Травма у беременных весьма редко становится объектом научного исследования в учреждениях постсоветского пространства. Значительно чаще к этому вопросу обращаются исследователи из дальнего зарубежья, поскольку в этих регионах в структуре материнской смертности большую долю занимают случаи, не связанные с акушерскими причинами. Так в США, из 7348 материнских смертей 57% были ассоциированы с акушерскими причинами, а 27% – с травмой беременных [2]. В 1992 г. в Чикаго (США), травма как причина материнской смерти, выявленная у 46% беременных, вышла на первое место в структуре материнской смертности [5]. Несмотря на то что большинство авторов указывают на существенно бóльший риск материнской смерти от травмы, по сравнению с небеременными, в отдельных исследованиях было показано, что смертность среди беременных была ниже [7]. По понятным соображениям, актуальность этой проблемы обусловлена не только частотой возникновения травмы у беременных, которая не может быть высокой в мирное время. В исследовании [3] за 8 лет из 10 тыс. пострадавших беременных от травмы различного генеза в 25 случаях регистрирована смерть плода, и лишь в 3 – смерть матери. Автомобильная травма стала ведущей в
структуре причин, повлекших за собой смерть беременной [4, 7]. В обозримой литературе подробно освещаются вопросы реанимации и интенсивной терапии [6, 8, 10] травмированных беременных. Вместе с тем спорадический характер наблюдений, а также оторванность акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных долгое время не позволяли в полной мере описать клиническую картину и морфологию механической травмы беременной матки в реальной взаимосвязи с формирующимся субстратом патологии.
В нашей стране в 1999 г. создана крупная служба экстренной медицинской помощи, которая находится в единой организационной, управленческой, научной и финансовой системе с
подразделениями неотложной гинекологии. С этого момента все беременные с травмой любого генеза стали концентрироваться в головном центре и его филиалах. Создание такой службы, активное участие акушеров-гинекологов в ее работе позволило накопить клинический опыт и сформулировать новые клинико-диагностические положения, связанные с травмой беременной матки. Именно этому разделу проблемы посвящена настоящая работа.
Цель исследования: провести комплексный анализ структуры и характера различных повреждений, связанных с тяжелой травмой, среди беременных.
Материал и методы исследования
За истекшие 11 лет мы наблюдали 158 беременных женщин, при этом в разработку вошли только больные с тяжелой травмой, поступившие в головной центр Ташкента и его областные филиалы. Наиболее тяжелые повреждения, которые характеризуются как политравма, отмечены у 18 (11,4%) беременных, поступивших после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и кататравмы, летальность среди которых составила 55,6% (умерли 10 женщин из 18). Общая материнская смертность составила 13,3% (умерла 21 женщина из 158) (табл. 1).
Таблица 1. Этиологическая структура травмы и материнская смертность (n=158).
Возраст беременных колебался от 18 до 35 лет; первобеременных было 59 (37,3%), повторнородящих – 99 (62,6%). Сроки беременности у пострадавших колебались от 8 до 40 нед и представлены на рис. 1.
Результаты исследования
У погибших женщин ни один внутриутробный плод не выжил, также выявлена стопроцентная смертность плода у беременных с политравмой, независимо от исхода для матери. Общий показатель перинатальной смертности, включая потери в ранних сроках гестации, составил 26,0% (умер 41 внутриутробный плод и новорожденный). Структура перинатальных потерь (свыше 22 нед) представлена на рис. 2.
Повреждения опорно-двигательного аппарата были у 93 (58,9%), экстрагенитальных внутренних органов — у 86 (54,4%) беременных. Комбинированный шок развился у 125 (79,1%) беременных. Структура повреждений в зависимости от характера травмы представлена в табл. 2.
Таблица 2. Общая структура повреждений (n=158).
