В настоящее время прогресс в области кардиохирургии и фармакологии привел к увеличению числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС), перенесших операцию на сердце [1–3]. Беременность – серьезный риск как для женщины с оперированным врожденным пороком сердца, так и для ее плода. Вынашивание беременности у данной категории пациенток связано с высоким риском потери плода, мертворождения, задержки роста плода и преждевременных родов [4–9]. Плацентарная недостаточность, являясь универсальной реакцией плода и плаценты на различные по природе изменения «материнской среды», развивается в результате воздействия неблагоприятных факторов, обусловленных кардиальной патологией. Безусловно, главным связующим звеном между матерью и плодом является система гемодинамики. Изменения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков и сопряженные с ними сдвиги в системе гемокоагуляции и транспорта кислорода в условиях нормального и осложненного течения беременности определяют условия развития плода у женщин с оперированными врожденными пороками сердца [10–16]. Более 50% новорожденных, родившихся от матерей с пороками сердца, имеют нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы [17]. Своевременное выявление и коррекция плацентарной недостаточности может улучшить перинатальные исходы у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов. Объективизацией наличия плацентарной недостаточности служит морфологическое исследование последов [18, 19].
Целью исследования является выявление морфологических особенностей плацент у женщин после хирургической коррекции врожденных пороков системы кровообращения, родоразрешенных в сроке 33–36 недель.
Материал и методы
В отделении патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ Уральский НИИ ОММ Минздрава России исследованы 43 плаценты от беременностей, закончившихся рождением живых детей, у пациенток с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов, с гестационным сроком 33–36 недель. В том числе 16 (37,21±7,37%) последов от женщин с оперированными «бледными» врожденными пороками сердца, 18 (41,86±7,52%) – от родильниц с оперированными пороками «синего» типа и 9 (20,93±6,20%) – от пациенток, имеющих оперированные пороки сердца с препятствием кровотоку. На момент родоразрешения у всех беременных имела место недостаточность кровообращения I–IIА степени. Выделение указанного временного периода исследования определялось преимущественным сроком родоразрешения и динамикой структурных изменений в плаценте в течение беременности.
Из исследования исключены последы родильниц с многоплодной беременностью, резус-конфликтом, сахарным диабетом, а также с приобретенными и неоперированными врожденными пороками сердца.
Полученные результаты сравнивали с литературным описанием плацент соответствующего срока при физиологической беременности.
Морфологическое исследование плацент проведено по стандартной методике. На этапе макроморфологического изучения последов определяли следующие органометрические показателей: форма, размер, масса (г), объем по количеству вытесненной жидкости (мл), описание материнской поверхности, плодных оболочек, места прикрепления пуповины, количества и состояния сосудов пуповины, вычисление плацентарно-плодового коэффициента.
Для обзорной гистологии участки плаценты после фиксации в 10% нейтральном формалине иссекались через все слои, включая децидуальную пластинку, плодные оболочки, пуповину. Взятый материал заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Просмотр гистологических срезов и микрофотосъемка осуществлялись с использованием микроскопа Axio Scope A1 c фотокамерой Axio Cam ERc 5s, оcнащенным программным обеспечением Axio Vision Rel.4.8.2 (производство Карл Цейсс, Германия).
Морфологическое описание плацент проводили в соответствии с «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении 5-го уровня – перинатальном центре» [20].
Статистическая обработка выполнена с помощью программного пакета Microsoft Excel 8.0 для Windows 2000. Достоверность различий между значениями показателей оценивали по t-критерию Стьюдента и критерию Манна–Уитни (U). Достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Основной особенностью исследованных последов было относительное увеличение их массы при неизмененной площади. Макроскопическая картина характеризовалась полнокровием тканей, наличием в плодовой поверхности оболочек множественных белесоватых очагов с формированием валиков различной толщины и протяженности по периферии плацентарного диска. При гистологическом исследовании взятых образцов плаценты из участков, имеющих вид валиков или ободков, были выявлены некротизированные ворсины и децидуальная ткань, пропитанные фибрином с признаками гиалиноза. Описанные изменения являются результатом скручивания краевых участков плаценты вследствие частичной отслойки при угрозе прерывания беременности в ранние сроки [10]. Плаценты с ободком (pl. marginata) и плаценты, окруженные валиками (pl. circumvallata), в исследуемой группе наблюдались в 37,21±7,37%. Бластопатии с отсроченным эффектом в виде аномалий отхождения пуповины составили 39,53±7,46%. Наиболее часто данные изменения диагностировали в последах от женщин, имеющих оперированные пороки с препятствием кровотоку. Так, плаценты с ободком и окруженные валиком у них встречались в 2,2 и 1,4 раза чаще, чем аналогичные изменения последов от родильниц с оперированными «бледными» и «синими» врожденными пороками сердца соответственно. Аналогичная ситуация наблюдалась в отношении патологии отхождения пуповины. Бластопатии с отсроченным эффектом у пациенток с оперированными пороками сердца с препятствием кровотоку сформировались в 3,6 и 1,5 раза чаще, чем у женщин с корригированными «бледными» и «синими» пороками сердца соответственно. Органометрические показатели плацент в сроке беременности 33–36 недель представлены в табл. 1.
