Преэклампсия (ПЭ) – это грозное осложнение беременности, развивающееся после 20 недели беременности и характеризующееся повышенным артериальным давлением (выше 140 и/или 90 мм рт. ст.) и признаками поражения других систем органов, часто почек, что проявляется протеинурией и нередко отеками. Гипертензивные расстройства наблюдаются в 10% беременностей. При этом ПЭ встречается в 2–5% беременностей и вносит самый ощутимый вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность среди прочих гипертензивных расстройств во время беременности [1–3]. Умеренная ПЭ может прогрессировать до тяжелой как постепенно, так и внезапно. Ввиду этого в 2013 г. Американский колледж акушеров и гинекологов предложил изменить классификацию ПЭ по степени тяжести: ПЭ с признаками тяжелого течения и без таковых. Данные изменения имели своей целью обратить внимание клиницистов на то, что любая ПЭ является чрезвычайно опасным заболеванием, требующим непрерывного и пристального мониторинга.
То, что сейчас не вызывает сомнений, еще недавно казалось безосновательным, однако существует два фенотипа заболевания: ранняя (при развитии клинической симптоматики до 34 нед.) и поздняя (при манифестации после 34 нед.) ПЭ [4–7]. Считается, что причиной развития ранней ПЭ является нарушенная инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии, что впоследствии приводит к недостаточному ремоделированию маточных артерий и гипоперфузии плаценты. Причина же поздней ПЭ заключается в соматических заболеваниях матери, которые прогрессивно ухудшают течение беременности. Как правило, течение ранней ПЭ более тяжелое, и раннее начало ПЭ коррелирует с повышенным риском сердечно-сосудистых, бронхо-легочных заболеваний, заболеваний почек и печени [5, 8].
Ввиду неблагоприятных исходов для здоровья матери и ребенка во всем мире активно изучается патогенез ПЭ с целью ее своевременной диагностики и прогнозирования. В последнее время появляется все больше данных, подтверждающих избыточный системный воспалительный ответ (СВО) материнского организма у пациенток с ПЭ [9–11]. Так, было показано, что у пациенток с ПЭ повышены маркеры системного и сосудистого воспаления (CXCL16, растворимый рецептор фактора некроза опухоли 1-го типа (sTNF-R1), моноцитарный хемоаттрактант-1, пентраксин-3 и растворимая молекула сосудистой адгезии-1 (sVCAM-1), интерлейкин-17) [12]. При этом во многих исследованиях подчеркивается, что у пациенток с тяжелой ПЭ показатели маркеров воспаления были значимо выше, чем у пациенток с умеренной ПЭ [13–15].
В настоящее время поиски новых маркеров системного воспаления продолжаются [16–18]. Более того, обсуждается полиморфизм генов воспалительного ответа в качестве фактора риска развития ПЭ [19]. Исследование S.A. Mastrolia и соавт. напоминает о противовоспалительном, помимо антитромботического, действии гепарина, что также подтверждает выдвинутую теорию о СВО ответе в организме пациенток с ПЭ [20].
Недавно была предложена двустадийная модель развития ПЭ, согласно которой снижение перфузии в плаценте (1-я стадия) приводит к выбросу в кровоток факторов, ответственных за развитие симптоматики у матери (2-я стадия), что характеризуется системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией. К тому же сегодня активно обсуждается роль оксидативного стресса в развитии системного воспаления и эндотелиоза [8, 21, 22]. Стоит отметить, что о вкладе оксидативного стресса в патогенез ПЭ говорилось еще в 1990-х гг. [22, 23].
Учитывая накапливающийся пул знаний о системных воспалительных изменениях в организме пациенток с ПЭ, мы решили изучить возможную роль нового маркера СВО – пресепсина (ПСП) – в прогнозировании ПЭ. Основная цепь событий, ведущих к синтезу ПСП, такова: а) мембранный рецептор моноцитов/макрофагов mCD14 после связывания с эндотоксинами активирует провоспалительный ответ и затем б) отщепляется от макрофагов и в растворимой форме (как sCD14) выходит в циркуляцию, в) после активации фагоцитоза лизосомальные протеиназы расщепляют sCD14 с образованием фрагмента sCD14-ST, который получил название пресепсин. ПСП – это гуморальный белок, выделяемый в циркуляцию фагоцитами при фагоцитозе. Он может служить новым высокоспецифичным и высокочувствительным маркером сепсиса, поскольку раньше и быстрее, чем другие известные маркеры, отражает его динамику. Определение уровня ПСП весьма эффективно для ранней диагностики СВО и сепсиса, их мониторинга и прогнозирования неблагоприятных исходов [24, 25].
