Preeclampsia and lower maternal mortality in Russia

Sidorova I.S., Nikitina N.A., Unanyan A.L.

Obstetrics and Gynecology Department One, Faculty of General Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow 119991, Trubetskaya str., 8, build. 2, Russia
Objective. To study the most important aspects of maternal mortality from preeclampsia, eclampsia, the current clinical features of the most severe forms of this complication of pregnancy, as well as main defects in rendering qualified medical care, including those in the development of complications.
Subjects and methods. A confidential audit of maternal mortality was conducted in different regions of the Russian Federation in 2013–2015. A total of 270 anonymous copies of primary medical records were analyzed.
Results. The features of development and progression of the most severe forms of preeclampsia and eclampsia were identified. The development of preeclampsia in the presence of previous extragenital diseases was seen in most clinical cases. Early clinical manifestation is characteristic in the vast majority of women; and the non-classical (atypical) clinical picture of the disease is also common.
Conclusion. Practical activities are proposed, which are aimed at reducing maternal mortality from preeclampsia in Russia.

Keywords

maternal mortality
preeclampsia
eclampsia
HELLP syndrome
endotheliosis
thrombotic microangiopathy

Согласно ежегодным данным Росстата и Министерства здравоохранения РФ в нашей стране в последние годы отмечена тенденция к снижению показателя материнской смертности: на 2,3% в 2013 г., на 7,8% в 2014 г., на 10% в 2015 г. по сравнению с каждым предыдущим годом [1]. В 2015 г. зарегистрировано снижение показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии – на 40% по сравнению с 2014 г. (с 1,8 до 1,08 на 100 000 родившихся живыми). Однако необходимо констатировать, что данная тенденция крайне неустойчива, учитывая рост этого показателя в 2014 г. на 48,8% по сравнению с 2013 г. (с 1,21 до 1,8 на 100 000 живорожденных) [1, 2].

В то же время в структуре причин смерти от преэклампсии не снижается частота эклампсии (34,8% в 2013 г., 34,3% в 2014 г., 33,3% в 2015 г.), острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза (ОЖГ), HELLP-синдрома (34,8% в 2013 г., 40% в 2014 г., 61% в 2015 г.), а также массивных акушерских кровотечений коагулопатического характера (30,4% в 2013 г., 37,1% в 2014 г., 42,9% в 2015 г.) [1, 2] (рисунок).

Материал и методы исследования

В 2013–2015 гг. мы провели конфиденциальный аудит материнской смертности в разных регионах РФ. Проанализировано 270 обезличенных копий первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты прерывания беременности, протоколы патолого-анатомического исследования).

Результаты и обсуждение

Из 270 пациенток 97 умерли от преэклампсии, эклампсии и их осложнений. Клинический интерес представляет изучение причин неблагоприятных исходов беременности у этих 97 умерших, прогрессирующего ухудшения их состояния вплоть до летального исхода, неэффективности проводимой терапии, несмотря на обширный арсенал применяемых препаратов и методов лечения (сульфат магния, инфузионно-трансфузионная, антигипертензивная, антикоагулянтная терапия, глюкокортикоиды, восполнение факторов свертывания крови, плазмообмен, ультрагемофильтрация и др.).

Детальный анализ документации в рамках аудита позволил выделить современные особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. Проведенное в дальнейшем патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей 10 женщин, умерших от данного осложнения беременности, в сравнении с 3 пациентками группы сравнения (умерших от разных видов шока – геморрагического, инфекционно-токсического и анафилактического), представило возможность изучения морфологической основы неэффективности проводимой терапии, прогрессирующего ухудшения состояния вплоть до летального исхода.

Как показал анализ, у 89% умерших имело место развитие тяжелой сочетанной преэклампсии на фоне предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (в 58,8%), почек (23,5%), нейрообменно-эндокринных нарушений (35,3%), приобретенных и генетических форм тромбофилии (8,8%). У 55,9% фоновое для преэклампсии заболевание выявлено только при аутопсии – явное свидетельство формального подхода к консультации беременных врачами смежных специальностей.

