Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной
железы (АЗЩЖ), являющееся основной причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста.
В литературе отсутствуют данные о распространенности АИТ в популяции, имеются лишь сведения о частоте встречаемости носительства антитиреоидных антител – маркеров аутоиммунных тиреопатий: 9% – у мужчин и 26% – у женщин [1]. Аутоиммунный тиреоидит является мультифакториальной патологией, при которой определенная наследственная предрасположенность реализуется на фоне действия факторов окружающей среды. У европейцев имеется связь АИТ с HLA DR3. В 50% случаев у близких родственников больных АИТ отмечается носительство антитиреоидных антител [15]. Аутоиммунный тиреоидит может сочетаться с сахарным диабетом I типа и/или первичной надпочечниковой недостаточностью в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома II типа. Патогенез АИТ связывают с постепенным разрушением функционирующей ткани щитовидной железы (ЩЖ) в процессе иммунного воспаления, что ведет к развитию гипотиреоза [1,10, 12, 15, 17].
Диагноз АИТ устанавливают на основании трех основных признаков: первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического); наличия антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ); ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии (диффузного снижения эхогенности ткани ЩЖ). При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер [6]. При отсутствии признаков нарушений функции ЩЖ клинические проявления АИТ отсутствуют. Носительство АТ-ЩЖ, как одного из трех диагностических признаков АИТ, является распространенным феноменом в популяции и далеко не всегда имеет патологическое значение. Под носительством понимают выявление АТ-ЩЖ на фоне нормальной структуры и функции ЩЖ; АТ-ЩЖ могут выявляться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5–10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, достигая 10–15 %.
Чем можно объяснить взаимосвязь АЗЩЖ с бесплодием, и существует ли она в принципе? Общепринятым является положение о том, что у пациентов с АЗЩЖ повышен риск развития других аутоиммунных заболеваний: болезни Аддисона, сахарного диабета, ревматоидного артрита аутоиммунного гипофизита, гипопаратиреоза, системной красной волчанки, очаговой алопеции, целиакии, витилиго, пернициозной анемии, аутоиммунного гепатита, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, синдрома Шегрена, рассеянного склероза, хронической крапивницы и др. [7–9, 13, 16]. Можно также предположить, что наличие антитиреоидных
антител может быть предиктором развития аутоиммунных нарушений в репродуктивной системе. Так, преждевременная недостаточность яичников часто ассоциируется с эндокринной аутоиммунной патологией, главным образом с АЗЩЖ. В то же время патогенетический механизм, объясняющий ассоциацию АЗЩЖ с бесплодием, не совсем ясен, поскольку практически отсутствуют экспериментальные модели на животных и исследования in vitro. Учитывая отсутствие объективных данных о репродуктивном потенциале женщин с АЗЩЖ и бесплодием, мы провели настоящее исследование.
Материал и методы исследования
В настоящей работе представлены результаты оценки овариального резерва у 67 женщин
с трубно-перитонеальным бесплодием без оперативных вмешательств на яичниках в возрасте 29,3±0,9 года, наблюдавшихся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова. Основную группу составила 31 пациентка с АИТ, отобранная из 119 женщин с бесплодием и АИТ, выявленным в результате скрининговой оценки функции ЩЖ, уровня антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в плазме крови и эхографии ЩЖ. В группу сравнения вошли 36 женщин без патологии ЩЖ.
У всех пациенток на 2–4-й день менструального цикла были исследованы уровни антимюллерового гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови. Для уточнения состояния овариального резерва мы исследовали также объем яичников и число антральных фолликулов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), выполненного на 3–4-й день менструального цикла. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ описательной статистики Microsoft Excel. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Проведенный анализ причин бесплодия у 119 пациенток с носительством антитиреоидных антител и эхо-признаками АИТ без нарушения функции ЩЖ продемонстрировал, что носительство АТ-ТПО чаще всего ассоциировалось с различными факторами женского бесплодия и бесплодием неясного генеза (29,9 и 20,9%), причем наиболее часто – с наружным генитальным эндометриозом (34,4%).
В связи с этим представляло интерес изучение овариального резерва у женщин с АИТ. Наиболее
точным маркером из всех параметров овариального резерва, объективно отражающих его
состояние и прогнозирующих снижение функционирования и угасание репродуктивной системы, является АМГ в сыворотке крови, который у женщин секретируется гранулезными клетками яичниковых фолликулов в фазу активного роста, прямо коррелирует с объемом яичников и числом антральных фолликулов и обратно коррелирует с концентрацией ФСГ на 2–3-й день цикла [3–5]. Распределение показателей АМГ у обследованных женщин представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение показателей АМГ у обследованных пациенток.
У большинства пациенток группы сравнения (83,4%) были выявлены высокий и средний уровни АМГ и только у 6 женщин (16,7%) диагностирован низкий уровень исследуемого параметра. Напротив, в группе женщин с АИТ высокий и средний уровни АМГ выявлены только у 51,6% пациенток, в то время как у 48,4% больных диагностирован низкий уровень АМГ. Характерно, что доля низкого уровня АМГ у женщин с АИТ была в 2,9 раз выше, а доля среднего уровня АМГ – в 1,9 раз ниже, чем в группе пациенток без патологии ЩЖ (р<0,05).
