Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла (МЦ). В литературе можно встретить различные синонимы ПМС: синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь [13, 19].
Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины. В возрасте до 30 лет частота ПМС составляет 20%, после 30 лет встречается примерно у каждой второй женщины. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела. Отмечена также бóльшая частота ПМС у женщин интеллектуального труда [8, 16, 19].
Патогенез
К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства [3, 14, 19]. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями [11, 12, 23].
Исторически первой была гормональная теория, предложенная еще в 1931 г. A. Frank. Полагали, что ПМС развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточности секреции прогестерона [16, 19]. Однако как показали проведенные исследования, ановуляция для ПМС нехарактерна. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Показано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин [15, 19]. Считают, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебание их содержания в течение МЦ. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [4, 8, 18, 20].
Полагают, что ПМС ассоциируется с действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в ЦНС. Данные субстанции оказывают анксиолитический, аналгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которые, как считается, являются основными рецепторами, ингибирующими нервную передачу [2, 6]. С другой стороны, предшественник прогестерона – прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон и участвует во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на ГАМК-рецепторы. Изменение концентрации этих нейростероидов, как было доказано, играет роль в развитии симптомов ПМС. Показано, что при ПМС нарушена функция серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-ергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться в результате активации или, наоборот, ингибирования той или иной системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана [2, 13, 16, 19].
Поскольку простагландины являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза простагландинов может проявляться множеством различных симптомов. Многие симптомы ПМС сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нарушением синтеза и метаболизма простагландинов объясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, понос и различные поведенческие реакции. Простагландины ответственны также за проявление различных вегетативно-сосудистых реакций [2, 13, 19].
В настоящее время доказана роль дефицита магния (Mg) в патофизиологии ПМС. Mg – важнейший микроэлемент, принимающий участие во многих жизненно важных физиологических процессах организма [7, 9, 15, 17, 21]. Mg является естественным антистрессовым фактором, тормозя развитие процессов возбуждения в ЦНС, снижая чувствительность к внешним воздействиям. В связи с этим дефицит Mg проявляется самыми разнообразными клиническими симптомами. Mg участвует в энергетических реакциях [6, 7, 15], поэтому его недостаток приводит к повышенной утомляемости, неадекватному теплообмену (зябкости). В условиях дефицита Mg снижается порог возбудимости клетки, что проявляется эмоциональной лабильностью, нарушением сна, тахикардией, повышением артериального давления. Важна роль Mg в медиаторном обмене, при его дефиците может развиться депрессия, нарушение концентрации внимания, памяти [2, 6, 24]. Нормальный уровень Mg можно назвать основополагающей константой, контролирующий здоровье человека.
Дефициту Mg способствуют такие факторы, как несбалансированное питание, использование очищенной воды для питья и т.д. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Германии с участием около 16 тыс. человек, указало на сниженный уровень потребления Mg у 33,7% населения. Известно, что 30% россиян получают в день менее 70% суточной потребности Mg, при этом его дефицит у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин. Этому способствует повышенная потребность в Mg во время беременности, а также выведение Mg из организма на фоне применения ряда гормональных средств (гормональных комбинированных оральных контрацептивов – КОК, заместительной гормонотерапии – ЗГТ и т.д.). Известно, что в группе риска по развитию дефицита Mg находятся женщины с различными формами диабета, метаболическим синдромом, синдромом поликистозных яичников [4, 5].
Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов».
Клиническая картина
В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС: нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую. Выделение этих форм ПМС определяет тактику лечения, которая в определенной степени имеет симптоматический характер [13, 14, 21].В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности предлагают выделять легкую и тяжелую формы ПМС [14, 16, 19]:
Легкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов.
Тяжелая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительно выражены.
Следует отметить, что нарушение трудоспособности, независимо от числа и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой [19].
В течении ПМС можно выделить три стадии [14, 15, 19]:
• компенсированная стадия – появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации симптомы проходят; с годами клиника ПМС не прогрессирует;
• субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, число и выраженность симптомов;
• декомпенсированная стадия ПМС – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются [9, 12].
Нейропсихическая форма ПМС характеризуется наличием следующих симптомов: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота [6, 12, 14].
Отечная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – запоры, метеоризм, поносы, а также боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства женщин с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500–700 мл жидкости [12, 14, 19].
Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносом (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века, сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы [2, 9, 16]. Семейный анамнез больных цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ.
При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы, сопровождающиеся повышением артериального давления, тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений в электрокардиограмме. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченых нейропсихической, отечной или цефалгической форм ПМС в стадии декомпенсации; такое состояние проявляется в возрасте после 40 лет [15]. У подавляющего большинства больных кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ [12, 13, 19].
К атипичным формам ПМС относятся: вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.) [16, 19].