Следующая особенность развития преэклампсии в анализируемой группе – ее ранняя клиническая манифестация у подавляющего большинства умерших (92,1%). Как показано, тяжелая преэклампсия – это чаще всего ранняя преэклампсия с появлением клинических симптомов до 30–34 недель беременности, которая развивается на фоне аномальной плацентации, в связи с чем имеет и наиболее неблагоприятные перинатальные исходы (смерть плода и новорожденного – 41,7%, недоношенность – 97,7%, гипотрофия – 68,2%, тяжелая асфиксия – 25,9%, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы плода – 52,9%, внутрижелудочковые кровоизлияния – 30,6%, респираторный дистресс-синдром – 55,3%, необходимость длительного лечения и наблюдения в отделении интенсивной терапии и реанимации – 68,2%). Необходимость и обоснованность деления преэклампсии на раннюю и позднюю в связи с различием патогенетических механизмов развития подчеркивают и другие авторы [3].

У 58,7% женщин разных регионов России преэклампсия начиналась именно с патологической прибавки веса и появления отечного синдрома, у 38,1% – с артериальной гипертензии, редко (3,2%) – с протеинурии. В связи с чем при появлении какого-либо одного из основных симптомов преэклампсии необходимо проведение полноценного мультидисциплинарного обследования для подтверждения или исключения в первую очередь начавшейся преэклампсии.

Современной особенностью тяжелой преэклампсии является ее неклассическая (атипичная) клиническая картина на фоне применения антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов и дезагрегантов, множества других препаратов, эффективность которых вообще не доказана (биологически активные добавки, поливитамины, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы и др.).

Так, тяжелая артериальная гипертензия имела место лишь у 55,6%, массивная протеинурия у 42,9%, выраженные отеки у 40,7%. В этой связи имела место недооценка истинной тяжести – у 35,8% умерших был поставлен диагноз «умеренная» или даже «легкая преэклампсия» с последующим лечением и пролонгированием беременности вплоть до развития критической ситуации. Увеличение частоты атипичного течения тяжелой преэклампсии отмечают и другие авторы [4].

Ошибки в диагностике преэклампсии и ее осложнений (часто на фоне атипичного течения) также послужили причиной несвоевременной госпитализации в акушерские стационары и запоздалого родоразрешения. Так, вместо эклампсии диагностируют эпилепсию с госпитализацей в отделение неврологии и соответствующей антиконвульсивной терапией; вместо HELLP-синдрома – ошибочно ставятся диагнозы «холецистит», «гепатит», «пищевая токсикоинфекция» с госпитализацией пациенток в непрофильные отделения (неврологии, урологии, хирургическое, инфекционное) с проведением непоказанной терапии (антибиотики, противоэпилептические препараты, противорвотные, промывание желудка, массивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия). В итоге – потеря времени, запоздалое родоразрешение, когда все компенсаторные механизмы матери и плода уже исчерпаны, изменения в органах и системах приняли необратимый характер.

Важной особенностью прогрессирования тяжелой преэклампсии у умерших женщин является развитие неконтролируемой, рефрактерной к терапии артериальной гипертензии (у 49,2%), которая по существу является одним из признаков полиорганной недостаточности. Морфологическая основа указанного состояния также изучена нами при иммуногистохимическом исследовании аутопсийного материала (совместно с А.П. Миловановым) и включает несколько механизмов: 1) гипертрофия юкстагломерулярных клеток в почках, в большом количестве синтезирующих ренин; 2) уменьшение плотности (разрежение) капиллярной сети со снижением кровотока в органах и тканях и последующим компенсаторным повышением периферического сосудистого сопротивления; 3) повреждение эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие процесса деструктивного эндотелиоза с потерей рецептивных свойств эндотелия, отсутствием экспрессии эндотелием вазодилататоров (оксида азота, простациклина, сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) и др.). Развитие тяжелой рефрактерной к терапии артериальной гипертензии является бесспорным показанием к родоразрешению, учитывая высокий риск неблагоприятных исходов для матери и плода.

Основными причинами смерти женщин стали тяжелые, необратимые повреждения головного мозга (внутримозговые кровоизлияния, вазогенный и цитотоксический отек мозга, множественные ишемические очаги, гибель нейронов во всех слоях коры), печени (HELLP-синдром, ОЖГ), почек (острая почечная недостаточность на фоне гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), системы гемостаза (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), массивные кровотечения, геморрагический шок, тяжелая анемия).

Как же определить границы непредотвратимости летального исхода у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией и их осложнениями?

