Features of cognitive performance in postmenopausal women with arterial hypertension

Runikhina N.К., Sharashkina N.V., Larina V.N., Bart B.Ya.

Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Objective. To assess cognitive performance in outpatient postmenopausal women with arterial hypertension. Methods.58 women ages 44 to 88 with arterial hypertension took part in investigations. Clinical investigation, blood chemistries, echocardiographic tests were performed for all of them. 24-hour blood pressure monitoring and treadmill tests were performed in 39 women. Depression and anxiety were assessed by using Hospital Anxiety and Depression Scale in all women and psycho-emotional status were assessed by using Mini-mental State Examination in 49 women. Results. Among women with hypertension during postmenopausal period cognitive dysfunction were revealed in 40, 8%: 24, 8% mild stage, 8, 2% moderate stage and in 6, 1% dementia was developed mild and moderate severity. Decreasing of cognitive status was associated with early menopausal age (р=0,001, r=-0, 77), obesity (р<0,001, r=0, 95), depression (р<0,001, r=-0, 55). Strong correlation was found among systolic blood pressure and severity of cognitive impairment (р<0,001, r=-0, 95). Decrease of left ventricular ejection fraction (р=0,001, OR 0, 22, 95% CI 0, 09-0, 52) and left atrial enlargement according to ECHO (р=0,013, OR 11, 6, 95% CI 1, 67-79, 8) was independent risk factors for cognitive status reduction. Cognitive impairment was associated with obesity (р=0,004, OR 0,09, 95% CI 0,02-0,47), hyperlipidemia (р<0,001, OR 0,03, 95% CI 0,01-0,22), elevated blood urea nitrogen (р=0,001, OR 0,06, 95% CI 0,01-0,29) elevated blood glucose level (р=0,012, OR 6,3, 95% CI 1,5-25,9). Conclusion. Decline of cognitive status in women with AH is associated with early age of menopausal onset, obesity, depression, and dysfunctional lipid and carbohydrate metabolisms. Timely diagnosis of cognitive impairment is critical at early stages to maximize the greatest success of therapy.

Keywords

arterial hypertension
postmenopause
cognitive impairment

Нарушения когнитивных функций являются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине, так как значительно ухудшают качество жизни, приверженность лечению и уменьшают продолжительность жизни пациента. В норме снижение когнитивных функций отмечается в возрасте 50 лет и старше. Старение организма человека сопровождается снижением способности к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. В настоящее время отмечается значительная распространенность когнитивных нарушений сосудистого генеза в популяции, что обусловлено повышением частоты случаев артериальной гипертензии (АГ) и старением населения [2, 8].

АГ у пожилых ассоциируется с ухудшением когнитивного статуса и деменцией [4]. Одна из наиболее многочисленных групп пациентов с АГ – женщины в период постменопаузы, которые одну треть своей жизни находятся в этом периоде и, как правило, продолжают занимать активную социальную позицию в обществе и семье, многие из них не прерывают своей профессиональной деятельности [1, 3, 17]. Закономерно возникает вопрос о сохранении здоровья женской популяции и адекватного ведения женщин в период постменопаузы. Исследований, посвященных изучению когнитивного статуса у данной категории пациенток, недостаточно, практически отсутствуют данные о влиянии предыдущего гестационного анамнеза на выраженность когнитивных нарушений в этой группе, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель: изучение когнитивного статуса у женщин в постменопаузе с АГ, наблюдающихся в поликлинических условиях.

Материали методы исследования

В исследование были включены 58 женщин в возрасте от 44 до 88 лет с АГ 1–3-й степеней. От каждой женщины было получено письменное информиро- ванное согласие на добровольное участие в исследовании. Комплексное обследование и наблюдение за больными проводилось в Диагностическом клиническом центре (ДКЦ) № 1 юго-западного округа Москвы.

Всем женщинам проводили клиническое обследование, оценивали показатели антропометрии (масса тела, рост, индекс массы тела – ИМТ, рассчитанный по формуле Кеттле).