Анализ структуры повреждений опорно-двигательного аппарата и экстрагенитальных внутренних органов у беременных с ДТП и кататравмой (n=86) выявил: переломы верхних и нижних конечностей получили 86 (100,0%) беременных, нейротравму – 78 (90,7%), разрыв селезенки – 24 (27,9%), обширную забрюшинную гематому – 19 (22,1%), перелом таза – 18 (20,9%), разрыв почек – 16 (18,6%), разрыв печени – 11 (12,8%), пневмо- и гематоракс – 8 (9,3%), переломы ребер – 6 (7,0%), разрывы легких – 6 (7,0%), перелом позвоночника – 2 (2,3%), разрыв мочевого пузыря – 2 (2,3%), отрыв уретры – 2 (2,3%), отрыв нижней конечности – 1 (1,2%) пострадавшая. При этом уровень общей кровопотери среди этих пострадавших составил: до 1000,0 мл. – у 9 (10,5%), от 1200,0 до 2000,0 мл. – у 31 (36,0%), от 2200,0 и более – у 46 (53,5%) беременных.
Повреждения маточно-плацентарного комплекса (n=137) включали: атонию и арефлексию матки – 25 (18,2%) случаев, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты – 25 (18,2%), неполный разрыв матки – 1 (0,7%). Структура патологии в зависимости от характера травмы представлена в табл. 3.
Таблица 3. Повреждения маточно-плацентарного комплекса (не включены больные с ожоговой травмой) (n=137).
Надо отметить, что травматическое повреждение матки при ДТП и кататравме встречаются редко, мы наблюдали это в единичном случае в виде неполного линейного разрыва по передней стенке. В данном случае признаков шоковой матки не выявлено и оперативное лечение (кесарево сечение) завершилось восстановлением и сохранением матки без послеоперационных осложнений. Также в одном случае была выявлена черепно-мозговая травма у внутриутробного плода, погибшего антенатально при сроке беременности 32 нед.
Обсуждение
Высокий уровень материнской и перинатальной смертности среди пострадавших беременных с тяжелой механической травмой имеет очевидное объяснение. При ДТП, кататравме, помимо тяжелых повреждений скелета и экстрагенитальных внутренних органов, возникает обширная область серьезных повреждений маточно-плацентарного комплекса. Некоторые авторы частой причиной внутреннего кровотечения называют повышенное кровенаполнение селезенки во время беременности [9]. По мнению других, гравидарные изменения снижают информативность перитонеальных симптомов, что приводит к несвоевременной диагностике, а смещение мочевого пузыря растущей маткой вверх способствует его разрыву [11]. Как видно из полученных результатов исследования, наиболее серьезные повреждения были вызваны ДТП и кататравмой. Здесь, на наш взгляд, следует отметить важную деталь: не у всех пострадавших при кататравме и ДТП, у которых клинически и гистологически верифицирован синдром шоковой матки, выявлялась массивная отслойка плаценты, с чем можно было бы связать развитие инкурабельной атонии матки. Отслойка плаценты может произойти до 48 ч после травмы [1]. Как видно из табл. 3, у 17 из 25 больных с очевидными признаками атонии матки не было тяжелой отслойки плаценты. Мы подозреваем, что это возникает в результате прямого высокоэнергетического удара в область передней брюшной стенки, а также прямо зависит от локализации плаценты, т.е. при дорзальных вариантах локализации тяжелой отслойки плаценты не происходит. Надо подчеркнуть, что описываемые изменения во время оперативного вмешательства имели место до извлечения плода, когда матка напоминала собой атоничный, арефлексивный «мешок» содержащий внутриутробный плод (рис. 3, см. на вклейке).
Помимо этого, при анализе тяжелых случаев политравмы у беременных мы обратили внимание на следующую немаловажную, на наш взгляд, особенность – отсутствие наружных кровяных выделений у большинства пострадавших, несмотря на обширный характер отслойки плаценты, в тех случаях, когда она имела место. Такая симптоматика выглядит парадоксально, поскольку известно, что для большинства эпизодов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, возникающей по акушерским причинам, характерно наружное кровотечение.
Наиболее вероятной причиной, на наш взгляд, является полная потеря тонуса миометрия, развивающаяся в результате сильного прямого удара в область беременной матки. В результате этого
происходит резкое снижение внутриматочного давления сразу после травмы, что бросалось в глаза уже на первых этапах оперативного вмешательства.
Вероятно, по этой причине нарастающая ретроплацентарная гематома легко увеличивается в
объеме за счет почти беспрепятственной дилатации миометрия и оттеснения плаценты в полость
матки. Поэтому кровь, изливающаяся в результате отслойки плаценты, не отслаивает амниотические
оболочки и не изливается наружу через цервикальный канал, а скапливается в большой ретроплацентарной гематоме.