В работах ряда зарубежных исследователей говорилось о повышенной активности фагоцитов при гипертензивных расстройствах во время беременности в сравнении с нормально протекающей беременностью [26, 27]. Поскольку у пациенток с ПЭ повышена продукция фагоцитами активных форм кислорода, в частности супероксид-аниона, изучается их роль в развитии окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции, наблюдаемых у данной группы пациенток [28, 29].
Таким образом, в свете вышеизложенных данных ПСП мог оказаться новым маркером ПЭ.
Было установлено, что cредний уровень ПСП у здоровых индивидов составляет 190 пг/мл, при этом диагностические уровни ПСП (пг/мл) для нормы и СВО составили 294,2±121,4 и 333,5±130,6 соответственно (табл. 1). Уровни же ПСП (пг/мл) при нормальной беременности различаются в соответствии со сроком беременности:
- 10 неделя (n=25) – 0,273 (0,0–3,23) пг/мл;
- 20–22 неделя (n=15) – 95,35 (25–128,25) пг/мл;
- 37–41 неделя (n=12) – 143,50 (106,75–175,8) пг/мл.
Цель исследования: выявить возможную взаимосвязь между уровнем ПСП в крови пациенток с ПЭ и заболеванием. В случае обнаружения корреляции определить пороговые уровни ПСП, характерные для ПЭ.
Материал и методы исследования
Было получено 48 образцов плазмы. Венозную кровь для определения ПСП забирали в закрытые вакуумные системы с антикоагулянтом ЭДТА (S-Monovette, КЗ ЭДТА). Образцы ЭДТА-плазмы получали центрифугированием при 1500g. Количественное определение ПСП (sCD14-ST) в плазме крови проводили на иммунохемилюминесцентном анализаторе PATHFAST (Mitsubishi Chemical Medience Corporation) с помощью тест-системы Pathfast presepsin (кат. № PF1201-K). Процедура проведения анализа основана на методе иммунохемилюминесцентного иммуноферментного анализа (CLEIA) с использованием технологии MAGTRATION (технология разделения B/F (связанного/свободного материала) с промывкой магнитных частиц в наконечниках. Используемый в данной работе референсный диапазон: 92–320 пг/мл.
Было проведено исследование случай-контроль. В опытную группу входили пациентки с гипертензивными расстройствами (n=38) во время беременности, при этом данная группа была подразделена на подгруппы: ПЭ, ранняя умеренная (n=6), ранняя тяжелая (n=10), поздняя умеренная (n=8), поздняя тяжелая (n=4); ПЭ на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ) (n=6); ХАГ (n=4). В контрольную группу входили пациентки с нормальными показателями АД (n=9). Критериями включения были: одноплодная беременность, уровень АД выше 140 и/или 90 мм рт. ст., положительные маркеры ПЭ, уровень протеинурии выше 0,3 г/л в разовой порции мочи. Критериями исключения были: многоплодная беременность; беременность, наступившая после ЭКО; врожденные пороки развития плода; сахарный диабет.
Результаты
При анализе подгрупп пациенток оказалось, что в группе ранней умеренной ПЭ уровень ПСП <200 4="" 6="" 66="" 7="" 200="" 300="" 1="" 16="" 65="" 300="" 1="" 16="" 65="" 200="" 6="" 10="" 60="" 300="" 4="" 40="" 200="" 3="" 8="" 37="" 5="" 200="" 300="" 3="" 37="" 5="" 300="" 2="" 25="" 100="" 200="" 200="" 4="" 6="" 66="" 7="" 200="" 300="" 1="" 16="" 65="" 300="" 1="" 16="" 65="" 2="" 4="" 50="" 200="" 2="" 300="" 50="" 8="" 9="" 88="" 9="" 200="" 300="" 1="" 11="" 1="" p="">
В нашем исследовании сравнивались средние показатели систолического и диастолического АД пациенток, их возраст, антропометрические данные новорожденных, срок родоразрешения и уровня ПСП. Нами не было обнаружено достоверных различий в уровне ПСП между группами. В группе ранней умеренной ПЭ средний уровень ПСП составил 187,75±135,16 пг/мл (критерий достоверности, t=0,5), в группе ранней тяжелой ПЭ – 241±180,98 пг/мл (t=0,5), в группе поздней умеренной ПЭ – 263,75±159 пг/мл (t=2,0), в группе поздней тяжелой ПЭ – 207,5±119,39 пг/мл (t=0,5). При развитии ПЭ на фоне ХАГ уровень ПСП составил 214,53±155,05 пг/мл (t=0,48). Для пациенток с ХАГ средний уровень ПСП равнялся 244±197,66 пг/мл (t=0,53). В контрольной группе среднее значение ПСП составило 134,81±62,89 пг/мл.