В сыворотке крови определяли содержание калия, натрия, креатинина, мочевины, глюкозы, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое проводили на аппарате Hewlett-Packard (CША), модель 77030R с помощью датчика 2,5 Мгц в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом), в стандартных позициях по общепринятой методике Н. Feigenbaum (1986). Фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) определяли методом Симпсона из верхушечной позиции на 4 и 2 камеры.

Тредмил-тест был проведен у 39 (67,2%) женщин, который оказался положительным у 15 (38,5%) из 39 женщин. Суточное мониторирование артериального давления (АД) было проведено у 39 (67,2%) женщин.

После клинико-лабораторного и инструментального обследований у всех женщин оценивали наличие тревоги и депрессии с помощью стандартной оценочной «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale) [15] и у 49 женщин определяли психоэмоциональный статус с помощью опросника MMSE (Mini- mental State Examination) [5].

Всем женщинам корректировали медикаментозную терапию, согласно Национальным рекомендациям по ведению и лечению больных АГ.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Для непрерывных показателей с нормальным распределением результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение (M/SD). Для исследования связи между непрерывными показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе. Для их сравнения применялся анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2 с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера, когда число наблюдений в одной из ячеек таблицы не превышало 5. Для оценки взаимосвязи показателей определялось отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ) при однофакторном анализе в модели логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.

АГ рассматривается в настоящее время как ведущий фактор риска развития когнитивных нарушений, которые представляют одно из наиболее распространенных нарушений у людей пожилого и старческого возраста. По степени тяжести выделяют умеренные и выраженные когнитивные расстройства, или деменцию. Наиболее тяжелые изменения, которые вызывают профессиональную и бытовую дезадаптацию пациента, принято обозначать термином сосудистая деменция. Менее тяжелые нарушения, которые, тем не менее, выходят за рамки возрастной нормы и заметны для окружающих, согласно современным представлениям, называют умеренными когнитивными нарушениями. При легких когнитивных нарушениях изменения когнитивных функций незаметны для окружающих, но ощущаются самим пациентом и подтверждаются при тщательном исследовании с применением чувствительных методик. В связи с тем что повреждение мозга при сосудистых заболеваниях, прежде всего, влияет на зрительное восприятие, кратковременную память и визуально-моторную координацию, при проведении оценочных тестов мы в основном обращали внимание на данные области [8, 11].

В табл. 1 представлено распределение женщин по уровню снижения у них когнитивного статуса, по данным опросника MMSE. В результате проведенного нами исследования было выявлено, что у женщин с АГ в период постменопаузы когнитивные расстройства встречаются достаточно часто – 40,8% женщин в той или иной степени страдают когнитивными расстройствами: 24,5% в виде легких форм, 8,2% в виде умеренных когнитивных нарушений, а у 6,1% женщин АГ привела к развитию деменции легкой и средней степеней тяжести. Необходимо понимать, что когнитивные нарушения – прогрессирующее состояние, которое трансформируется в деменцию достаточно быстро. По данным Larrieu (2002), у 5–15% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями деменция развивается уже через год [8].

Когнитивный статус у обследованных женщин, по данным MMSE

Снижение когнитивного статуса (по результатам опросника MMSE), по данным корреляционного анализа, в этой группе пациенток ассоциировано с ранним возрастом наступления менопаузы (р=0,001, r=-0,77), ожирением (р<0,001, r=0,95), наличием депрессивного состояния (р<0,001, r=-0,55). Проведение однофакторного регрессионного анализа также подтверждает, что независимыми факторами риска снижения когнитивного статуса у этой категории больных являются: ранний (или преждевременный) возраст наступления менопаузы (р=0,001, ОШ 0,05, 95% ДИ 0,01–0,24), наличие депрессивного статуса (р=0,01, ОШ 0,11, 95% ДИ 0,02–0,59) и ожирение (р=0,004, ОШ 0,09, 95% ДИ 0,02–0,47). Наши результаты согласуются с литературными данными и данными клинических исследований, по результатам которых было показано, что основными факторами риска ухудшения когнитивной функции являются АГ, сахарный диабет, кардиальная патология, метаболический синдром, депрессия и курение [11, 14].