Обзорная гистология плацент от родильниц, перенесших хирургическую коррекцию аномалий сердца и крупных сосудов, в сравнении с литературным описанием плацент соответствующего срока физиологической беременности выявила преобладание двух признаков: ангиогинез ворсин хориона, неадекватный сроку беременности, и ускоренную коллагенизацию стромы ворсин. Ворсины с такими изменениями составили около 40%. Процессы фиброза частично распространялись на стенки артерий и капилляров, значительная часть из которых находилась в состоянии пареза. Численность терминальных сосудов в ворсинах составляла 1–2. Практически отсутствовали полноценные синцитиокапиллярные мембраны. На первый взгляд, межворсинчатое пространство выглядело расширенным за счет удаленного расположения ворсин друг от друга. Однако при внимательном рассмотрении выяснилось, что в большинстве полей зрения оно было заполнено геморрагическими инфарктами, межворсинчатым фибриноидом и тромботическими массами (рис. 1 см. на вклейке).
Наряду с указанными изменениями около 1/3 терминальных ворсин достигало полной дифференцировки с нормальным количеством капилляров. Как правило, такие участки представляли собой зоны функционального напряжения. В ряде ворсин был типичен срыв реакций компенсации. Компенсаторная гиперплазия сосудов переходила в парез. Межворсинчатое пространство оставалось полнокровным (рис. 2 см. на вклейке). Значимых нарушений в структуре хориальной и базальной пластинок не было выявлено, за исключением отдельных плацент, где базальная пластинка выглядела отечной, с очагами мелких кровоизлияний и выпадением фибрина. В 1/3 плацент основной группы были выявлены признаки неполной гестационной перестройки спиральных артерий.
В зависимости от преобладания процессов нами были выявлены три типа плацент:
- с изолированным нарушением материнского и плодового кровообращения;
- с нарушением степени зрелости (несоответствие строения плаценты гестационной норме);
- с сочетанием нарушений степени зрелости и материнско-плодовой гемодинамики (табл. 2).
Выявление патологического варианта развития ворсинчатого дерева – преждевременного созревания ворсин, не встречающегося в норме, дало основание сделать вывод, что среди плацент с признаками, характерными для компенсированной плацентарной недостаточности, имеются и последы с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. Таких плацент от родильниц с оперированными пороками сердца и сосудов выявлено 23 (53,49±7,61%), в том числе 12 (27,91±6,84%), 5 (11,63±4,89%), 6 (13,95±5,28%) от пациенток с оперированными врожденными пороками «бледного», «синего» типа и с препятствием кровотоку соответственно.
Заключение
Таким образом, выявлены макро- и микроскопические особенности строения плацент от женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов. Основные изменения были отмечены в ворсинчатом хорионе и межворсинчатом пространстве. В развитии ворсинчатого дерева преобладали ангиогинез ворсин хориона, неадекватный сроку беременности, и ускоренная коллагенизация стромы ворсин, приводящих к сужению межворсинчатых пространств. В свою очередь, нарушение реологических свойств материнской крови в межворсинчатых пространствах, сопровождающееся сосудистыми стазами, инфарктами, тромбозом и избыточным отложением межворсинчатого фибриноида при нарушениях гемодинамики у матери, приводит к гемодинамическим нарушениям на уровне структур плацентарного барьера. Выявленные изменения свидетельствуют о том, что хроническая плацентарная недостаточность у пациенток с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов формируется в результате недостаточности притока материнской крови с преобладанием двух вариантов: с нарушением созревания ворсинчатого дерева и без него.