Напомним, что одним из патогномоничных симптомов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, происходящей по акушерским причинам, является повышенный тонус матки и как следствие – возрастание внутриматочного давления.
Следующей причиной наблюдаемого нами феномена может быть высокий травматический разрыв плодных оболочек, например, как показано на рис. 4 (см. на вклейке) – у края плаценты, с прорывом ретроплацентарной гематомы в полость гидрамниона. В условиях резкого снижения внутриматочного давления почти вся кровь ретроплацентарной гематомы по линии наименьшего сопротивления поступает в полость гидрамниона, в результате чего наружные кровяные выделения отсутствуют.
Не наблюдается ожидаемого преждевременного излития вод, в основе чего, на наш взгляд, также
лежит резкое падение внутриматочного давления сразу после травмы. В противоположность этому
мы заметили, что излитие вод характерно для нетяжелых эпизодов травмы беременных, когда развивается угроза позднего аборта или преждевременных родов.
Вместе с тем несмотря на то что выраженное снижение тонуса миометрия, его арефлексия, как правило, развивается у беременных в результате тяжелой политравмы, преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты отмечается не у всех. Мы заметили, что когда плацента расположена по задней стенке матки, даже при очень энергичном ударе отслойки плаценты не наблюдается. В то же время при менее энергичном механическом воздействии, но локализации плаценты по передней или боковой стенке матки, прямой удар в область живота, как правило, приводит к тяжелым формам отслойки.
Это лишнее подтверждение того, что в основе природы контузионной атонии – арефлексии матки — лежит не массивная преждевременная отслойка плаценты, а прямое механическое воздействие на беременную матку. При этом вернуть матке моторную активность нам не удалось ни в одном случае, что послужило причиной гистерэктомии.
Несмотря на то что мы в своей практике чаще всех акушеров-гинекологов встречаемся с политравмой у беременных, эпизоды, сопровождающиеся разрывом матки и повреждениями плода, встречаются в единичных случаях. Причиной тому, вероятно, служит весьма эластический гравидарный комплекс и, возможно, широкая площадь фронта удара при ДТП и кататравме.
Таким образом, для тяжелого травматического повреждения фетоплацентарного комплекса, который мы позволили себе обозначить, как синдром тяжелой контузии беременной матки, свойственны следующие признаки:
· Большие сроки беременности (незащищенность беременной матки тазовым каркасом).
· Возникает от прямого высокоэнергетического удара в область беременной матки.
· Полная потеря тонуса миометрия беременной матки с развитием инкурабельной арефлексии.
· После извлечения плода при проведении кесарева сечения самопроизвольного отделения и выделения последа не наблюдается из-за полного отсутствия тонуса матки.
· Роль массивной отслойки плаценты в возникновении инкурабельной атонии, арефлексии матки,
вероятно, минимальна.
· Разрыв матки, повреждения плода малохарактерны.
· Массивная кровопотеря.
· Антенатальная гибель плода.
Не всегда характерны наружные кровяные выделения из половых путей даже при массивной отслойке
плаценты.
Почему мы заостряем внимание специалистов на описанных выше механизмах тяжелой контузии матки у беременных? Во-первых, эта проблема одна из наименее изученных в неотложной медицине, и если не приложить усилий в этом направлении, летальность среди беременных с политравмой будет оставаться на очень высоком уровне. Во-вторых, частота политравмы у беременных в современной
популяции заметно возросла. В третьих, возникает ряд тактических вопросов по оказанию неотложной
помощи, которые, на наш взгляд, могут прямо влиять на уровень летальности:
1) следует ли прибегать к экстренному оперативному вмешательству (кесареву сечению) на мертвом
плоде при условии отсутствия каких-либо данных за повреждение других внутренних органов и когда его следует проводить с учетом общего статуса пострадавших и тяжелого шока;
2) стоит ли прибегать к извлечению мертвого плода на фоне очевидных признаков синдрома
тяжелой контузии беременной матки, поскольку этот этап несет дополнительную кровопотерю в
противоположность гистерэктомии вместе с плодом (как показано на рис. 4, см на вклейке);
3) необходим консенсус специалистов по протоколу допустимой органосберегающей тактики,
включая перевязку трех пар магистральных сосудов матки;
4) необходимы уточнения по клиническому ведению беременных, перенесших травму, на госпитальном этапе и после выписки.