По степени тяжести заболевания и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии пациентки распределялись следующим образом: гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии имелась у 29 (50%), II стадии – у 27 (46,6%), III стадии – у 2 (3,4%) пациенток. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе была у 25 (43,1%) женщин, у 13 (22,4%) – перенесенный инфаркт миокарда (подтвержденный электрокардиографией и ЭхоКГ). У 27 (46,5%) женщин ИБС осложнилась развитием хронической сердечной недостаточности II функционального класса. Из сопутствующих заболеваний у 14 (24,1%) женщин был хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 9 (15,5%) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 16 (27,6%) – хронический некалькулезный холецистит. Сахарный диабет 2 типа был выявлен у 13 (22,4%) больных. Различные заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, узловой зоб, аутоимунный тиреоидит) выявлены у 11 (18,9%) больных. Избыточная масса тела имелась у 15 (25,9%), ожирение – у 28 (48,2%) женщин. Высшее образование было у 40 (68,9%) женщин, семью имели 36 (62,1%) женщин.

Длительность менопаузы колебалась от 1 до 40 лет и составила 19,4±9,7 года, возраст наступления менопаузы был от 40 до 56 лет (49,3±4,2 года). Прибавку массы тела 10 кг и более на протяжении жизни за короткий период времени отметили 19 (32,8%) женщин. Гипертензивный синдром во время беременности имелся у 11 (18,93%) женщин. У 17 (40,5%) женщин были одни роды, у 30 (51,7%) – 2, у 1 (0,02%) – 3 родов, 4 (6,9%) женщины не рожали. У 17 (29,3%) женщин была выполнена двухсторонняя овариэктомия с или без гистерэктомии по поводу опухоли или опухолевидных образований яичников и доброкачественных образований матки. Сравнительная харакеристика пациенток, включенных в исследование, представлена в табл. 2

Сравнительная характеристика пациенток, включенных в исследование

Хорошо известно, что АГ играет важную роль в развитии и прогрессировании когнитивных расстройств; при нейропсихологическом тестировании у больных АГ отмечаются несколько худшие когнитивные функции, чем у лиц с нормальным АД. В исследованиях SCOPE (Whitehall II study и Study on cognition and prognosis in the elderly) показано наличие слабой, но статистически значимой отрицательной обратной связи между уровнем систолического АД (САД), диастолического (ДАД) АД и показателями когнитивных функций независимо от уровня образования, наличия сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний и курения [12, 13]. Особенно значительной была эта ассоциация в отношении исполнительных функций у женщин: анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание [17]. В проведенном нами исследовании, по данным корреляционного анализа, выявлена высокая степень корреляции между уровнем САД и выраженностью когнитивных нарушений (р<0,001, r=-0,95).

Наступление менопаузы и связанное с ней снижение уровней эстрогенов неблагоприятным образом сказывается на развитии и течении АГ. К настоящему времени обсуждается ряд механизмов, объясняющих повышение АД после менопаузы. Дефицит эстрогенов в постменопаузе может нарушить баланс между различными вазоактивными гормонами, пролиферацией и функционированием клеток гладкомышечных сосудов, возможно, путем нарушения электролитного баланса в интра- или экстраклеточной среде [16]. Известно, что у женщин в постме нопаузе ГБ протекает с быстрым поражением органов-мишеней: почек (микроальбуминурия), сердца (гипертрофия миокарда ЛЖ), головного мозга. [10]. В нашем исследовании не было выявлено взаимосвязи гипертрофии миокарда ЛЖ и выраженности когнитивных нарушений. Из структурно-функциональных показателей сердца, по данным ЭхоКГ и тредмил-теста, представленных в табл. 3 и 4, корреляционная связь выявлена только для фракции выброса ЛЖ (р<0,001, r=-0,71).

