Преждевременные роды (ПР) являются одной из ведущих проблем современного акушерства, так как они в большей мере определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Проблема ПР в сроки 22–27 недель гестации имеет особую актуальность в связи с наиболее неблагоприятными перинатальными исходами [3], в то же время патогенез очень ранних ПР изучен недостаточно.
Причины ПР различны, но инициация родовой деятельности главным образом осуществляется посредством различных иммунных механизмов [4–12]. В последние годы активно исследуется роль рецептора для конечных продуктов гликозилирования – RAGE (receptor for advanced glycation end products) и его лигандов в развитии ПР [13–20]. RAGE – это мультилигандовый поверхностный клеточный рецептор, представитель суперсемейства иммуноглобулинов. Основная роль RAGE – связывание продуктов конечного гликозилирования, однако его воздействие как медиатора, регулирующего иммунные процессы, изучено недостаточно [15, 17, 19]. RAGE рассматривается как участник врожденного и адаптивного иммунитета, может индуцировать продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов. Изменения экспрессии RAGE и его лигандов наблюдаются при таких заболеваниях, как сахарный диабет, ревматоидный артрит, артериальная гипертензия; в то же время об особенностях его содержания при различных осложнениях беременности в литературе недостаточно информации [15, 17–19]. Помимо связанного с мембраной RAGE (fl-RAGE), RAGE присутствует и в растворимой форме, которая не имеет трансмембранных и цитоплазматических доменов – sRAGE (solubleRAGE) и образуется посредством протеолитического расщепления fl-RAGE и альтернативного сплайсинга мРНК [17].
Растворимая форма RAGE – sRAGE является ингибитором патологических эффектов, опосредованных через RAGE [17–19]. Исследования последних лет выявили широкий спектр других лигандов RAGE, в первую очередь это DAMPs (damade-associated molecular pattern), HMG (high mobility group protein), кальцийсвязывающий белок S100B и некоторые члены семейства S100A белков [17].
Цель работы: выявить особенности содержания sRAGE у женщин с угрожающими ПР в 22–27 недель гестации в зависимости от исхода беременности и перинатальной патологии.
Материал и методы исследования
Исследования проводились на базе ФГБУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России. Беременные женщины обследовались однократно в сроки гестации 22–27 недель. В сыворотке венозной крови методом иммуноферментного анализа определялось содержание sRAGE и антитела к возбудителям инфекций: C. trachomatis, M. hominis и U. urealyticum, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр.
Математическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения данных достоверность различий между показателями независимых выборок оценивались по непараметрическому критерию U (Манна–Уитни) или по t-критерию (М±m). Обследовано 120 беременных женщин в сроки гестации 22–27 недель, из которых сформировано 2 группы исследования – основная (80 женщин с угрожающими ПР) и контрольная (40 женщин с неосложненным течением беременности. Ретроспективно пациентки основной группы были подразделены на две подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 60 женщин, родивших своевременно, во 2-ю подгруппу – 20 женщин, родивших преждевременно. Все обследуемые контрольной группы родили своевременно.
Результаты исследования и обсуждение
Группы не имели достоверных отличий по среднему возрасту (26,82±0,6 года в контрольной группе; в основной группе – 26,57±0,54 года, в 1-й подгруппе – 26,64±0,61, во 2-й подгруппе – 26,35±1,12, р>0,05). Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 21 до 30 лет. Большинство женщин проживали в городе: 92,5% в контрольной группе и 83,75% в основной группе. Однако женщины с беременностью завершившейся ПР (2-я подгруппа) достоверно чаще проживали в сельской местности по сравнению с контролем (р<0,05). Исследуемые группы были сопоставимы по уровню образования, характеру деятельности, семейному положению.
Достоверно чаще у женщин основной группы, по сравнению с контрольной в анамнезе отмечались ангина (42,5 и 7,5% соответственно, р<0,05), острый бронхит (20,0 и 2,5%, р<0,05), острый отит (15,0 и 0,0%, р<0,05), что косвенно может указывать на более высокий инфекционный индекс у пациенток данной группы. У женщин основной группы достоверно чаще, чем в группе контроля, выявлялась патология щитовидной железы (16,25 и 2,5%, р<0,05) и хронический пиелонефрит (27,5, и 7,5%, р<0,05), что согласуется с литературными данными об их роли в нарушении репродуктивной функции [1].
При оценке гинекологического анамнеза установлено, что нарушения менструального цикла различного характера достоверно чаще по сравнению с контролем выявлялись у пациенток основной группы (52,5 и 30,0%, р<0,05). Средний возраст начала половой жизни в исследуемых группах не имел достоверных отличий и составил 18,1±0,54 года в контрольной группе и 17,8±0,29 года в основной, однако в основной группе пациенток достоверно чаще встречался ранний (до 18 лет) сексуальный дебют (р<0,05). Неспецифические кольпиты достоверно чаще были отмечены в анамнезе женщин основной группы (56,25%) по сравнению с беременными контроля (17,5%, р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе и в ее обеих подгруппах, по сравнению с контролем (35, 33,3, 40,0 и 12,5% соответственно, р<0,05). Эктопия шейки матки, аномалии развития гениталий, бесплодие, кисты яичников, гинекологические операции встречались во всех группах беременных без достоверных различий. В основной группе отсутствие гинекологической патологии встречалось достоверно реже (2,5 и 27,5%, p<0,05).
