.C., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 31(5): 549-54.
  7. Chernuha G.E. Obesity is a risk factor for disorders of the reproductive system in women. Consilium medicum. 2007; 9 (6): 84-6. (in Russian)
  8. National Cancer Institute. Risks associated with smoking cigarettes with low machine–measured yields of tar and nicotine. Smoking and tobacco control monograph no. 13. Bethesda, MD; 2001.
  9. Sakharova G.M., Antonov N.S. Tobacco and reproductive function of women. Russian Medical Journal. 2013; 1: 12-21. (in Russian)
  10. Wisborg K., Henriksen T.B., Hedegaard M., N.J., Secher N.J. Smoking during pregnancy and preterm birth. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996; 103(8): 800-5.
  11. Kharrazi M., DeLorenze G.N., Kaufman F.L., Eskenazi B., Bernert J.T. Jr., Graham S. et al. Environmental tobacco smoke and pregnancy outcome. Epidemiology. 2004; 15(6): 660-70.
  12. Greco E., Gupta R., Syngelaki A., Poon L.C., Nicolaides K.H. First-trimester screening for spontaneous preterm delivery with maternal characteristics and cervical length. Fetal Diagn. Ther. 2012; 31(3): 154-61. doi: 10.1159/000335686.

 

Received 19.06.2015
Accepted 26.06.2015

About the Authors

About the authors:
Padrul Michail Michailovich, Doctor of Medicine, Professor, head of the medical faculty department of obstetrics and gynecology, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University. 614990, Russia, Perm Petropavlovskaya str. 26. Tel.: +7342716166. E-mail: m-padrul@mail.ru
Olina Anna Aleksandrovna – Doctor of Medicine, Professor, medical faculty department of obstetrics and gynecology, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University. 614990, Russia, Perm Petropavlovskaya str. 26. Tel.: +79223295362. E-mail: olina29@mail.ru
Klyausova Elena Gennadjevna, Candidate of Medical Sciences medical faculty department of obstetrics and gynecology, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University. 614990, Russia, Perm Petropavlovskaya str. 26. Tel.: +79024782109. E-mail: Eklyausova@mail.ru
Sadykova Gulnara Kamilevna, Docent of the medical faculty department of obstetrics and gynecology, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University.
614990, Russia, Perm Petropavlovskaya str. 26. E-mail: Gulnara-sadykova@mail.ru

For citations: Padrul M.M., Olina A.A., Klyausova E.G., Sadykova G.K. Prevention of preterm delivery in the first trimester of pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2015; (10): 107-111. (in Russian)

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.