Гемодинамические показатели, данные суточного мониторирования АД и тредмил-теста

При проведении однофакторного регрессионного анализа было продемонстрировано, что снижение фракции выброса ЛЖ (р=0,001, ОШ 0,22, 95% ДИ 0,09–0,52) и увеличение левого предсердия, по данным ЭхоКГ (р=0,013, ОШ 11,6, 95% ДИ 1,67–79,8), являются независимыми факторами риска снижения когнитивного статуса у этой категории больных. Вероятно, эти результаты можно объяснить небольшой выборкой пациенток и относительно небольшой длительностью АГ, поскольку многочисленные исследования свидетельствуют, что дилатация ЛП у больных ГБ предшествует развитию гипертрофии ЛЖ [9].

Структурно-функциональные показатели сердца, по данным ЭхоКГ исследования

Важным аспектом исследования также явилось исследование метаболического статуса пациенток. В постменопаузе у женщин патогенетические механизмы АГ не ограничиваются прекращением положительного влияния гормонов яичников на сосудистый тонус. Дефицит эстрогенов сопровождается развитием относительной гиперандрогении, которая способствует или усугубляет развитие инсулинорезистентности. Последняя в свою очередь сопровождается гиперинсулинемией, дислипидемией, увеличением активности симпатоадреналовой системы, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, тем самым способствуя задержке жидкости, что создает предпосылки для прогрессирования АГ. В группе обследованных нами пациенток когнитивные нарушения были ассоциированы с наличием ожирения (р=0,004, ОШ 0,09, 95% ДИ 0,02–0,47), гиперхолестеринемии (р<0,001, ОШ 0,03, 95% ДИ 0,01–0,22), высоким уровнем мочевины (р=0,001, ОШ 0,06, 95% ДИ 0,01–0,29), а также повышенным уровнем глюкозы (р=0,012, ОШ 6,3, 95% ДИ 1,5–25,9). Показатели биохимического анализа крови представлены в табл. 5.

Данные биохимического анализа крови

В последние десятилетия активно изучается роль АГ в развитии и прогрессировании нарушения когнитивных функций – от легких и умеренных когнитивных расстройств до степени деменции. Морфологической основой развития когнитивных нарушений у пациентов с АГ могут быть повторные инсульты, единичный инсульт в стратегически важной для когнитивных функций области головного мозга, множественные «немые» лакунарные инсульты, значительное диффузное и очаговое поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) [8, 11]. В обследованной нами группе не было пациенток с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, тем не менее около 6% женщин страдают деменцией легкой и средней степеней тяжести. На фоне АГ происходят изменения стенки микроциркуляторного русла, развивается артериолосклероз, что приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В этих условиях снижение сердечного выброса за счет развившейся сердечной недостаточности, избыточной антигипертензивной терапии развивается гипоперфузия в зонах терминального кровообращения.

Адекватная антигипертензивная терапия способна предупреждать развитие цереброваскулярных осложнений, включая повторные нарушения мозгового кровообращения и когнитивные расстройства. В настоящее время на основании кли нических и экспериментальных данных можно утверждать, что только два класса антигипертензивных препаратов – антагонисты кальция и антагонисты рецепторов ангиотензина независимо от их гипотензивного эффекта обладают способностью предотвращать когнитивные нарушения. Было установлено, что в познавательном процессе большое значение имеет активность рецепторов АТ2 головного мозга на фоне сохраненного уровня ангиотензина II. Антагонисты кальция не влияют на уровень ангиотензина II, а антагонисты рецепторов ангиотензина изолировано блокируют только АТ1 рецепторы, деятельность рецепторов АТ2 не нарушается, что обеспечивает сохранение когнитивной функции [6, 7]. Кроме того, описанные плейотропные механизмы антагонистов кальция (антиатерогенный, позитивное влияние на реологию, эндотелий сосудов, гиперинсулинемию) увеличивают их потенциальную способность предотвращать когнитивные нарушения у пожилых пациентов при АГ, а также при сочетании АГ с сахарным диабетом и/или атеросклерозом.

Таким образом, у женщин с АГ в период постменопаузы снижение когнитивного статуса ассоциировано с ранним возрастом наступления менопаузы, ожирением, наличием депрессивного состояния, а также с нарушением липидного и углеводного обменов. Для практических целей важна своевременная диагностика когнитивных нарушений, так как именно на ранних этапах поражения головного мозга можно ожидать наибольшего успеха терапевтических мероприятий. Адекватная терапия АГ и коррекция метаболических сдвигов способна позитивно модифицировать когнитивный прогноз у женщин в период постменопаузы.

