Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Это связано с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности.
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных этой патологии, число преждевременных родов (ПР) остается стабильным во всем мире. В Москве данный показатель за последние 5 лет составлял 5,9–6,2%. В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы (ЦПСиР) число преждевременных родов было несколько выше, чем по Москве в целом и варьировалось от 6,3 до 7,3 в период с 2007 по 2011 г. Большая частота ПР связана с тем, что ЦПСиР является акушерским стационаром 3-го уровня, с наличием отделений детской реанимации, катамнеза, где концентрируются пациентки с наиболее серьезными осложнениями.
С 27.12.2011 в России начал действовать приказ Минздравсоцразвития России № 1687 от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи». По данному приказу ПР начали исчислять с 22 нед гестации. Несмотря на это число ПР значительно не изменилось и составило за первое полугодие 2012 г. в Москве – 6,6%, в ЦПСиР – 6,9%. Данный факт может свидетельствовать об относительно небольшом количестве родов, приходящихся на срок гестации 22–27 нед. Однако перинатальная смертность в Москве повысилась с 4,95 ‰ в 2011 г. до 10,4‰ в первой половине 2012 г. Двукратное повышение данного показателя связано с низкой выживаемостью глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
В ЦПСиР перинатальная смертность среди недоношенных детей варьировалась от 20 до 30‰. Переход на новые критерии исчисления ПР привел к повышению данного показателя до 59,3‰.
Нами был выполнен ретроспективный анализ перинатальных исходов 1000 недоношенных детей, родившихся в Москве в 2010 г. в сроки гестации 22–27 нед. Исследование показало, что лишь 24,8% из них родились живыми, и только 13% прожили более 168 ч.
При определении количества выживших недоношенных детей наибольшее значение имеет гестационный срок. По нашим данным, до 26 нед гестации 90% новорожденных погибают в течение 1 месяца. Выживаемость недоношенных детей значительно увеличивается после 26 нед гестации: 90,9% проживают более 168 ч; 70,9% – более 1 мес.
Также общеизвестным является тот факт, что выживаемость детей зависит от массы тела при рождении. Число выживших возрастает по мере увеличения массы тела недоношенных новорожденных. Выживаемость детей в постнатальном и раннем неонатальном периодах с массой тела менее 500 г за 2007–2011 гг. составила 16,7%, 500–999 г – 74,3% 1000–1499 – 92,3%, 1500–2000 – 97,4%.
При ПР заслуживает внимание не только перинатальная смертность, но и перинатальная заболеваемость. Анализ исходов родов показал, что перинатальная заболеваемость среди недоношенных детей в 3,4 раза выше по сравнению с этим показателем среди доношенных новорожденных. Высокая перинатальная смертность и перинатальная заболеваемость среди недоношенных детей являются важнейшими социальными и экономическими проблемами для государства в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких членов общества.
Перинатальные осложнения возводят проблему ПР в ранг первостепенных и требуют расширения исследований, касающихся этиологии, диагностики, профилактики, лечения и родоразрешения.
Известно, что ПР – полиэтиологичное заболевание. Основными причинами преждевременного прерывания беременности, по мнению отечественных и зарубежных авторов, являются социальные, инфекционные, эндокринные, иммунные, вспомогательные репродуктивные технологии с последующим формированием многоплодных беременностей, структурные аномалии шейки матки, тромбофилии различного генеза. В данном сообщении остановимся на некоторых из них.
Одной из ведущих причин ПР является восходящая инфекция половых органов. В ЦПСиР были выполнены бактериоскопическое и бактериологическое исследования мазков из цервикального канал у 110 пациенток, находящихся на стационарном лечении с диагнозом угроза ПР. В ходе исследования нормоценоз был установлен лишь у 23 (31%) пациенток с данной патологией. У остальных наблюдаемых беременных при бактериоскопическом исследовании содержимого влагалища были указания на воспалительные изменения. Наличие повышенного числа лейкоцитов в поле зрения в мазке по Граму в сочетании со смешанной кокко-бациллярной микрофлорой отмечено у 87 (79%) беременных. При анализе данных бактериологического исследования мазков из цервикального канала пациенток выявлен выраженный рост условно-патогенной группы у 79 (72,2%) из 110: в монокультуре у 22 (27,8%) беременных, в ассоциации – у 57 (82,6%). Микробный пейзаж был представ-лен следующими микроорганизмами: Candida albicans – 40 (61,2%) (в монокультуре – у 28, в ассоциации с другими микроорганизмами – у 12), Enterococcus faecalis – 35 (44,3%) (в монокультуре – у 6, в ассоциации – у 29). Остальные бактерии были представлены в ассоциации с другими микроорганизмами: Streptococcus agalactiae B – 20 (40,8%); Escherichia coli – 19 (24%); Ureaplasma urealiticum – 18 (22,7%), Staphylococcus aureus – 18 (22,7%), Staphylococcus epidermidis – 14 (17,7%); Peptostreptococcus spp. – 7 (14,3%); Gardnerella vaginalis – 5 (10,2%); Corynebacterium spp. – 4 (8,2%); Bacteroides – 4 (8,2%).