При оценке акушерского анамнеза обследуемых женщин выявлено, что в основной группе достоверно чаще встречались первородящие повторно беременные по сравнению с контрольной группой (32,5 и 12,5%, p<0,05). В основной группе своевременные роды в анамнезе были у 16 (20,0%) женщин, ПР – у 5 (6,25%), самопроизвольные выкидыши – у 26 (32,5%). Следует отметить, что самопроизвольные выкидыши достоверно чаще встречались в группе женщин с угрожающими ПР по сравнению с контролем (32,5% против 10,0%; скорректированный ОР 1,4; 95% ДИ 1,2–1,8). При сравнении подгрупп основной группы с контролем прослеживается эта же закономерность (10,0% против 28,33%; скорректированный ОР 1,5; 95% ДИ 1,1–2,0 для 1-й подгруппы и 10,0 и 45,0%; скорректированный ОР 3,0; 95% ДИ 1,6–5,6 для 2-й подгруппы). Привычное невынашивание (наличие двух и более выкидышей в анамнезе) также достоверно чаще встречалось в основной группе по сравнению с контролем (18,75% против 0,0%; скорректированное ОШ 1,6; 95% ДИ 1,4–1,9). В 1-й подгруппе женщин привычное невынашивание выявлено у 8 (13,33%) женщин, что значительно выше, чем в контрольной группе (0,0% в контроле против 13,33% в 1-й подгруппе; скорректированный ОР 1,8; 95% ДИ 1,5–2,1). В подгруппе с ПР достоверность различий сохраняется (35,0% против 0,0%; скорректированный ОР 4,1; 95% ДИ 2,5–6,5 для 2-й подгруппы и контроля соответственно). Следует особо отметить, что привычное невынашивание беременности встречается в обеих подгруппах основной группы, но частота его встречаемости достоверно выше в группе женщин, родивших преждевременно (13,3 и 35,0% соответственно для 1-й и 2-й подгрупп; скорректированный ОР 2,6; 95% ДИ 1,1–6,3). Полученные сведения согласуются с литературными данными о том, что группу повышенного риска по ПР составляют женщины с наличием в анамнезе самопроизвольных выкидышей [1, 2].
Доказано, что на фоне хронического воспалительного процесса гениталий происходят изменения в системе иммунитета, которые могут приводить к нарушению процесса плацентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности [1–3]. Одним из ведущих факторов в развитии невынашивания беременности является инфицированность женщины теми или иными патогенными микроорганизмами. Достоверно чаще в группе беременных с угрожающими ПР, по сравнению с контрольной группой выявлялись маркеры активной цитомегаловирусной (32,7 и 8,0%, p<0,05) и уреаплазменной инфекции (29,1 и 8,0%, p<0,05). Неблагоприятное влияние инфекционного фактора на течение гестационного процесса и состояние плода хорошо изучено и связано с реализацией патогенных свойств возбудителей инфекций в организме матери и плода. Даже при отсутствии прямого воздействия инфекционных агентов на плод персистенция их в эндометрии с развитием хронического эндометрита ведут к нарушению развития плода и прерыванию беременности. Липополисахариды и другие токсины бактерий индуцируют продукцию цитокинов клетками децидуальной оболочки, плодных оболочек и самого плода. В свою очередь цитокины стимулируют синтез простагландинов в децидуальной оболочке, хорионе и амнионе, что приводит к увеличению сократительной активности матки и развязыванию родовой деятельности [4].
У всех женщин контрольной группы и 1-й подгруппы основной группы беременность завершилась своевременными родами. Установлено, что 55% женщин 2-й подгруппы родили в 34–36 недель гестации, у 35% произошли ранние, а у 10% очень ранние ПР. Анализируя осложнения родов, выявили, что достоверно чаще в основной группе и по подгруппам по сравнению с контролем имела место операция кесарева сечения (35,0, 40,0, 55,0 и 5,0% соответственно, р<0,01), преждевременный разрыв плодных оболочек (28,8, 50,0, 10,0% соответственно для основной группы, 2-й подгруппы и контроля, р<0,01 в обоих случаях по сравнению с контролем). Длительный безводный промежуток также достоверно чаще отмечался у пациенток с основной группы и в обеих подгруппах по сравнению с контролем (16,3, 13,3, 25,0 и 0,0%, р<0,01). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречалась только во 2-й подгруппе (20,0%, р<0,01 по сравнению с контролем).
