В последние годы после введения приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (ред. От 16 января 2013 г. №7н) [1] в России проблема преждевременных родов получила наибольшую актуальность. В связи с этим наиболее остро встали проблемы выхаживания глубоко недоношенных новорожденных, родившихся в сроках сверхранних преждевременных родов (СПР) 22–28 недель. Грудное молоко является исключительной питательной средой для новорожденного ребенка независимо от срока гестации и массы при рождении [2]. От создания оптимальных внешних условий и адекватного питания зависит успешное выхаживание недоношенных новорожденных. При разработке принципов адекватного вскармливания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) необходимо учитывать особенности незрелого организма, его органов и систем, наряду с высокими потребностями в питательных веществах [3].
По данным N.B. Mathur [4] у родильниц с преждевременными родами имеет место высокая частота ранней гипогалактии (до 68%), поэтому необходимо проводить комплексную терапию, направленную на предупреждение нарушения лактационной функции. Однако лактационная функция при родоразрешении в сроке СПР системно не изучалась. Сведений о данной проблеме мало и все они противоречивые, а исследований о биохимическом составе молока в доступной литературе практически нет. Адекватная энтеральная поддержка оказывает положительное влияние на развитие глубоко недоношенного новорожденного, она необходима для его физического развития и дозревания всех систем организма, в первую очередь нервной системы. Ведущие неонатологи [5–7] рекомендуют с первого дня новорожденному с ЭНМТ получать грудное молоко, которое защитит его от инфекционных осложнений, некротического энтероколита и улучшит его психомоторное развитие. По данным авторов [8–10] качественный и количественный состав грудного молока при преждевременных родах отличается от состава молока у женщин, родивших в срок. Оно характеризуется низким содержанием калорий и микроэлементов. По данным этих авторов доказано, что при оптимизации качества грудного молока сокращаются потребности недоношенного новорожденного в парентеральном питании и, соответственно, сокращается время пребывания в стационаре, необходимое для достижения недоношенным новорожденным оптимальной для выписки массы тела.
Поэтому необходимо разработать тактику по выявлению нарушений лактационной функции, поддержанию лактации и улучшению качественного состава грудного молока на ранних этапах для обеспечения адекватного питания глубоко недоношенных новорожденных.
Цель исследования – изучить становление лактационной функции и качественный состав грудного молока у женщин после СПР.
Материал и методы исследования
Было проведено исследование лактационной функции 57 пациенток, родоразрешенных в клинике НИИ ОММ за 2014–2015 гг. в динамике послеродового периода. Была сформирована база данных, включающая в себя сведения о матерях, об объеме лактации, биохимическом и электролитном составе грудного молока на 3–5-е и 30-е сутки послеродового периода. Из базы данных выделена основная группа, в которую вошли 33 пациентки, родоразрешенные в сроках 22–27 недель гестации. Возраст пациенток данной группы в среднем составил 32±1,1 года, а срок родов – 26,75±0,1 недель. В качестве группы сравнения, для объективизации данных, было проведено исследование лактационной функции 24 пациенток, родивших в сроке доношенной беременности в этот же период времени. Их средний возраст составил 30±0,4 года (p>0,05), а средний срок родоразрешения – 39±0,2 недели.
Методы исследования: дневник объема лактации на 3–5-е сутки и 30-е сутки послеродового периода, исследование биохимического и электролитного состава материнского молока на 3–5-е и 30-е сутки после родов на биохимическом автоматическом анализаторе «Sapphire 400» (Япония) с помощью унифицированных тест-систем производства Cormay (Польша), Axis (Великобритания).
Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета Microsoft Excel 2010, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Для количественных показателей определяли М – среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Различия считались достоверными при р<0,05. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты и ошибки процентной частоты.
Результаты и обсуждение
Проблема рационального вскармливания новорожденных с ЭНМТ является одной из основных проблем выхаживания. При определении качества питания необходимо учитывать срок гестации новорожденного, в который произошло родоразрешение, и, соответственно, особенности организма, соответствующие этому гестационному возрасту. Понимание этих процессов помогут с первых дней жизни обеспечить организм новорожденного в адекватном количестве питательных веществ.
На основании проведенных исследований выявлено, что суточный объем секреции грудного молока на 3–5-е сутки у женщин после СПР в 5 раз меньше (114,93±17,93 мл/сут), чем у женщин, родивших в сроке доношенной беременности (550,86±54,93 мл/сут) (p<0,001). На 30-е сутки наблюдается та же закономерность: суточный объем молока у женщин после СПР в 4,5 раза меньше (187,5±28,32 мл/сут), чем при доношенной беременности (838,63±34,49 мл/сут) (p<0,001). Прирост объема молока за сутки при исследовании в динамике на 30-е сутки в обеих группах увеличился равномерно в 1,5 раза. При этом соотношение объема дневного и ночного выделения молока сохранено в обеих группах.
При изучении качественного состава грудного молока в динамике послеродового периода обращает на себя внимание, что в группе женщин после СПР, наблюдается снижение уровня общего белка (36,53±3,48 г/л) и альбумина (9,21±0,63 г/л) по сравнению с молоком женщин, родивших в срок (общий белок 46,78±3,2 г/л, альбумин 11,65±1,33 г/л) (р>0,05) (рис. 1). Эти показатели усугубляются у пациенток основной группы к 30-м суткам послеродового периода. Отмечается снижение общего белка в 3 раза (13,34±1,7 г/л) и альбумина в 2 раза (4,71±0,81 г/л), в то время как в группе сравнения изменения показателей общего белка и альбумина незначительны (38,84±1,58 г/л и 15,73±1,78 г/л) (p<0,001) (рис. 2). При родоразрешении в сроке доношенной беременности содержание в молоке общего белка и альбумина значимо выше и сохраняется на достаточном уровне, чтобы обеспечить защиту новорожденного от неблагоприятных воздействий.