В течение последнего десятилетия широкое распространение в акушерской практике заняли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Количество родов в результате ЭКО в Москве неуклонно растет: с 1,0% от общего количества родов в 2007 г. до 1,4% в первой половине 2012 г. В нашем учреждении также прослеживается тенденция к увеличению количества родов после ВРТ с 4,2 до 5,6% в период с 2007 по 2011 г.
Внедрение ВРТ неуклонно ведет к росту числа многоплодных беременностей. Так, в России в период с 2000 по 2011 г. отмечено практически двукратное увеличение числа многоплодных родов: с 9132 до 17200 соответственно. В Москве за этот период число родов при многоплодии выросло в 2,5 раза (с 643 в 2000 г. до 1584 в 2011 г.). В ЦПСиР отмечается похожая тенденция: в 2000 г. роды двойней произошли у 87 пациенток, в 2011 г. – у 237; за эти годы число троен варьировалось от 3 до 13 за год. В связи с этим в результате перерастяжения матки и изначально неблагоприятного преморбидного фона у пациенток с ЭКО значительно возрастает риск развития ПР. Анализ течения беременности и родов у пациенток с ЭКО в Москве показал, что около 20% родов у таких пациенток являются преждевременными.
На сегодняшний день ведутся многочисленные работы, посвященные своевременной диагностике угрозы ПР. В 80-е гг. прошлого столетия были предприняты попытки по разработке методов прогнозирования развития ПР, однако их эффективность была менее 50% [3, 6].
В настоящее время к критериям угрозы ПР относятся боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, укорочение шейки матки при проведении ее трансвагинального ультразвукового исследования, в нашей стране – положительный тест Асtim Pаrtus (определение фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста – фПСИФР-1), повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) в слизи цервикального канала, за рубежом – определение фетального фибронектина [4, 8].
Так как тянущие и схваткообразные боли внизу живота являются исключительно субъективным ощущением пациентки, мы провели исследование, в котором установили связь между этими симптомами и развитием ПР. В научную работу были включены 189 пациенток, находящихся в стационаре с диагнозом «угроза преждевременных родов». Беременные были разделены на 2 группы: в 1 группу были включены 159 пациенток с жалобами только на боли внизу живота; во 2 группу – 30 пациенток с болями внизу живота в сочетании с кровяными выделениями из половых путей. В ходе исследования было показано, что из 1 группы преждевременно родили лишь 15%, в то время как из 2 группы – в 2 раза больше – 30%. Следовательно, изолированные боли внизу живота не могут служить достоверным предиктором развития ПР.
Для исключения полипрагмазии необходимо разработать новые стандарты в диагностике угрозы преждевременного прерывания беременности. Они помогут избежать необоснованной госпитализации, а также чрезмерного применения медикаментозных средств, оказывающих побочные действия как на мать, так и на плод.
Одним из объективных критериев диагностики ПР является длина шейки матки, определяемая при трансвагинальном сканировании шейки матки. В выполненных нами работах была выявлена прямая зависимость между укорочением шейки матки и развитием ПР. Длина шейки матки меньше 20 мм сопровождается развитием ПР более чем у 50% беременных (рис. 1).
Из данных, представленных на рис. 1, следует, что критической длиной шейки матки является длина, равная 21–30 мм, при которой частота ПР составляет 38%. Ни у одной из наблюдаемых беременных при длине шейки матки более 40 мм не произошло преждевременного прерывания беременности, несмотря на имеющиеся жалобы. Следовательно, чем короче шейка матки, тем выше частота ПР и, наоборот.
Следовательно, ультразвуковое (УЗ) измерение длины шейки матки обладает большой прогностической ценностью. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности мануальной оценки длины шейки матки для диагностики угрозы ПР, так как это провоцирует сокращение матки и приводит к усугублению клинической картины преждевременного прерывания беременности.