Наш опыт показывает, что политравма у беременных, как правило, сопровождается повреждениями экстрагенитальных органов брюшной полости, что требует лапаротомии. В таких условиях вряд ли вызывает сомнение необходимость проведения кесарева сечения на мертвом плоде, так как помимо всех прочих акушерских соображений, следует принимать во внимание тяжелый характер повреждений скелета, внутренних органов, нейротравму, которые исключают возможность самопроизвольного изгнания мертвого плода. Эти соображения неминуемо требуют уточнений в связи со сроком беременности. В I триместре, когда при поступлении больной ультразвуковое исследование верифицировало гибель плода, мы рационально встраивали момент инструментального аборта на этапах основного оперативного вмешательства. Тот же опыт демонстрирует, что после извлечения плода на фоне явной картины синдрома тяжелой контузии матки, сократительная активность матки
не восстанавливается и, как правило, требуется гистерэктомия. Тем не менее в ряде случаев у первобеременных, когда просматривалась даже минимальная перспектива, мы воздерживались от мануального отделения и удаления последа на некоторое время, клемируя маточную рану (самопроизвольного отделения плаценты не происходит из-за полного отсутствия тонуса матки), пытаясь вернуть матке тономоторную активность, используя весь арсенал средств. Результаты были отрицательными. В тех случаях, когда тотчас же после извлечения плода мануальным приемом отделяли и выделяли плаценту, сразу массивного кровотечения не было, оно развивалось постепенно в течение 5–10 мин после удаления последа на фоне безуспешных консервативных мероприятий по восстановлению тонуса матки. Вероятно, определенную роль в этом играет нестабильная гемодинамика, комбинированный шок. Понятно, что такой детальный анализ необходим для решения главного вопроса: достаточно ли макроскопических признаков синдрома тяжелой контузии беременной матки, наблюдаемых до извлечения плода, для показаний к гистерэктомии, и если достаточно, то наиболее рациональной, на наш взгляд, является гистерэктомия вместе с плодом.
В тех случаях, когда просматривается органосохраняющая перспектива и плод извлекается, по нашему мнению, не следует торопиться с мануальным отделением и выделением плаценты. Можно непродолжительное время подождать, клемировав маточную рану, и если матка удовлетворительно сокращается – возможно сохранение органа. Такая тактика, как показал наш опыт, позволяет уменьшить кровопотерю, а в подобных условиях сбережение даже незначительного объема крови имеет большое значение.
Признаков, которые укладываются в описываемый синдром, при живом плоде мы не видели, однако отдельные наблюдения показывают, что весьма значительные повреждения матки могут
иметь место при живом плоде. В ряде случаев вполне допустимым представляется восстановление матки, что наиболее актуально для молодых первобеременных женщин, которых было немало в нашей выборке. Избежать риска гипотонии матки в послеоперационном периоде полностью невозможно, поэтому вряд ли вызовет сомнение целесообразность дополнительной перевязки трех пар магистральных сосудов матки на завершающих этапах операции.
При забрюшинных гематомах, которые могут достигать значительных размеров при переломах таза, необходимо исключить возможный разрыв матки, несмотря на то что такие наблюдения встречаются крайне редко.
Ведение беременности в послеоперационном периоде является непростой задачей из-за широкого спектра осложнений, сопровождающих политравму: посттравматической болезни, тяжелойанемии,синдромадиссеминированного внутрисосудистого свертывания, жировой эмболии, частого развития пневмонии, нейротравмы, полиорганной недостаточности и др. По понятным соображениям круг перечисленных клинических проблем выходит за рамки темы настоящей работы, а окончательные выводы по обсуждаемым вопросам делать рано. Тем не менее накопленный опыт позволяет нам вернуться к ним в последующих наших работах, а уважаемых коллег приглашаем к широкому обсуждению данной проблемы на страницах журнала.