В первую очередь это анализ клинических данных: наличие рефрактерной к терапии артериальной гипертензии, несмотря на применение 2–3 антигипер­тензивных препарата, нестабильность клинических и особенно лабораторных показателей, нарастание «симптомов утяжеления» (резкое снижение скорости клубочковой фильтрации, олигурия, анурия, увеличение креатинина крови и печеночных ферментов, ферментов цитолиза, признаки прогрессирующей тромбоцитопении и неиммунного гемолиза, неврологическая симптоматика и др.).

Проведенные собственные патоморфологические исследования органов и тканей женщин, умерших от тяжелой преэклампсии/эклампсии, и данные, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, свидетельствуют о том, что важным патофизиологическим механизмом, определяющим появление основных клинических симптомов преэклампсии, является повреждение эндотелия сосудов микроциркуляции. Данный процесс назван нами «гестационный деструктивный эндотелиоз», характерные признаки которого – гидропическое набухание, отек эндотелиоцитов с нарушением монослоя и их отрывом от базальной мембраны, вакуолизация и разрушение митохондрий, эндоплазматического ретикулума, элементов цитоскелета и других клеточных органелл, что в конечном итоге приводит к потере фенотипических свойств и нарушению рецептивности эндотелия, развитию тяжелой митохондриальной дисфункции, и объясняет полиорганный характер поражения при преэклампсии. В микрососудах почек, головного мозга, сердца и других органов развивается тяжелое, часто необратимое повреждение эндотелия с субтотальным слущиванием эндотелиоцитов на отдельных участках (подходящий термин – «деэндотелизация»). Перечисленные патоморфологические изменения, характерные для наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии, были описаны у умерших женщин и опубликованы нами ранее [5].

Отек и набухание эндотелиоцитов, вторичное образование тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, в местах «деэндотелизации» микрососудов являются причиной окклюзии их просветов, выраженной гипоперфузии органов и тканей, с развитием очагов некроза в органах-мишенях. Подобные изменения регистрировались у всех умерших пациенток и свойственны тяжелым, критическим состояниям (HELLP­-синдром, поражение головного мозга, синдром полиорганной недостаточности).

Следует отметить, что гистологический портрет «гестационного деструктивного эндотелиоза», описанного нами при тяжелой преэклампсии, во многом сходен с тромботической микроангиопатией (ТМА), которой в последнее время уделяется большое внимание не только акушеров-гинекологов, но и реаниматологов, нефрологов, гематологов, неврологов и других специалистов [6–16]. Наиболее часто встречаемые у беременных варианты ТМА – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, атипичный гемолитико-уремический синдром и HELLP-синдром.

Различие между эндотелиозом при преэклампсии и морфологическими изменениями при ТМА, с нашей точки зрения, заключается в первичном поражении эндотелия сосудов микроциркуляции в случае развития тяжелой преэклампсии с последующей активацией тромбообразования и нарушениями в системе гемостаза. Кроме того, выраженная гипоперфузия органов и систем при преэклампсии (в первую очередь головного мозга, печени, почек, сердца, плаценты) связана не только с окклюзией мелких сосудов, но и с резким снижением плотности распределения капиллярной сети, обусловленным антиангиогенным состоянием при данном осложнении беременности.

Клинические проявления ТМА и тяжелой преэклампсии, и особенно HELLP-синдрома, отличаются значительным многообразием симптомов, но во многом сходны – это тромбоцитопения, гемолитическая анемия, полиорганная дисфункция/недостаточность с поражением главным образом центральной нервной системы, печени и почек. Сходство ТМА при преэклампсии с другими ее клиническими формами (в частности, с атипичным гемолитико-уремическим синдромом) дополняется изменениями в иммунной системе с провоспалительным дисбалансом и дисрегуляцией системы комплемента [10–18].

Несмотря на сходство клинической и морфологической картины при разных формах ТМА и тяжелой преэклампсии, патогенез перечисленных осложнений разный, в связи с чем отличаются и методы терапии. При этом в нашей стране до сих пор не проводится дифференциальная диагностика между различными клиническими формами ТМА, тактика ведения и лечения которых имеет определенную специфику. Дифференцированный подход к терапии с применением современных препаратов позволяет снизить материнскую и перинатальную смертность. Согласно данным разных авторов, материнская смертность при ТМА в отсутствии специфической терапии достигала 90%, перинатальная – 80% [7].

