Полиорганная недостаточность (ПОН) является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1–3]. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН у детей раннего возраста встречается значительно чаще, чем у детей других возрастных групп [4–6]. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от ПОН имеют место у новорожденных детей [7–10]. Недоношенные дети в большей степени предрасположены к развитию ПОН, чем доношенные [11–13]. ПОН является одной из самых актуальных проблем в неонатологии [7, 9, 13–15]. Цель настоящего исследования – изучить особенности перинатального анамнеза у новорожденных с ПОН в зависимости от ее тяжести и исхода.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ), отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) № 1 и 2, педиатрического отделения для новорожденных детей. В исследование включены 453 новорожденных ребенка, поступившие с января 2009 г. по май 2011 г. в раннем неонатальном периоде в отделения реанимации и интенсивной терапии ЧОДКБ. Недостаточность двух и более систем органов на момент поступления в отделение реанимации стала критерием включения в исследование. Критериями исключения из исследования были наличие у новорожденного хромосомных аномалий, пребывание новорожденного в ЧОДКБ менее 48 ч. Все включенные в исследование новорожденные поступили в отделения реанимации ЧОДКБ из городских и районных родильных домов Челябинской области. Для определения тяжести ПОН включенные в исследование новорожденные ежедневно оценивались по шкале NEOMOD, предложенной для оценки тяжести ПОН у новорожденных [16]. Новорожденные (n=175) с максимальной оценкой по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде 4 и менее баллов (умеренные проявления ПОН) составили группу 1. Новорожденные (n=197) с максимальной оценкой в раннем неонатальном периоде 5 и более баллов (тяжелые проявления ПОН) составили группу 2. Новорожденные с летальным исходом за период наблюдения (n=81) составили группу 3. Статистический анализ проведен с использованием непараметрических методов – двухстороннего теста Фишера, метода χ2, теста Манна–Уитни, теста Краскела–Уоллиса. Количественные данные представлены в формате Ме (медиана), интерквартильный размах – UQ-LQ (25–75% процентили).
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлено распределение обследованных новорожденных в группах по полу, гестационному возрасту, массе при рождении, максимальной оценке по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде.
Как показано в табл. 1, новорожденные в группах сопоставимы по полу, имеют различия в массе при рождении и сроку гестации, летальность в группе обследованных новорожденных составила 17,9%. При попарном сравнении групп выявлено, что группы 1 и 2 (выжившие новорожденные) сопоставимы по массе при рождении (р=0,4) и гестационному возрасту (р=0,3). В группе 3 (умершие новорожденные) имеются статистически значимые различия по массе при рождении (р<0,001) и гестационному возрасту (р=0,005) в сравнении с выжившими новорожденными (группа 1 и 2). Среди умерших новорожденных (группа 3) недоношенность имела место в 62 (76,5%) случаях, среди выживших новорожденных (группа 1 и 2) – в 235 (63,2%) случаях, различия статистически значимы (р=0,03), то есть доля недоношенных новорожденных среди умерших выше, чем среди выживших. Имеют место статистически значимые различия в максимальной оценке по шкале NEOMOD при попарном сравнении между группами 1 и 2 (р<0,001) и группами 1 и 3 (р<0,001). Статистически значимых различий в максимальной оценке по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде между группой 2 и 3 не выявлено (р=0,2), то есть группы новорожденных с тяжелыми проявлениями ПОН и с летальным исходом в раннем неонатальном периоде были сопоставимы по тяжести состояния, умершие новорожденные имели тяжелые проявления ПОН в раннем неонатальном периоде.
Средний возраст матерей обследованных новорожденных составил 27 (23–31) лет. Статистически значимых различий по возрасту матерей в группах новорожденных и в зависимости от исхода не получено. Хронические заболевания на момент наступления настоящей беременности имели 179 (39,5%) женщин, 153 (33,8%) женщины имели 1 хроническое заболевание, 21 (4,64%) – 2 хронических заболевания, 5 (1,1%) – 3 и более хронических заболеваний на момент наступления беременности. Наиболее частыми хроническими заболеваниями, имевшими место в анамнезе на момент наступления беременности у матерей обследованных новорожденных, были хронический пиелонефрит – 55 (31%) случаев, нейроциркулятоная дистония – 20 (11,2%) случаев, ожирение – 15 (8,4%), артериальная гипертензия – 14 (7,8%) случаев, анемия – 10 (5,6%) случаев (доли указаны из числа женщин с хроническими заболеваниями). Статистически значимых различий по распространенности хронических заболеваний у матерей новорожденных в группах и в зависимости от исхода не получено. Курили во время беременности 189 (41,7%) матерей обследованных новорожденных. Не наблюдались в женской консультации во время беременности 46 (10,2%) женщин. Воспалительные заболевания репродуктивной сферы в анамнезе были у 12 (2,6%) женщин, миома тела матки выявлена у 6 (1,3%), статистически значимых различий по распространенности воспалительных заболеваний и миомы тела матки у матерей новорожденных в группах и в зависимости от исхода не выявлено. Бесплодие в анамнезе было у 25 (5,5%) матерей обследованных новорожденных, выкидыши – у 89 (19,7%), мертворождения – у 13 (3,1%), медицинские аборты – у 215 (47,5%). Статистически значимых различий в распространенности курения, отсутствия медицинского наблюдения во время беременности, бесплодия, выкидышей, мертворождений, медицинских абортов среди матерей обследованных новорожденных в группах и в зависимости от исхода не выявлено.