Сравнительная характеристика данных пациенток представлена в табл. 2.
Мы решили провести анализ внутри групп, однако достоверных различий в значении ПСП также не было выявлено: 1) Ранняя и поздняя умеренная ПЭ, t=0,36; 2) Ранняя и поздняя тяжелая ПЭ, t=0,15; 3) Ранняя умеренная и ранняя тяжелая ПЭ, t=0,24; 4) Поздняя умеренная и поздняя тяжелая ПЭ, t=0,47.
При более глубоком анализе лабораторных показателей пациенток оказалось, что уровень ПСП не коррелирует с лабораторными показателями воспаления, такими как нейтрофильный лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг и СОЭ. Более того, наличие у пациентки какого-либо хронического заболевания (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, хронический цистит), респираторной инфекции в анамнезе или осложнения родов (преждевременный разрыв плодных оболочек), ассоциированных с повышением воспалительной реакции организма, также не было связано с уровнем ПСП. У одной пациентки наблюдался уровень ПСП, характерный для развития сепсиса (4214 пг/мл), однако детальное изучение ее истории родов не показало каких-либо отклонений течения беременности, родов и послеродового периода от нормы, в связи с чем она была исключена из анализа.
В то же время сравнительная клинико-анамнестическая характеристика изучаемых групп позволила сделать вывод о более тяжелом течении ранней ПЭ в сравнении с поздней, что проявлялось в худших масса-ростовых показателях новорожденных и более ранних сроках родоразрешения. Наиболее выражены были различия в группе ранней тяжелой ПЭ. Таким образом, полученные нами данные подтвердили опубликованные ранее результаты множества исследований, говорящих о более неблагоприятных исходах ПЭ, развившейся до 34-й недели гестации.
Обсуждение
Разрозненные цифры ПСП в крови исследуемых беременных говорят о необходимости поиска иных маркеров и прогностических факторов ПЭ. По всей видимости, системный воспалительный ответ у пациенток с ПЭ имеет иные механизмы развития, не связанные с ПСП, как и усиление фагоцитарной активности у беременных с гипертензией. К тому же крупный мета-анализ 2015 г. показал, что ПСП более точен в диагностике сепсиса, чем СВО [30].
Современный уровень и постоянный прогресс медико-биологических наук, направленный на поиски молекулярных агентов выявил различную роль большинства из них в зависимости от времени клинической манифестации ПЭ. Вместе с тем в настоящее время перед исследователями и медицинскими работниками стоит сложная задача выявления наиболее значимых из постоянно расширяющейся молекулярно-биологической палитры маркеров ПЭ. Поиск и определение экспрессии циркулирующих молекулярных детерминант в материнском кровотоке в течение ключевых периодов физиологически протекающей и осложненной беременности (1-я и 2-я волны инвазии трофобласта, плацентация, становление маточно-плацентарного кровообращения, клиническая манифестация гестационных осложнений) в недалеком будущем способствует созданию панели маркеров-предикторов осложнений гестационного процесса, в том числе и ПЭ [31].
Заключение
Несмотря на многообещающие данные о высокой чувствительности и специфичности ПСП в диагностике СВО, не было выявлено корреляции между уровнем данной молекулы и гипертензивными расстройствами во время беременности. Вероятно, эти результаты связаны с отсутствием яркой картины воспаления и инфекционного агента у изучаемых пациенток, поскольку СВО у пациенток с ПЭ не имеет клинической манифестации и сохраняется на молекулярном и внутриклеточном уровне.