Диагностика
Диагностика ПМС представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС [2, 8, 12]. Проводимая симптоматическая терапия дает улучшение во второй фазе цикла, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно. Поэтому выявлению ПМС способствует активный опрос пациентки, в ходе которого выявляется циклический характер патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни. С учетом многообразия симптомов предложены следующие клинико-диагностические критерии ПМС [14–16]: заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний; четкая связь симптоматики с МЦ — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до месячных и их прекращение после менструации.
L. Speroff и соавт. полагают, что диагноз устанавливается при наличии не менее 5 из следующих симптомов, при обязательном проявлении одного из первых четырех [19]:
• эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения;
• агрессивное или депрессивное состояние;
• чувство тревоги и напряжения;
• ухудшение настроения, чувство безысходности;
• снижение интереса к обычному укладу жизни;
• быстрая утомляемость, слабость: невозможность сконцентрироваться;
• изменения аппетита, склонность к булимии;
• сонливость или бессонница;
• нагрубание и болезненность молочных желез;
• головные боли;
• отеки;
• суставные или мышечные боли;
• прибавка массы тела.
Желательно ведение дневника в течение 2–3 МЦ, в котором пациентка отмечает все патологические симптомы.
Гормональные исследования включают определение пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазе МЦ. Гормональная характеристика больных ПМС имеет особенности в зависимости от формы. Так, при отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе МЦ. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение уровня пролактина в крови [13, 19].
Дополнительные методы обследования назначают в зависимости от формы ПМС. При выраженных церебральных симптомах (головных болях, головокружениях, шуме в ушах, нарушении зрения) показаны компьютерная или магнитно-резонансная томография для исключения объемных образований.
При проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) у женщин с нейропсихической формой ПМС выявляются функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные ЭЭГ свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженные во второй фазе цикла. При цефалгической форме ПМС данные ЭЭГ указывают на диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС [10, 14, 19].
При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.
Обязательно к обследованию больных ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр, терапевт, эндокринолог [3, 8, 15, 19].
Следует помнить, что в предменструальные дни ухудшается течение имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний, что расценивается как ПМС [4, 15].
На первом этапе проводится психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательным является нормализация режима труда и отдыха. Рекомендовано питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад, острые и соленые блюда, а также ограничение жидкости. Пища должна быть богата витаминами, а употребление животных жиров и углеводов рекомендуется ограничить [6, 17, 24].
Из витаминов можно рекомендовать витамин В (пиридоксин) в дозе от 20 до 40 мг/сут, который также используется в течение длительного времени. Установлена тесная связь Mg с витамином В . Только их совместное поступление в организм обеспечивает необходимые условия для достаточного усвоения в организме Mg. Установлено, что под влиянием Mg и пиридоксина уменьшаются симптомы депрессии, гидратации и повышается диурез [6, 7, 17, 18].
В акушерско-гинекологической практике неорганические соли Mg применяются для лечения преэклампсии и эклампсии. Для устранения и профилактики дефицита Mg следует отдавать предпочтение современным препаратам, имеющим в своем составе органические соли Mg (лактат, цитрат, оротат, пидолат). Это дает возможность не опасаться нежелательных эффектов, связанных со случайной или намеренной передозировкой Mg. Среди органических солей Mg сегодня в наибольшей степени отвечает требованиям эффективности, безопасности и удобства применения цитрат Mg в составе препарата магне B форте, разработанного фармацевтической компанией Санофи (Франция). Биодоступность цитрата Mg превосходит биодоступность его неорганических соединений (сульфата Mg, оксида Mg и др.); в отличие от неорганических солей, цитрат Mg не вызывает поражения слизистой оболочки ЖКТ и характеризуется гораздо лучшей переносимостью. Цитрат обладает и лучшим профилем доставки Mg внутрь клеток. Это дает возможность применять цитрат Mg по 1 таблетке 3 раза в сут (магне В форте). Для сравнения, схема терапии лактатом Mg – по 2 таблетки 3 раза в сут. Применение комплексного препарата магне В форте, имеющего в своем составе хорошо усваиваемую органическую соль Mg и пиридоксин, в течение 6 мес достоверно уменьшает выраженность симптомов, сопровождающих ПМС.
Для купирования циклической масталгии эффективными являются комбинированные гомеопатические препараты растительного происхождения мастодинон (30 капель 2 раза в сут) и циклодинон (40 капель или по 1 таблетке 1 раз в сут). Эти препараты, содержащие Vitex agnus castus, оказывают дофаминергическое действие и снижают секрецию пролактина. Они должны применяться в течение не менее 3 мес.
В ряде работ было обнаружено, что женщины с масталгией имеют низкие концентрации метаболита одной из незаменимых ненасыщенных жирных кислот – линолевой кислоты, а именно, гамма-линолевой кислоты. Масло вечерней примулы, содержащее линолевую кислоту используется по 2 капсулы (500 мг) 3 раза в сут и в течение 2–3 мес купирует масталгию.