В настоящее время для оценки риска преждевременного прерывания беременности предлагается использовать не только УЗИ состояния шейки матки, но и концентрацию фетального фибронектина в слизи цервикального канала [1]. Использование данного теста широко освещено в зарубежной литературе. По данным G.C. Di Renzo и соавт. [8], длина шейки матки более 25 мм в сочетании с отрицательным результатом теста на фетальный фибронектин, обеспечивает 100% гарантию отсутствия ПР в течение ближайших двух нед. Тем не менее использование фетального фибронектина в отечественном акушерстве неосуществимо из-за его отсутствия на российском рынке.
В России с целью диагностики угрозы преждевременного прерывания беременности можно использовать тест ActimТМPartus. Он представляет собой иммунохромотографический тест на полосках, который позволяет обнаружить в отделяемом из цервикального канала наличие фПСИФР-1 при его концентрации 10 мкг/л и более.
Результаты нашего исследования показали, что тест ActimТМPartus обладает высокой диагностической ценностью при оценке угрозы ПР. Так, ПР произошли у 53,3% пациенток с положительным результатом теста ActimТМPartus, в то время как в группе с отрицательным результатом это количество было меньше практически в 6 раз и составило всего 9,1%. У обследуемых пациенток с положительным результатом теста ActimТМPartus в 2,5 раза чаще возникает необходимость в проведении коррекция истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН). При этом длительность инфузионной токолитической терапии у пациенток с отрицательным результатом теста была в 1,3 раза меньше, что позволило сократить продолжительность госпитализации в 1,4 раза.
Недостатком использования теста ActimТМPartus является его высокая стоимость, в связи с чем ведутся поиски новых маркеров угрозы ПР. Одним из них является определение уровня ИЛ-6 в слизи цервикального канала с учетом длины шейки матки. Научные исследования, проведенные на нашей кафедре у беременных в 29–31 нед гестации, подтвердили его высокую чувствительность (100%), специфичность (42,1%), а также отрицательную прогностическую значимость (100%): ни одна из пациенток с длиной шейки матки более 25 мм и отрицательным результатом теста на ИЛ-6 не родила преждевременно.
Состояние шейки матки тесно связано и с такой патологией, как ИЦН, которой принадлежит большая роль в досрочном прерывании беременности, особенно при многоплодии, при котором она встречается у 1/3 пациенток. Частота ИЦН в ЦПСиР увеличилась с 3,3% в 2007 г. до 5,4% в 2011 г.
В настоящее время диагностика ИЦН осуществляется при трансвагинальном УЗИ. Длина шейки матки менее 20 мм является абсолютным критерием ИЦН и требует адекватного лечения.
Для коррекции ИЦН до 20–22 нед используется наложение циркулярного шва с использованием мерсиленовой ленты, а при больших сроках – акушерский пессарий. Показаниями к применению акушерского пессария являются: ИЦН; короткая шейка матки; профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН.
Разработаны критерии, позволяющие выделить группу пациенток, потенциально угрожаемых по невынашиванию и формированию ИЦН. К ним относятся беременные с наличием в анамнезе выкидышей на поздних сроках, ПР, а также привычного невынашивания; с угрозой невынашивания беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки; с рубцовой деформацией шейки матки; с наличием многоплодной беременности; с изменением психадаптационной реакции в отношении завершения беременности.
Частота хирургической коррекции шейки матки за последние 5 лет увеличилась почти в 2 раза (у 83 беременных в 2007 г., у 157 – в 2011 г.), а наложение акушерского пессария – в 1,5 раза (у 76 беременных в 2007 г., у 121 – в 2011 г.). При этом эффективность составила 96 и 84% соответственно.
На протяжении ряда лет применялись различные лекарственные препараты: спазмолитики, токолитики (β-адреномиметики), сульфат магнезии, прогестерон. Применение данных препаратов было эффективным в начале исследования, но по мере их использования и выявления осложнений как со стороны матери, так и плода вызывало скепсис.
Первостепенное значение в пролонгировании беременности при угрозе ПР имеют препараты токолитического действия – β-адреномиметики. Их токолитический эффект обусловлен стимуляцией β-рецепторов матки. В то же время наличие β-рецепторов в других органах, в т.ч. в сердце обусловливает побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данная группа препаратов противопоказана пациенткам с тиреотоксикозом, закрыто-угольной глаукомой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. с поражением митрального клапана. β-адреномиметики способны индуцировать умеренную гипергликемию, а длительное их пероральное применение может провоцировать развитие гестационного сахарного диабета [2].
