Проблема деторождения у женщин, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей
и особенно рака органов репродуктивной системы, привлекает внимание специалистов многих
стран, включая Россию [2, 4, 8, 9, 13]. В силу определенных социальных тенденций современного общества нередко женщина на момент установления диагноза онкологического заболевания еще не успевает родить детей или имеет лишь одного ребенка, в связи с чем возможность сохранения фертильности приобретает для нее особую актуальность и значимость.
Успехи онкологии могут обеспечить выявление заболевания на ранней стадии, а применение современных методов лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и репродуктивную функцию женщины [10–12]. Кроме того, прогресс вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) вселяет определенные надежды пациенткам в плане преодоления бесплодия, несмотря на проведенное лечение онкологического заболевания.
В России цервикальные неоплазии составляют 5,5% от всех злокачественных опухолей у женщин, занимая 6-е ранговое место. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, однако у каждой пятой пациентки (21,3%) опухоль выявляется в возрасте до 40 лет. За последние 10 лет прирост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в возрастной группе до 40 лет составил 64,2% [1, 5–7]. Задача ранней диагностики РШМ в России пока не решена, о чем свидетельствуют данные 2008 г. о распределении заболевших по стадиям опухолевого процесса: на долю I–II стадии приходится лишь 60,4%, III стадия составляет 29,5%, IV стадия – 10,1% [7]. Тем не менее абсолютное число молодых пациенток с начальными стадиями РШМ, заинтересованных в сохранении фертильности, достаточно велико, что обусловливает необходимость проведения собственных исследований, посвященных изучению возможностей органосохраняющего лечения и проблем последующей реализации репродуктивной функции у данного контингента больных.
Цель работы – представить анализ состояния репродуктивной функции у пациенток, перенесших органосохраняющие операции по поводу интраэпителиального и начального инвазивного РШМ, оценить возможность реализации репродуктивной функции и определить тактику ведения этих женщин.
Материал и методы исследования
В период с февраля 2010 г. по февраль 2011 г. в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии проходили обследование и лечение 12 пациенток с бесплодием, ранее оперированных по поводу интраэпителиального и инвазивного РШМ.
При интраэпителиальном раке (карцинома in situ) пациенткам была выполнена стандартная операция – ножевая ампутация шейки матки (рис. 1, см. на вклейке). При начальном инвазивном РШМ (стадии IA1 с вовлечением лимфоваскулярного пространства, IA2, IB1, IIA) применяли новый вариант хирургического лечения – радикальную абдоминальную трахелэктомию (РАТ). Суть данной операции заключается в полном удалении шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами, с сохранением яичников, маточных труб, тела матки с внутренним зевом (рис. 2, см. на вклейке). В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена разработана модификация РАТ, когда, в отличие от традиционного варианта, сохраняются восходящие ветви маточных артерий, что, предположительно, обеспечивает более полноценное кровоснабжение матки в послеоперационном периоде и улучшает условия для наступления и нормального течения последующей беременности [3].
После завершения онкологического этапа лечения пациентки проходили регулярное обследование в онкологических клиниках с целью исключения рецидивов РШМ. Онкогинекологи настаивали на предохранении от беременности в течение первых 2 лет после РАТ; по истечении этого срока пациенткам предлагалось жить половой жизнью без предохранения для наступления спонтанной беременности, в случае отсутствия беременности супружескую пару направляли для обследования и лечения в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Обследование по поводу бесплодия включало изучение репродуктивного анамнеза, оценку состояния репродуктивной системы супругов, определение овариального резерва у женщин. У части пациенток осуществлялась попытка достижения беременности методом ЭКО в естественном цикле или после стимуляции суперовуляции.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст пациенток на момент обращения составил от 31 года до 43 лет.
Длительность от момента проведения операции до обращения по поводу бесплодия варьировала
от 1 года до 9 лет. У 5 пациенток выполнена высокая ножевая ампутация шейки матки, у 7 – РАТ
(с сохранением маточных артерий у 5 пациенток).
Характеристика больных представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, период времени, прошедший от операции до обращения в клинику ЭКО, составил в среднем 4 года (от 1 года до 9 лет), в результате чего большинство пациенток перешли в категорию старшего репродуктивного возраста (35–40 лет), когда, как известно, перспективы достижения беременности методом ЭКО существенно снижены.
Таблица. 1. Характеристики женщин, перенесших операцию на шейке матки (n=12).
Необходимо отметить, что вопрос о сроках разрешения пациенткам беременности после окончания противоопухолевого лечения решался онкогинекологами без участия репродуктологов. Период времени в течение 2 лет после РАТ был определен как наиболее опасный в отно шении возникновения рецидивов РШМ. По истечении этого срока всем пациенткам была разрешена и даже рекомендована бере менность, но оценка возможности ее наступления из-за отсутствия кооперации между онкологами и репродуктологами не проводилась.
Ниже мы приводим сведения о репродуктивном анамнезе пациенток до проведенной операции (табл. 2).