Паритет беременности и родов, особенности течения беременности и родов, метод родоразрешения у матерей обследованных новорожденных представлены в табл. 2.
Как показано в табл. 2, статистически значимых различий по паритету беременности и родов в группах новорожденных не выявлено. Первая беременность была в 49 (28%) случаях в группе 1, в 50 (25,4%) – в группе 2, в 19 (23,5%) – в группе 3; первые роды – в 80 (45,7%) случаях в группе 1, в 77 (39,1%) – в группе 2, в 39 (48,2%) – в группе 3, то есть в большинстве случаев имели место повторная беременность и повторные роды. Течение беременности часто осложняли такие состояния, как угроза прерывания беременности, анемия, острые респираторные заболевания, кольпит, преэклампсия. Статистически значимых различий по распространенности данных осложнений беременности в группах новорожденных и в зависимости от исхода не выявлено. Не получено статистически значимых различий по частоте гестационного пиелонефрита, длительного безводного промежутка, мекония в околоплодных водах в группах новорожденных и в зависимости от исхода. Более чем в 50% случаев всех обследованных новорожденных метод родоразрешения был оперативным, при этом более чем в 40% случаев оперативное родоразрешение было проведено в экстренном порядке. Статистически значимых различий по частоте метода родоразрешения в группах и в зависимости от исхода не получено. Родоразрешение оперативным путем в экстренном порядке было проведено по поводу преждевременной отслойки плаценты у 64 (33,5%) женщин, по поводу острой внутриутробной гипоксии плода – у 26 (13,6%). Нарастание тяжести преэклампсии было показанием для оперативного родоразрешения в экстренном порядке у 12 (6,3%) женщин. У 68 (35,6%) женщин, родоразрешенных оперативным путем в экстренном порядке, произошло преждевременное излитие околоплодных вод.
Как известно, хронические заболевания матери, курение, медицинские аборты, угроза прерывания беременности, анемия, кольпит, преэклампсия являются факторами риска преждевременных родов, а недоношенность, в свою очередь, – фактором риска развития ПОН у новорожденных. То есть отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у матерей увеличивает риск развития ПОН в результате увеличения риска рождения недоношенного ребенка.
Среди включенных в обследование новорожденных признаки асфиксии при рождении (оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни менее 8 баллов) были у 438 (96,7 %) детей, в том числе у 171 (97,7%) новорожденного в группе 1, у 190 (96,5%) в группе 2, у 77 (95,1 %) в группе 3, статистически значимых различий по частоте асфиксии в группах и в зависимости от исхода не получено (р=0,7). В группе новорожденных с умеренными проявлениями ПОН (группа 1) тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 0–3 балла) была у 32 (18,7%) детей, в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями ПОН (группа 2) – у 63 (33,2%), в группе новорожденных с летальным исходом (группа 3) – у 24 (29,6%). При попарном сравнении групп статистически значимые различия по распространенности тяжелой асфиксии получены между группой 1 и группой 2 (р=0,001), между группой 1 и группой 3 (р=0,03); статистически значимых различий между группой 2 и группой 3 не получено (р=0,8). При сравнении распространенности тяжелой асфиксии среди обследованных новорожденных в зависимости от исхода (сравнение группы 1 и 2 и группы 3) статистически значимых различий не получено (р=0,4). При сравнении распространенности тяжелой асфиксии в группе 1 (новорожденные с умеренными проявлениями ПОН) и группах 2 и 3 (новорожденные с тяжелыми проявлениями ПОН и летальным исходом) получены статистически значимые различия (р=0,002). Оценка по шкале Апгар в конце 5-й минуты жизни в большей степени коррелирует с тяжестью асфиксии, чем оценка в конце 1-й минуты [14]. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов в конце 5-й минуты жизни была у 97 (55,4%) новорожденных в группе 1, у 126 (64%) – в группе 2, у 58 (71, 6%) – в группе 3, различия статистически значимы (р=0,04). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой 1 и 3 (р=0,02). Различия между группой 1 и 2 (р=0,1) и различия между группой 2 и 3 (р=0,3) статистически не значимы. При сравнении распространенности оценки по шкале Апгар в конце 5-й минуты менее 7 баллов у обследованных новорожденных в зависимости от исхода (между группой 3 и группами 1 и 2) статистически значимых различий не получено (р=0,05). При сравнении распространенности оценки по шкале Апгар менее 7 баллов в конце 5-й минуты жизни среди обследованных новорожденных с умеренными проявлениями ПОН (группа 1) и новорожденными с тяжелыми проявлениями ПОН и летальным исходом (группа 2 и 3) получены статистически значимые различия (р=0,02).
Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) мы определяли как массу тела при рождении менее 10-го процентиля для данного гестационного возраста. ЗВУР была у 60 (13,3%) из обследованных новорожденных. В группе 1 ЗВУР была у 22 (12,6%) новорожденных, в группе 2 – у 25 (12,7%), в группе 3 – у 13 (16,1%), статистически значимых различий по распространенности ЗВУР в группах новорожденных и в зависимости от исхода не выявлено (р=0,1).
В табл. 3 представлено распределение обследованных новорожденных по массе тела при рождении в зависимости от исхода.
Как показано в табл. 3, имеют место статистически значимые различия при сравнении доли новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более и новорожденных с ЭНМТ при рождении. Среди умерших новорожденных ЭНМТ при рождении встречается чаще, чем среди выживших, а новорожденных с массой тела 2500 г и выше в группе умерших новорожденных меньше, чем среди выживших.
Расчет абсолютного риска летального исхода (АР) у новорожденных с ЭНМТ при рождении и у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, расчет отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) летального исхода проведен по следующим формулам [17]: АРЭНМТ=А/(А+В), где АРЭНМТ – абсолютный риск летального исхода у новорожденных с ЭНМТ при рождении, А – количество умерших новорожденных с ЭНМТ при рождении, В – количество выживших новорожденных с ЭНМТ при рождении; АРМТ1000 г и >=С/(С+D), где АРМТ 1000 г и > – абсолютный риск летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, С – количество умерших новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, D – количество выживших новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более; ОР=(А/(А+В))/(С/(С+D)); ОШ=(А/В)/(C/D).
АР летального исхода у новорожденных с ЭНМТ при рождении составил 36%, а у новорожденных с массой тела 1000 г и более – 16%, то есть АР летального исхода среди новорожденных с ПОН и ЭНМТ при рождении выше на 20%, чем у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более. Расчет ОР показал, что риск летального исхода у новорожденных с ПОН и ЭНМТ при рождении в 2,3 раза выше, чем у новорожденных с массой тела 1000 г и более. Расчет ОШ показал, что у новорожденных с ПОН и ЭНМТ при рождении шансов летального исхода в 2,8 раза больше, чем у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и выше.
Расчет АР, ОР, ОШ летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более и у новорожденных с малой массой тела при рождении проведен по формулам: АРММТ=А/(А+В), где АРММТ – абсолютный риск летального исхода у новорожденных с малой массой тела при рождении, А – количество умерших новорожденных с малой массой тела при рождении, В – количество выживших новорожденных с малой массой тела при рождении; АРМТ 2500 г и >=С/(С+D), где АРМТ 2500 г и > – абсолютный риск летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, С – количество умерших новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, D – количество выживших новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более; ОР=(А/(А+В))/(С/(С+D)); ОШ=(А/В)/(C/D).
АР летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более составляет 11%, а у новорожденных с малой массой тела при рождении – 22%, ОР=2, ОШ=2,3, то есть АР летального исхода у новорожденных с ПОН и массой тела при рождении 2500 г и более на 11% ниже, чем у новорожденных с малой массой тела при рождении; ОР летального исхода у новорожденных с массой тела 2500 г и более в 2 раза ниже, чем у новорожденных с малой массой тела при рождении; ОШ летального исхода у новорожденных с малой массой при рождении в 2,3 раза больше, чем у новорожденных с ПОН и малой массой тела при рождении.
Заключение
В нашем исследовании среди новорожденных с ПОН преобладают недоношенные дети; соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей новорожденных с ПОН в 40% случаев и более отягощен наличием хронических заболеваний, курения, медицинских абортов; беременность часто осложнена угрозой прерывания, токсикозом, анемией, кольпитом, преэклампсией, острыми респираторными заболеваниями. В большинстве случаев новорожденные с ПОН – это повторные беременности и повторные роды, оперативное родоразрешение по экстренным показаниям имеет место более чем в 40% случаев среди новорожденных с ПОН. Наиболее частой причиной оперативного родоразрешения в экстренном порядке является преждевременная отслойка плаценты. Асфиксия при рождении отмечается более чем у 95% новорожденных с ПОН. Тяжелая асфиксия при рождении у новорожденных с тяжелыми проявлениями ПОН встречается значительно чаще, чем у новорожденных с умеренными проявлениями ПОН. Риск летального исхода у новорожденных с ПОН и ЭНМТ при рождении в 2,3 раза выше, чем у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более. Вероятность выживания новорожденных с ПОН и массой тела при рождении 2500 г и более в 2 раза выше, чем у новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г. Таким образом, отягощенность соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери увеличивает риск развития ПОН у новорожденного в результате увеличения риска рождения недоношенного ребенка, тяжесть асфиксии оказывает влияние на тяжесть ПОН, а масса при рождении оказывает влияние на исход ПОН у новорожденных.