Кроме того, необходимо исключение и других причин тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гестационная тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром, гиперспленизм, ДВС-синдром и др.). Согласно результатам проведенного аудита, значимая тромбоцитопения (≤150×109/мл) при тяжелой преэклампсии выявлялась у большинства умерших пациенток (77,5%); почти у половины (40,8%) она носила тяжелый характер (≤50×109/мл). Данный факт неоспоримо доказывает необходимость привлечения соответствующих специалистов (в частности, гематологов и нефрологов).

По данным аудита, клинически HELLP-cиндром диагностирован у 34 из 97 умерших пациенток на основании наличия тромбоцитопении, гемолиза и гиперферментемии (аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ)). Более чем у половины имел место неполный синдром (чаще всего – наличие тромбоцитопении и повышение активности ферментов печени (ELLP) – у 52,9%). У 64,7% HELLP-синдром развился в 3-м триместре беременности, у 35,3% – в первые 24–48 часов после родоразрешения. Во всех наблюдениях отмечено внезапное появление клинических симптомов на фоне преэклампсии разной степени тяжести: тошнота (88,2%), рвота (23,5%), выраженная слабость (70,6%), боли в эпигастральной области и правом подреберье (41,2%), желтуха (29,4%), головная боль (47,1%), нарушение зрения (5,9%). У 23,5% умерших HELLP-синдром развился на фоне клинически умеренной преэклампсии, у 76,5% имела место предшествующая тяжелая преэклампсия (у 17,6% – эклампсия). 55% пациенток с HELLP-синдромом – повторнобеременные и многорожавшие. Ни в одном наблюдении не проводился дифференциально-диагностический поиск при развитии симптомов HELLP (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, повышение ферментов АСТ, АЛТ) с другими заболеваниями, протекающими с подобной клинической картиной, при которых подходы к терапии разные (в частности плазмообмен, применение экулизумаба, ритуксимаба, иммуносупрессия [6–8]). Отсутствие специфического лечения может быть одной из причин столь неблагоприятного исхода у этих женщин.

Итак, для выбора адекватной тактики ведения и снижения материнской смертности пациенток с клиническими признаками тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома, когда имеют место тромбоцитопения и неиммунный гемолиз, необходимо исключать состояния, связанные с ТМА, при которых крайне высока смертность в отсутствие специфического лечения (в том числе важна диагностика сочетанной с ТМА преэклампсии). О необходимости проведения дифференциально-диагностического поиска между различными вариантами ТМА, индуцированными беременностью, указывается и другими авторами [19]. Это особенно важно в тех ситуациях, когда после родоразрешения, выполненного с целью остановить прогрессирование гемолиза и тромбоцитопении, симптомы не только не регрессируют, но и продолжают нарастать.

Как показано разными авторами, изучавшими проблему ТМА, а также учитывая результаты собственных исследований, о развитии ТМА (в том числе сочетанной с преэклампсией) могут свидетельствовать:

  • семейный анамнез, а также анамнез самой пациентки по ТМА;
  • резко выраженная тромбоцитопения (до 0 в отсутствии кровотечения), тяжелая анемия;
  • атипичное течение тяжелой преэклампсии: внезапное ухудшение состояния с развитием тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии, олигурии-анурии; «неожиданная» преждевременная отслойка плаценты, антенатальная смерть плода; отсутствие или незначительная протеинурия, умеренная гипертензия с внезапным развитием приступа судорог, комой, кровоизлиянием в мозг;
  • прогрессирующее ухудшение состояния после родоразрешения (преэклампсия регрессирует в течение 48–72 часов) с нарастанием тяжести симптомов (анурия, микроангиопатический гемолиз, усугубление неврологической симптоматики, лихорадка и др.);
  • развитие осложнений, на фоне которых возможно развитие вторичной ТМА (сепсис, ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, агрессивное хирургическое вмешательство и др.);
  • дополнительные лабораторные тесты (выявление шистоцитов, определение свободного гемоглобина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы для подтверждения гемолиза, активность ADAMTS-13, компонентов комплемента, молекулярно-генетическое исследование мутаций компонентов системы комплемента – C3, C4, CH50, гена ADAMTS-13 и др., аутоантитела к ADAMTS-13 и ее ингибитор и др.);
  • тяжелый деструктивный характер повреждения эндотелия характерен для преэклампсии, определить который позволяют современные биомаркеры (растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1), VEGF, молекулы клеточной адгезии – VCAM, ICAM, провоспалительные цитокины, маркеры повреждения эндотелия сосудов гематоэнцефалического барьера – глио­фибриллярный кислый протеин (GFAP), нейронспецифическая енолаза (NSE)).