Таблица 2. Репродуктивный анамнез пациенток (n=12).
Ни одна из женщин не имела детей. Анализ репродуктивного анамнеза показал, что у 6 пациенток еще до обнаружения заболевания шейки матки были причины, снижающие репродуктивные возможности и являющиеся показаниями для обследования и проведения программ ВРТ. Хирургическое лечение РШМ, особенно выполнение РАТ, предрасполагающей к образованию спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, в значительной степени снизило репродуктивные возможности пациенток. Мы оценили состояние овариального резерва пациенток, обратившихся для достижения беременности.
У 6 женщин в возрасте от 31 года до 36 лет зарегистрированы нормальные показатели овариального резерва: отмечался регулярный менструальный цикл 28–30 дней, уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллерова гормонов (АМГ) на 2-й день менструального цикла составили 5,8+1,6 МЕ/л и 1,7+0,8 нг/мл соответственно, объем яичников при ультразвуковом исследовании – 5,3+1,1 см3, в каждом яичнике визуализировалось 7–9 антральных фолликулов. Данная группа пациенток оценивалась как перспективная для проведения программы ЭКО. У 3 пациенток 38 и 40 лет показатели овариального резерва были снижены – уровень ФСГ составил 10,6+1,8 МЕ/л, АМГ – 0,8+0,3 нг/мл, объем яичников при ультразвуковом исследовании ‒ 4,1 см3, суммарное число антральных
фолликулов ‒ до 5. У 3 женщин 39, 40 и 41 года показатели овариального резерва оценены
как крайне низкие – уровень ФСГ составил 16,6+2,8 МЕ/л, АМГ – 0,4+0,2 нг/мл, объем яичников – до 3 см3, суммарное число антральных фолликулов – 1–3. Таким образом, половина женщин, обратившихся для лечения бесплодия после органосохраняющего лечения РШМ, на момент обследования в специализированной клинике уже оказались неперспективными для достижения беременности методом ЭКО.
У 6 перспективных пациенток проведена программа ЭКО. У одной из них забор ооцита производили в естественном цикле, беременность наступила при проведении 2-й попытки. У 5 женщин проводили стимуляцию суперовуляции в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг- гормона (ГнРГ). Введение гонадотропинов начинали на 3–4-й день менструального цикла в дозе 150 МЕ в сутки. Суммарная доза гонадотропинов в цикле стимуляции составила в среднем 1650 МЕ (1500–1800 МЕ). С целью предупреждения паразитарного пика лютеинизирующего гормона применяли антагонисты
ГнРГ в дозе 0,25 мг в сутки при достижении доминантным фолликулом 14 мм в диаметре. Трансвагинальную пункцию яичников и забор ооцитов производили на 13–15-й день менструального цикла, получено от 3 до 6 ооцитов хорошего качества. Перенос эмбрионов в полость матки производили на 5-е сут культивирования на стадии бластоцисты трансвагинальным доступом. Криоконсервировать эмбрионы не удалось. У 4 женщин наступила маточная беременность.
Вместе с тем из 4 беременных родила только одна женщина, у которой была проведена высокая ножевая ампутация шейки матки. У 3 других женщин (2 пациентки после РАТ и 1 – после ножевой ампутации шейки матки) беременность прервалась в сроках 18, 20 и 24 нед.
Первый небольшой опыт лечения бесплодия у женщин, перенесших органосохраняющие операции на шейке матки по поводу рака, позволил выявить ряд существенных тактических ошибок, снижающих возможность сохранения функции деторождения у этого контингента больных.
Мы считаем, что взаимоотношения онкологов и репродуктологов в каждом конкретном случае должны строиться следующим образом:
• до проведения операции, в период обследования, или же сразу после операции необходимо оценить репродуктивные возможности женщины и прогнозировать эти возможности на период, когда беременность будет разрешена. С женщинами старшего репродуктивного возраста, у которых имеется риск потери ова-риального резерва, следует обсуждать вопрос предварительной криоконсервации эмбрионов или ооцитов;
• сразу же после периода необходимого выжидания, констатации излечения и возможности наступления беременности следует направлять пациенток в клиники репродукции для решения
вопроса о способе достижения беременности;
• высокая частота невынашивания делает необходимой предварительную оценку анатомической состоятельности матки и проведение хирургической коррекции, если она возможна, до момента наступления беременности. Речь может идти об операции циркляжа, которую можно выполнять одновременно с трахелэктомией.
Таким образом, сохранение репродуктивных органов и возможности деторождения у женщин, перенесших операции по поводу РШМ, является актуальной и социально значимой задачей. Успешная реализация этого направления возможна только при тесной консолидации онкогинекологов и репродуктологов, которые совместно в каждом конкретном случае определяют тактику ведения пациентки.
Наш небольшой опыт дает основание обратить внимание на ряд тактических ошибок, которые существенно снижают возможность реализации репродуктивной функции у таких больных. Мы предлагаем алгоритм действий, выполнение которого позволит избежать или минимизировать эти ошибки.