Необходимость снижения дозировки и длительности применения β-адреномиметиков привели к поискам новых альтернативных препаратов для лечения угрозы ПР.
В настоящее время для лечения угрозы ПР за рубежом успешно используется нифедипин – блокатор кальциевых каналов. Его механизм действия связан с тем, что он угнетает сократительную активность миометрия, снижает интенсивность и частоту сокращений миометрия, снижает базальный тонус миометрия. К сожалению, данный препарат не разрешен в нашей стране для лечения угрозы ПР.
В терапии угрозы ПР стал также использоваться натуральный прогестерон, применение которого позволило снизить дозировку и длительность введения β-адреномиметиков, было отмечено значительное уменьшение числа осложнений от применения гинипрала. Пациентки предъявляли жалобы на тахикардию в 2 раза реже по сравнению с изолированным применением гинипрала. Применение прогестерона позволило отменить внутривенное введение гинипрала и перейти на его пероральную форму без ухудшения субъективного состояния пациенток и отсутствия повышения тонуса миометрия по данным тензометрии. В группе с сочетанным применением гинипрала и прогестерона число пациенток, нуждающихся в повторной госпитализации, было в 3 раза меньше и составило 10%.
Обращает на себя особое внимание то, что при пероральном применении прогестерона все наблюдаемые женщины отмечали выраженный седативный эффект. Это подтверждает анксиолитическое действие метаболита – 5α-прегнанолона, связывающего ГАМК-рецепторы головного мозга [5], и является положительным моментом при проведении острого токолиза.
Заслуживают особого внимания ПР, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ). В 25–54% ПР начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод [1,7]. Диагностика ПИОВ достаточно хорошо решена за счет различных тестов: Аmni Sure ROM (определение ПАМГ-1 в заднем своде влагалища и цервикальном канале), тест Actim PROM (определение нефосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста). Их чувствительность составляет 99 и 84%, а специфичность – 94 и 75% соответственно.
В настоящее время принята выжидательная тактика при ПИОВ. Основными целями выжидательной тактики являются пролонгирование беременности и возможность введения адекватной дозы дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств у плода (СДР). В нашем исследовании сроки пролонгирования беременности варьировались от 11 до 63 сут. Продолжительность пролонгирования беременности определялась сроками гестации: чем меньше срок беременности, тем длительнее безводный промежуток.
Необходимость выжидательной тактики обусловлена осложнениями, которые наиболее часто возникают при активном ведении (стимуляции родовой деятельности) и недоношенной беременности, осложненной ПИОВ. Особенно часто осложнения у плода появляются до 32 нед гестации. К ним относятся внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III–IV степеней (33%), СДР тяжелой степени (66%), летальность (33%). Однако выжидательная тактика сопряжена с риском инфекционных осложнений, прямо пропорционально зависящих от длительности безводного промежутка (рис. 2).
По нашим данным, сочетание острой гипоксии плода и хориоамнионита составляет 67%. Для снижения инфицирования при пролонгировании беременности в условиях ПИОВ следует придерживаться следующих принципов: ежедневный кардиомониторинг плода; УЗ контроль околоплодных вод; определение уровня С-реактивного белка в плазме крови; наличие нормального числа лейкоцитов в крови, температуры, нормоценоза влагалища; проведение антибактериальной терапии; выполнение токолиза по показаниям с целью проведения полного курса профилактики СДР плода. При этом показаниями к родоразрешению вне зависимости от сроков гестации являются: гипертермия, тахикардия, гнойные выделения из половых путей, высокие значения С-реактивного белка; нарастающий лейкоцитоз.
Еще одним важным вопросом, значительно влияющим на перинатальные исходы, является метод родоразрешения при развитии спонтанных ПР. В настоящее время как за рубежом, так и в ЦПСиР частота кесаревых сечений при ПР повысилась и составила 56,1%.
Метод родоразрешения при ПР определяется: наличием заболеваний, требующих экстренного родоразрешения; сроками гестации и предполагаемой массой плода; наличием или отсутствием околоплодных вод; признаками острой гипоксии у плода; хориоамнионитом при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути; зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности; характером течения родовой деятельности. При этом до 34 нед безусловными показаниями к кесареву сечению при спонтанных ПР являются: тазовое предлежание; наличие родовой деятельности при ПИОВ и незрелой шейке матки; аномалии родовой деятельности.