Анализ тактических врачебных ошибок в группе умерших пациенток показал, что по-прежнему имеют место несвоевременная диагностика тяжелой преэклампсии, недооценка тяжести, недостаточное и несвоевременное обследование, запоздалое родоразрешение, прекращение терапии (в том числе магнезиальной) во время и после родоразрешения, несоблюдение клинических протоколов. Однако особенно хотелось бы отметить следующие:

  1. отсутствие знания проблемы (не внедрены в практику современные знания о природе тяжелой преэклампсии, позволяющие своевременно провести комплексное мультидисциплинарное обследование и решить вопрос о сроке и методе родоразрешения);
  2. ни в одном наблюдении соответствующими профильными специалистами не проводился дифференциальный диагноз HELLP-синдрома и тяжелой преэклампсии с другими клиническими вариантами ТМА, при которых требуется дифференцированный подход к тактике ведения и терапии; кроме того, не принималась во внимание возможность развития сочетанной преэклампсии с разными вариантами ТМА;
  3. не применяются разработанные и научно обоснованные программы прогнозирования и ранней диагностики наиболее тяжелых форм преэклампсии, имеющих неблагоприятные материнские и перинатальные исходы;
  4. имеют место неправильные организационные и управленческие решения (ошибки маршрутизации, нарушение протоколов лечения, неполное обследование, отсутствие необходимых средств оказания квалифицированной помощи при массивных кровотечениях, дефекты противошоковых мероприятий и др.).

Предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности по данным аудита составила в разные годы от 75 до 85%.

Заключение

Мы полагаем, что существует большой потенциал для снижения материнской смертности от преэклампсии в стране:

  1. В первую очередь требуется знание проблемы преэклампсии не только акушерами-гинекологами, но и врачами смежных специальностей.
  2. Своевременная диагностика тяжелой сочетанной преэклампсии.
  3. Соблюдение клинических протоколов ведения и лечения беременных с преэклампсией.
  4. Качественное консультирование беременных врачами смежных специальностей.
  5. Внедрение в практику программ прогнозирования тяжелой ранней преэклампсии, современных методов ранней диагностики начавшейся преэклампсии, прогнозирования тяжелой быстро прогрессирующей преэклампсии.

Supplementary Materials

  1. Figure. Structure of causes of death from preeclampsia (Ministry of Health of the Russian Federation)

References

1. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Малышкина А.И., Михайлов А.В., Линде В.А., Зубенко Н.В., Фаткуллин И.Ф., Башмакова Н.В., Артымук Н.В., Пестрикова Т.Ю. Материнская смертность в Российской Федерации в 2015 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-6810 от 28.10.2016. 85с. [Filippov O.S., Guseva E.V., Malyshkina A.I., Mikhailov A.V., Linde V.A., Zubenko N.V., Fatkullin I.F., Bashmakova N.V., Artymuk N.V., Pestrikova T.Yu. Maternal mortality in the Russian Federation in 2015. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 15-4/10/2-6810 of October 28, 2016. 85p. (in Russian)]

2. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н.А. Материнская смертность в Российской Федерации: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7509 от 02.10.2014. 91с. [Filippov O.S., Guseva E.V., Sidorova I.S., Nikitina N.A. Maternal mortality in the Russian Federation: analysis of official data and the results of confidential audit in 2013. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 15-4/10/2-7509 of 02.10.2014. 91p. (in Russian)]

3. Ходжаева З.С., Коган Е.А., Клименченко Н.И., Акатьева А.С., Сафонова А.Д., Холин А.М., Вавина О.В., Сухих Г.Т. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 12-7. [Khodzhaeva Z.S., Kogan E.A., Klimenchenko N.I., Akatyeva A.S., Kholin A.M., Vavina O.V., Sukhikh G.T. Clinical and pathogenetic features of early and late preeclampsia. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2015; 1: 12-7. (in Russian)]

4. Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Курганская М.А., Платицын И.В. Синдром задней обратимой энцефалопатии в течении атипичной преэклампсии и эклампсии. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 89-93. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.89-93 [Shalina R.I., Kurtser M.A., Shtabnitsky A.M., Kurganskaya M.A., Platitsyn I.V. Posterior reversible encephalopathy syndrome during atypical preeclampsia and eclampsia. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2017; (1): 89-93. (in Russian) http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.89-93]

5. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Особенности патогенеза эндотелиоза при преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 72-8. [Sidorova I.S., Nikitina N.A. Pathogenesis of endotheliosis in preeclampsia. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2015; 1: 72-8. (in Russian)]

6. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. Репринт. 2015; 17(3). 24с. [Kozlovskaya N.L., Prokopenko E.I., Emirova Kh.M., Serikova S.Yu. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of atypical hemolytic-uremic syndrome. Nefrologiya i dializ. The reprint. 2015; 17 (3). 24p. (in Russian)]

7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В. Тромботические микроангиопатии в акушерской практике. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 304с. [Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh., Akinshina S.V. Thrombotic microangiopathies in obstetric practice. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 304p. (in Russian)]

8. Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. Преэклампсия и HELLP-синдром как проявление тромботической микроангиопатии. Акушерство и гинекология. 2014; 4: 4-10. [Makatsaria A.D., Akinshina S.V., Bitsadze V.O. Preeclampsia and HELLP syndrome as a manifestation of thrombotic microangiopathy. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2014; 4: 4-10. (in Russian)]

9. Калачин К.А., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Грищук К.И., Шмаков Р.Г. «Нетипичный» HELLP-синдром или атипичный гемолитико-уремический синдром? Акушерство и гинекология. 2017; 1: 94-102. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.94-102 [Kalachin K.A., Pyregov A.V., Fedorova T.A., Grishchuk K.I., Shmakov R.G. Atypical HELLP syndrome or atypical hemolytic uremic syndrome? Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2017; (1): 94-102. (in Russian) http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.94-102]

10. Pérez-Calatayud Á.A., Briones-Garduño J.C., Álvarez-Goris Mdel P., Sánchez Zamora R., Torres Aguilar A.A., Mendoza-Mórales R.E. Atipical uremic hemolityc syndrome in pregnancy. Cir. Cir. 2016; 84(4): 344-9.

11. Campistol J.M., Arias M., Ariceta G., Blasco M., Espinosa L., Espinosa M. et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2015; 35(5): 421-47.

12. Blasco Pelicano M., Rodríguez de Córdoba S., Campistol Plana J.M. Atypical hemolytic uremic syndrome. Med. Clin. (Barcelona). 2015; 145(10): 438-45.

13. Barbour T., Johnson S., Cohney S., Hughes P. Thrombotic microangiopathy and associated renal disorders. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27(7): 2673-85.

14. Frémeaux-Bacchi V., Fakhouri F., Roumenina L., Dragon-Durey M.A., Loirat C. Atypical hemolytic-uremic syndrome related to abnormalities within the complement system. Rev. Med. Interne. 2011;32(4): 232-40.

15. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(10): 1844-59.

16. Loirat C., Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J. Rare Dis. 2011 Sep 8; 6: 60.

17. Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е. Преэклампсия. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 576с.

18. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 128-36. [Sukhikh G.T., Vanko L.V. Immune factors in the etiology and pathogenesis of pregnancy complications. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2012; 1: 128-36. (in Russian)]

19. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 5-14. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14 [Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Fedorova T.A. The imitators of severe preeclampsia and HELLP syndrome: Different types of pregnancy-associated thrombotic microangiopathy. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2016; (12): 5-14. (in Russian) http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14]

Received 07.04.2017

Accepted 28.04.2017

About the Authors

Sidorova Iraida Stepanovna, Academician of RAS, MD, Professor, Professor of Departament of Obstetrics and Gynecology № 1, Honoured Scientist of the Russian Federation, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Therapeutic Faculty. 119991 Moscow, Russia, Trubetskaya str., 8, build. 2
Nikitina Natalya Aleksandrovna, MD, Associate Professor of Departament of Obstetrics and Gynecology № 1, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Therapeutic Faculty. 119991 Moscow, Russia, Trubetskaya str., 8, build. 2. E-mail: natnikitina@list.ru
Unanyan Ara Leonidovich, MD, Professor, Professor of Departament of Obstetrics and Gynecology № 1, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,
Therapeutic Faculty. 119991 Moscow, Russia, Trubetskaya str., 8, build. 2. E-mail: 9603526@mail.ru

For citations: Sidorova I.S., Nikitina N.A., Unanyan A.L. Preeclampsia and lower maternal mortality in Russia. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2018; (1): 107-12. (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.1. 107-112

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.