При наличии нейропсихических проявлений различной степени выраженности при любой форме ПМС рекомендуются седативные и психотропные препараты. которые назначают во второй фазе МЦ за 2–3 дня до проявления симптомов. Есть данные о положительном эффекте тофизопама — при использовании препарата с 14-го по 28-й дни цикла отмечалось не только клиническое улучшение, но и падение уровня серотонина. Однако препарат не рекомендован в качестве монотерапии депрессии или депрессии, сопровождающейся тревогой. В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина эффективны флуоксетин (20 мг), сертралин (50 мг), пароксетин (20 мг), флувоксамин (50 мг), циталопрам (20 мг). Несмотря на то что все эти препараты относятся к одной группе, они обладают так называемыми «вторичными» эффектами: стимулирующим (флуоксетин, сертралин) или седативным (пароксетин, флувоксамин), что нужно учитывать при подборе терапии. С учетом того, что ПМС – это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Вышеуказанные препараты назначают в дозе 1/4 таблетки в сут утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффек-та), через 7 дней дозу постепенно увеличивают до 1–2 таблеток. Чаще всего достаточной дозой является одна таблетка препарата, при этом прием осуществляется циклически: в первую фазу доза несколько снижается, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2–4 мес. Курс лечения составляет 4–6 мес, однако возможна поддерживающая терапия до 12 мес.
При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к так называемым «норадренергическим» антидепрессантам, которые также назначают по одной таблетке ежедневно перед сном: селективный блокатор обратного захвата норадреналина миансерин (15 мг), норадренергический серотонинергический антидепрессант миртазапин (30 мг).
При отечной форме ПМС показан спиронолак-тон, который, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающее, диуретическое и гипотензивное действия. Препарат применяют по 25 мг 2–3 раза в сут во второй фазе МЦ за 3–4 дня до проявления клинической симптоматики. Учитывая важную роль простагланди-нов в патогенезе ПМС, рекомендуют принимать антипростагландиновые препараты — напроксен, индометацин и другие во второй фазе МЦ, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС.
Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используют монофазные КОК, реже, при тяжелых формах ПМС – аГнРГ [4, 16, 19]. Из монофазных КОК предпочтительными являются препараты, содержащие в своем составе дроспиренон – прогестаген, обладающий антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона – блокатора альдостерона. При использовании этого препарата значительное снижается выраженность таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Также отмечена стабилизация и даже некоторое снижение массы тела, что, возможно, связано не только с влиянием на водный баланс, но и с уменьшением аппетита, отмеченным во многих работах. Благоприятное влияние на такие симптомы, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин [3–5]. Применение дроспиренонсодержащих КОК с режимом 24+4 может быть особенно рекомендовано при ПМС. Уменьшение безгормонального интервала с 7 до 4 дней усиливает эффект препарата за счет стабильной концентрации гормонов, что эффективно купирует симптомы ПМС.
Использование аГнРГ (лейпрорелина ацетата, бусерелина ацетата) при тяжелых формах ПМС достаточно эффективно, однако они способны оказывать негативное воздействие на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Доказано, что на фоне дефицита эстрогенов происходит снижение МПКТ, приводящее к остеопорозу. Поэтому актуальным является поиск и использование методов профилактики остеопороза на фоне терапии аГнРГ. С этой целью можно рекомендовать «возвратную» (“add-back”) терапию женскими половыми стероидами. Используют низкодозированные препараты для ЗГТ: комбинации эстрадиола и дидрогестерона, эстрадиола и дроспиренона, а также эстрадиола в составе 0,1% геля для наружного применения [1, 5, 8]. С этой же целью применяют препараты, содержащие активные метаболиты витамина D, кальций и органические соли Mg. Последние, в частности, помогают быстро устранить дефицит Mg, возникающий вследствие увеличения выведения Mg из организма при использовании многих КОК и ЗГТ [7, 22]. Своевременное применение органических солей Mg (в частности, магне В6 форте) позволяет сократить количество одновременно принимаемых лекарственных средств (седативных препаратов, антидепрессантов и т.п.), избежать полипрагмазии в лечении ПМС, негативно сказывающейся на состоянии женщины.
Таким образом, ПМС является широко распространенным заболеванием с полиэтиологичным и не до конца проясненным механизмом развития. В качестве одного из звеньев патогенеза рассматривается дефицит Mg. ПМС в значительной степени снижает качество жизни женщины. Чаще всего пациентки отмечают сочетание психических и соматических проявлений ПМС. В лечении применяются лекарственные средства различных групп (при этом нет препарата, который действовал бы на все проявления ПМС): растительные препараты, седативные и психотропные средства, антидепрессанты, антипростагландиновые препараты, КОК и аГнРГ. Применение цитрата Mg позволяет устранить дефицит Mg и предупредить развитие обусловленных этим симптомов ПМС, увеличить эффективность назначенной терапии. С учетом того, что применение магне В форте приемлемо при наличии противопоказаний к назначению гормонсодержащих препаратов и позволяет избежать полипрагмазии, магне В форте является одним из наиболее часто используемых и эффективных средств контроля симптомов ПМС.