References

1. Bart B.Ja., Boronenkov G.M., Benevskaja V.F. Arterial'naja gipertonija u zhenshhin v postmenopauze: sovremennye vozmozhnosti medikamentoznoj terapii v poliklinicheskih uslovijah. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2001; 5: 69-70.
2. Zaharov V.V. Kognitivnye narushenija. Vozrastnye narushenija pamjati i vnimanija. Consilium medicum. 2005; 8: 697-701.
3. Chazova I.E., Smetnik V.P., Balan V.E., Zajdieva Ja.Z., Majchuk E.Ju., Mychka V.B. i dr. Vedenie zhenshhin s serdechno-sosudistym riskom v peri- i postmenopauze: konsensus rossijskih kardiologov i ginekologov. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2008; 4: 40-58.
4. Elias P., D’Agostino R., Elias M., Wolf P. Blood pressure, hypertension, and age as risk factors for poor cognitive performance. Exp. Aging Res. 1995; 21(4): 393–417.
5. Folstein M., Folstein S., McHugh P. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12 (3): 189–98.
6. Forette F., Seux M., Staussen J. Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch. Intern. Med. 2002; 162(18): 2046-52.
7. Kearney-Schwartz A., Rossignol P., Bracard S., Felblinger J., Fay R., Boivin J.M. et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke. 2009; 40(4): 1229–36.
8. Larrieu S., Letenneur L., Porgogozo J. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population-based prospective cohort. Neurology. 2002; 59: 1594–9.
9. Miller J., O'Rourke R., Crawford M. Left atrial enlargement: an early sign of hypertensive heart disease. Am. Heart J. 1988; 116(4): 1048-51.
10. Staessen J., Bulpitt C., Fagard R., Lijnen P., Amery A. The influence of menopause on blood pressure. J. Hum. Hypertens. 1989; 3(6): 427-33.
11. Singh–Manoux A., Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle–age in the Whitehall II study. J. Clin. Epidemiol. 2005; 58: 1308–15.
12. Skoog I., Lithell H., Hansson L., Elmfeldt D., Hofman A., Olofsson B. et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am. J. Hypertens. 2005; 18(8): 1052–9.
13. Starr J.M., Whalley L.J., Inch S., Shering P.A. Blood pressure and cognitive functions in healthy old people. J. Am. Geriatr. Soc. 1993; 41: 153–6.
14. Tzourio C., Dufouil C., Ducimetiere P., Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Group. Neurology. 1999; 53: 1948–52.
15. Zigmond A., Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67 (6): 361-70.
16. Waddell T., Dart A., Gatzka C., Cameron J., Kingwell B. Women exhibit a greater age-related increase in proximal aortic stiffness than men. J. Hypertens. 2001; 19: 2205–12.
17. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B., Black H.R., Manson J., Wong N. et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women Health Initiative. Hypertension. 2000; 36(5): 780-9.

About the Authors

Runikhina Nadezhda K., MD, D.Sc in Medicine, Head of the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation
Address: 4, Oparina st., Moscow, 119997, Russia
Number: 8 (495) 438-26-33
E-mail: n_runihina@oparina4.ru
Sharashkina Natalya V., MD, PhD in Medicine, therapeutist in the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation

Address: 4, Oparina st., Moscow, 119997, Russia
Number: 8 (495) 438-26-33.
E-mail: n_sharashkina@oparina4.ru
Larina Vera N., MD, D.Sc in Medicine, professor in the Department of the Policlinical Therapy of the Medical Faculty of the Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov under the Ministry of Health of the Russian Federation

Adress: 1, Ostrovitianov st., Moscow, 117997, Russia
E-mail: rsmu@rsmu.ru
Bart Boris YA., MD, D.Sc in Medicine, professor, Head of the Department of the Policlinical Therapy of the Medical Faculty of the Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov under the Ministry of Health of the Russian Federation

Adress: 1, Ostrovitianov st., Moscow, 117997, Russia
E-mail: rsmu@rsmu.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.