Новорожденные пациентки основной группы имели достоверно более низкую среднюю массу тела при рождении (2980±95,77 г в основной группе, 3397±65,73 г в контроле, p<0,01) и рост (49,3±0,64 см и 51,5±0,43 см соответственно, p<0,05). Средняя оценка по шкале Апгар у детей контрольной группы была выше, чем у детей основной группы (8,31±0,09 и 7,31±0,24 балла соответственно, p<0,01), наиболее низкие показатели по этой шкале были отмечены у недоношенных детей (5,42±0,42 балла, p<0,01 по сравнению с контролем). Практически здоровыми оказались 57,5% детей контрольной группы, что достоверно больше, чем в основной группе – 33,75% (p<0,05). В структуре заболеваний детей первое место занимает перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксического характера. В основной группе и во 2-й подгруппе эта патология диагностировалась достоверно чаще, по сравнению с контролем (p<0,01). Сравнивая перинатальную патологию новорожденных детей 1-й и 2-й подгрупп основной группы, можно заключить, что у недоношенных детей перинатальные поражения центральной нервной системы, респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, внутриутробная пневмония, конъюгационная желтуха встречались достоверно чаще, что обусловлено их незрелостью и инфицированностью (p<0,01). Таким образом, развитие угрозы прерывания в сроки гестации 22–27 недель неблагоприятно влияет на последующее течение и исход беременности.
Изучение состояния иммунной системы является важнейшей задачей при исследовании патогенетических механизмов ПР. При исследовании сывороточного уровня sRAGE выявлена тенденция к его снижению у женщин с угрожающими ПР (651,41±30,39 пг/мл и 741,19±63,8 пг/мл, р>0,05). При ретроспективном анализе sRAGE в зависимости от исхода беременности установлено, что у пациенток основной группы в случае завершения беременности ПР содержание sRAGE было достоверно снижено по сравнению с показателями контрольной группы (537,6±40 и 741,19±63,8 пг/мл соответственно, р<0,05). Следует особо отметить, что при сравнении среднего сывороточного уровня sRAGE внутри основной группы выявлено его достоверное снижение у женщин с ПР по сравнению с беременными с угрожающими ПР в 22–27 недель, но родившими своевременно (537,6±40 и 696,94±36,97 пг/мл соответственно, р<0,01). Литературные данные по содержанию sRAGE при беременности противоречивы. Некоторые исследователи указывают на повышение уровня sRAGE в сыворотке венозной крови у женщин с угрожающими ПР [18]. Полученные нами данные согласуются с результатами, полученными Z. Hajek (2010), в работе которого сообщается о снижение sRAGE при ПР [16].
Отмечено достоверное снижение сывороточного уровня sRAGE у пациенток основной группы, родивших детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы по сравнению с пациентками этой же группы, но родившими здоровых детей (519,62±50,67 и 746,44±48,56 пг/мл соответственно, р<0,01). Данные, характеризующие уровень sRAGE матери в зависимости от патологии новорожденного, в литературе отсутствуют.
На основании наших данных был разработан способ прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных (патент № 2542463 от 21.01.15), основанный на определении сывороточного содержания sRAGE в периферической венозной крови беременной с угрожающими ПР в сроки гестации 22–27 недель. При его значении равном 659,5 пг/мл или менее прогнозируют перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных с точностью 75,8%, чувствительностью 82,6%, специфичностью 66,7%.
Обобщая результаты проведенного исследования, можно предположить, что при воздействии повреждающих агентов, в частности инфекции, при беременности происходит повышение синтеза молекул, ассоциированных с повреждением DAMPs, и конечных продуктов гликозилирования (AGE’s), которые в свою очередь активируют мембраносвязанный RAGE (mRAGE). Связывание mRAGE с лигандами ведет к активации ядерного фактора κB, что приводит к усилению продукции провоспалительных цитокинов. Сывороточный sRAGE может действовать как внеклеточный рецептор-ловушка («decoy receptor») для связывания DAMPs и других лигандов и, в противоположность самому RAGE, ингибирует миграцию лейкоцитов и инактивирует продукты гликозилирования. Тем самым sRAGE оказывает защитное действие, препятствуя чрезмерной активации системы RAGE. В условиях патологически сниженного уровня sRAGE утрачивается один из естественных защитных механизмов, что в конечном итоге вызывает развязывание родовой деятельности.
Заключение
Полученные нами данные позволяют с новой стороны взглянуть на RAGE как на регулятор иммунных процессов, не ограничиваясь его ролью в качестве рецептора, связывающего продукты неферментативного гликолиза. ПР у женщин с угрозой невынашивания в сроки гестации 22–27 недель ассоциируются со снижением уровня sRAGE. Низкое содержание sRAGE у пациенток с угрожающими ПР в 22–27 недель является прогностическим критерием развития перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы.