Известно, что потребность в белке новорожденного с ЭНМТ зависит от его гестационного возраста [11]. Чем меньше срок родоразрешения, тем выше потребность глубоко недоношенного новорожденного в белке. При адекватном объеме введения белка сохраняется скорость развития ребенка, соответствующая внутриутробной. Но необходимо знать этапы пренатального развития плода. До 26-й недели гестации у новорожденных, учитывая их незрелость, недостаточно ферментов для расщепления белка. Уровень ферментов повышается с увеличением возраста новорожденного. В связи с этим наибольшие трудности вызывает вопрос выхаживания новорожденных в наиболее ранние сроки гестации.
Энергетический состав грудного молока пациенток основной группы беден липидами, к 30-м суткам после родов холестерин снижается практически в 3 раза (0,37±0,17 ммоль/л), в то время как в группе сравнения его показатели увеличиваются (1,38±0,15 ммоль/л) (p<0,001). От объема жиров, поступающих в организм новорожденного, зависит не только его физическое развитие, но и формирование структур головного мозга. Жировой компонент грудного молока положительно влияет на когнитивные функции растущего организма, а также формируют иммунный ответ, что крайне важно у недоношенных новорожденных для снижения риска перинатальных осложнений.
Содержание глюкозы, как главного питательного компонента для головного мозга, в молоке пациенток основной группы на 3–5-е сутки исследования меньше (1,74±0,23 ммоль/л), чем в группе сравнения (2,55±0,24 ммоль/л) (р<0,001). Кроме того, в динамике послеродового периода в основной группе это снижение усугубляется. К 30-м суткам уровень глюкозы 0,45±0,17 ммоль/л, против (2,74±0,32 ммоль/л) (р<0,001) в основной группе, что в 4 раза меньше. Уровень лактата в грудном молоке у женщин после СПР на 3–5-е сутки снижен в 3 раза (0,46±0,06 ммоль/л) по сравнению с молоком женщин, родивших в срок (1,27±0,02 ммоль/л) (р<0,001). Этот показатель в основной группе к 30-м суткам снижается в 2 раза (0,27±0,02 ммоль/л) в отличие от группы сравнения, где значения лактата остаются на том же уровне (1,19±0,09 ммоль/л) (р<0,001). Углеводный компонент материнского молока помогает расщеплять и всасывать питательные вещества, которые необходимы глубоко недоношенному новорожденному. Также углеводы стимулируют рост нормальной флоры и ингибируют патогенную вследствие образования молочной кислоты.
Был исследован электролитный состав молока (содержание калия, кальция, натрия, хлора), поддерживающий кислотно-щелочной баланс в организме новорожденного. У пациенток основной группы на 3–5-е сутки уровень калия (13,79±0,51 ммоль/л) значимо снижен в отличие от группы сравнения (17,9±0,32 ммоль/л) (р<0,001). На 30-е сутки уровень калия в молоке женщин основной группы незначительно повышается (14,92±0,37 ммоль/л), тогда как в группе сравнения остается прежним (17,35±0,21 ммоль/л) (р<0,001). На 3–5-е сутки уровень хлора в грудном молоке пациенток основной группы (31,78±2,52 ммоль/л) практически не отличается от его уровня в группе сравнения (33,47±0,41 ммоль/л) (р>0,05), однако к 30-м суткам выявляется его снижение (18,72±2,44 ммоль/л), тогда как в группе сравнения он остается неизменным (30,95±0,56 ммоль/л) (р<0,001). Особых различий по содержанию кальция в обеих группа не выявлено.
Заключение
Количественный и качественный состав грудного молока у женщин после СПР значительно отличается от молока женщин родивших в срок. Так, количество молока у женщин после СПР, в 5 раз меньше, чем после срочных родов как на 3–5-е сутки, так и через месяц.
Белковый, энергетический и электролитный состав молока при СПР также скуден и в динамике ухудшается. Так, если содержание общего белка и альбумина на 3–5-е сутки после СПР в 1,3 раза ниже, чем у женщин после срочных родов, то к 30-м суткам эта диссоциация усугубляется (общий белок в 3 раза, альбумин в 3,5 раза ниже). Такая же закономерность имеет место и по содержанию глюкозы: в 2 раза снижено на 3–5-е сутки, а на 30-е сутки – в 6 раз (по сравнению с молоком женщин, родивших в срок). Достоверные различия отмечены и в изменении содержания лактата, который с 3 раз на 3–5-е сутки снижается до 6 раз к 30-м суткам. Изменения электролитного состава грудного молока не менее значимы. Так, содержание калия в отличие от группы сравнения на 3–5-е сутки снижено на 25%, а на 30-е сутки исследования – на 15%. Уровень хлора грудного молока женщин основной группы изначально достоверно не снижен на 3–5-е сутки, однако к 30-м суткам его показатели уменьшаются в 2 раза.
Таким образом, качественный и количественный состав грудного молока женщин после СПР беден необходимыми питательными веществами по сравнению с молоком женщин, родивших в срок. Оценивая качественный состав грудного молока женщин после сверхранних преждевременных родов, можно предположить, что глубоко недоношенные дети при вскармливании нативным молоком могут испытывать дефицит в питательных веществах и электролитах, усугубляющийся к окончанию периода новорожденности.
Поэтому необходима разработка системы стимуляции лактации и коррекции качественного состава грудного молока после СПР.
Предполагаем, что адекватная диета матери, богатая белковым, энергетическим и электролитным компонентом, а также коррекция психологических нарушений после СПР, возможно, приведет к улучшению лактационной функции и качественных характеристик грудного молока.