В наших исследованиях было показано, что летальность недоношенных новорожденных до 32 нед гестации при кесаревом сечении была в 2,7 раза ниже, чем при родах через естественные родовые пути (12,2 и 32,8% соответственно). Причем при одноплодной беременности летальность недоношенных детей была в 1,9 раза (23,1%), а при многоплодии в 4,5 раза ниже (6,5%) по сравнению с аналогичными показателями у детей, родившихся через естественные родовые пути (30,5 и 39,3% соответственно). Это позволяет утверждать, что кесарево сечение является более щадящим методом родоразрешения для недоношенного плода.
Одним из наиболее спорных вопросов является способ родоразрешения до 28 нед гестации. С одной стороны, как было указано выше, выживаемость таких детей низка (≈13%), с другой – кесаревосечение является более щадящим методом родоразрешения для недоношенных новорожденных. Наиболее важным параметром оценки эффективности оказания акушерской помощи является оценка отдаленных исходов развития детей. В связи с этим был выполнен анализ состояния здоровья детей до 1–2 лет жизни, рожденных в сроки гестации 24–27 нед. В отделении катамнеза ЦПСиР велось наблюдение за 14 детьми, которые регулярно посещали педиатра, невропатолога, офтальмолога. Четверо детей родились самопроизвольно, 10 – в результате оперативного родоразрешения. В ходе исследования не было выявлено достоверных отличий в состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения. Так, бронхолегочная дисплазия была выявлена у 3 из 4 детей при самопроизвольных родах и у 8 из 10 – при оперативном родоразрешении; задержка психомоторного развития – у 3 из 4 и у 7 из 10; сочетанная патология – у 4 из 4 и у 9 из 10 соответственно. При выполнении кесарева сечения несколько лучшие результаты были получены по следующим заболеваниям: ДЦП к 1-му году жизни был диагностирован у 2 из 4 (50%) из 1 группы и у 3 из 10 (30%) из 2 группы; ретинопатия – у 2 из 4 (50%) и у 4 из 10 (40%) соответственно. Следует отметить, что при оперативном родоразрешении в сроки гестации 27 нед один ребенок к 2 годам жизни был здоров. В связи с тем что метод родоразрешения играет важную роль в перинатальных исходах, необходимо продолжить данное научное исследование и выработать показания, при которых кесарево сечения на малых сроках гестации будет являться оправданным.
В проведенных нами исследованиях показано, что большое значение для профилактики ПР имеет прегравидарная подготовка, которую следует проводить у пациенток, входящих в группу риска: бесплодие в анамнезе, невынашивание различного генеза. Объективным критерием проведения прегравидарной подготовки следует считать снижение кровотока в маточных сосудах.
Прегравидарная подготовка включает в себя применение ангиопротекторов, антиагрегантов, низкомолекулярных гепаринов (с учетом показателей гемостаза), гестагенов (при недостаточности лютеиновой фазы).
При проведении прегравидарной подготовки частота ПР, а также осложнений беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом значительно снижается
Таким образом, пути решения проблемы ПР с целью улучшения перинатальных исходов можно представить следующим образом:
На амбулаторном этапе основопологающим является:
• своевременная диагностика угрозы ПР, ИЦН и ПИОВ;
• выделение групп риска в прегравидарном периоде;
• прегравидарная подготовка;
• снижение медикаментозной агрессии у пациенток с субъективными признаками угрозы ПР и нормальной длиной шейки матки, по данным УЗИ.
В акушерском стационаре является важным:
• госпитализация пациенток с угрозой ПР в акушерские стационары 3-го уровня и перинатальные центры;
• своевременная коррекция ИЦН;
• адекватная терапия угрозы преждевременного прерывания беременности;
• оптимальные методы родоразрешения;
• лечение недоношенных детей в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных;
• наблюдение за детьми в отделении катамнеза перинатальных центров.
В заключение вынесено предложение: при участии ведущих специалистов провести многоцентровые исследования по профилактике, диагностике, лечению угрозы ПР, что требует подготовки вопросов, относящихся к анализу перинатальных исходов при ПР в сроки гестации 22–28 нед и 29–37 нед в зависимости от методов родоразрешения, накапливать опыт по совершенствованию техники кесарева сечения при преждевременном родоразрешении, в частности дать объективную оценку извлечению детей в целом плодном пузыре.