Мы сопоставили средние концентрации АМГ и ФСГ у пациенток с АИТ и у женщин без патологии ЩЖ (табл. 2)
Таблица 2. Средние концентрации АМГ и ФСГ в плазме крови у обследуемых пациенток.
Результаты сравнительной оценки средних концентраций АМГ и ФСГ у пациенток с АИТ
и у женщин без патологии ЩЖ продемонстрировали достоверное снижение средних уровней
АМГ (1,7±0,17 и 2,4±0,14 соответственно, р<0,05) и повышение уровня ФСГ (12,3±2,2 и 7,5 ±0,5
соответственно, р<0,05) .
Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении средних концентраций АМГ и повышении средних уровней ФСГ, а, следовательно, о снижении основных параметров овариального резерва у пациенток с АИТ по сравнению с группой женщин без патологии ЩЖ.
Известно, что возраст женщины является независимым фактором, объективно отражающим
состояние овариального резерва. Мы провели анализ распределения уровней АМГ у пациенток
исследуемой группы в зависимости от возраста, распределив женщин в 3 возрастные подгруппы – 20–27 лет, 28–35 лет и 36–43 года (табл. 3).
Таблица 3. Распределение показателей АМГ у пациенток с АИТ в различных возрастных группах.
Представленное в табл. 3 распределение наглядно демонстрирует существенную долю низкого
уровня АМГ не только среди пациенток старшего возраста (60%), но и больше чем у половины
(58,4%) женщин в возрасте 28–35 лет. Средний уровень АМГ в основном преобладал у молодых
женщин (44,5%). Высокий уровень АМГ (более 2,5 нг/мг) был зафиксирован у 33,3% пациенток
в возрасте 18–27 лет и только у 16,6% женщин в возрасте 28–35 лет.
Таким образом, у женщин молодого и среднего возрастов с АИТ преобладали низкие и средние
уровни АМГ, тогда как высокий уровень АМГ имел место лишь у каждой 3-й женщины в возрасте 20–27 лет и у каждой 6-й пациентки в возрасте 28–35 лет, что свидетельствует о снижении
овариального резерва у женщин с АИТ.
Результаты оценки объема яичников и числа антральных фолликулов показали, что средний
объем яичников достоверно не отличался в обеих группах (6,2±2,1 и 6,6±2,0 см3, р>0,05), однако антральных фолликулов диаметром 2–10 мм в исследуемой группе было достоверно меньше, чем в группе сравнения (5,9±1,1 и 7,6±1,5, р<0,05).
При сравнительном анализе объема яичников у женщин с АИТ и пациенток без патологии ЩЖ
выявлено, что доля женщин с объемом яичников <5 см3 среди пациенток с АИТ была в 3,8 раз
выше аналогичного показателя в группе сравнения (42,0 и 11,1%, р<0,05). В то же время нормальный объем яичников (5–10 см3) в исследуемой группе выявлялся в 1,6 раз реже, чем в группе сравнения (45,1 и 72,2%, р<0,05), тогда как различия в числе женщин с увеличенным объемом
яичников (>10 см3) в обеих группах были недостоверными (12,9 и 16,6 %, р>0,05).
Таким образом, результаты комплексной оценки параметров овариального резерва (повышение уровня ФСГ, снижение уровня АМГ у женщин молодого и среднего возрастов, уменьшение объема яичников и снижение числа антральных фолликулов) у женщин с АИТ, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза без предшествующих оперативных вмешательств на яичниках, представили несомненные доказательства снижения овариального резерва у женщин с АЗЩЖ. Это, вероятно, связано с аутоиммунным генезом данной патологии [2]. Женщины с бесплодием и АИТ являются группой риска снижения овариального резерва, что требует использования высокоэффективных методов восстановления репродуктивной функции в максимально короткие сроки.
Возможно, что АЗЩЖ, являясь органоспецифическими, могут сочетаться с аутоиммунным
поражением других эндокринных желез, в том числе в репродуктивной системе (синдром преждевременного истощения яичников, генитальный эндометриоз) как отражение системного
иммунного дефекта [9]. Например, установлено, что у 27% женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью присутствует аутоиммунная патология ЩЖ [11]. Группой М. Abalovich (2007) было показано, что распространенность АЗЩЖ достигала 40% у женщин с преждевременным истощением яичников [14]. Таким образом, АИТ можно представить как модель аутоиммунной патологии, оказывающей негативное влияние на репродуктивную функцию.
Однако следует продолжить исследования в этом направлении, чтобы определить реальный вклад аутоиммунных тиреопатий в формирование преждевременной яичниковой недостаточности и другой аутоиммунной патологии репродуктивной системы. Одним из перспективных направлений дальнейших исследований может явиться изучение состояния иммунной системы у женщин с АЗЩЖ, механизмов влияния антител к ЩЖ на имплантацию и рецептивность эндометрия, эмбриологические параметры в программе ЭКО, взаимосвязь АЗЩЖ и гинекологической патологии с предположительно аутоиммунной этиологией, в частности эндометриоза.
