В литературе осложнения гистероскопии (ОГ) определяются как любые, даже малейшие отклонения от благоприятного течения операции и послеоперационного периода. Опыт проведения гистероскопий, накопленный в различных учреждениях России и мира, невозможно подвергнуть тщательному сравнительному анализу в связи с различными взглядами на оценку их исходов, а также в связи с отсутствием общепринятой классификации осложнений [1].
Необходимо отметить, что в нашей стране до сегодняшнего дня отдельного законченного труда на эту тему не существует. Одни авторы, приводя статистику тысяч операций, просто перечисляют ОГ, другие – выделяют «большие и малые повреждения», третьи – оценку неблагоприятных ситуаций при гистероскопии ставят в зависимость от тяжести и опасности для жизни больного [2].
Экспериментально доказано на животных, что использование углекислого газа (СО2) как газовой среды расширения полости матки (прямым введением СО2 в сосудистое русло со скоростью от 30 до 90 мл в минуту) довольно эффективно из-за его способности быстро растворяться в крови, при этом отметив, что наличие у пациенток дефекта межжелудочковой перегородки и легочной гипертензии может привести к развитию газовой эмболии.
В литературе описан случай, когда после проведения пациентке гистерорезектоскопии с использованием монополярной электрохирургии пузырьки воздуха обнаруживались в печеночных венах и правых отделах сердца, и предположили, что пузырьки газа появились на месте коагуляции тканей и проникли в сосудистое русло через небольшие по диаметру участки травм шейки матки.
Jansen и соавт. [3] выявили 38 (0,28%) случаев осложнений из 13 600 гистероскопий, при этом диагностическая гистероскопия сопровождалась меньшим количеством осложнений по сравнению с ОГ (0,13 и 0,95% соответственно). Часть осложнений была связана с введением в полость матки гистероскопа, остальные – с опытом и навыками хирурга.
Собирать данные об ОГ довольно трудно, так как хирурги не желают докладывать о них в литературе, кроме того, медицинская «коллегиальная этика» не позволяет предавать огласке случаи осложнений. Aydeniz и соавт. собрали и исследовали осложнения 21 676 гистероскопических процедур в Германии из 92 медицинских центров, и было выявлено, что количество осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, незначительны [4].
В последние годы использование гистероскопа в гинекологической практике изменилось с привычной диагностической процедуры на оперативную, при этом частота осложнений гистерорезектоскопии варьируется в пределах 0,7–6%. Несвоевременное выявление ОГ может стать причиной летальных исходов, повторных хирургических вмешательств, существенно ухудшить прогноз и привести к инвалидизации пациенток [5–7].
Целью настоящего исследования было совершенствование методов профилактики ОГ при различных видах внутриматочной патологии (ВП) путем научного обоснования рациональной тактики гистероскопических вмешательств с учетом приемлемости, эффективности и безопасности применения различных технологических вариантов.
Материал и методы исследования
Анализ хода вмешательств и развития ОГ проводился путем исследования историй болезней 3570 женщин с ВП в возрасте от 19 до 85 лет, которым проводилась гистероскопия в период с января 2010 г. по январь 2012 г., из них в условиях стационара – у 3290 (92,2%) пациенток и в амбулаторных условиях на догоспитальном этапе обследования – у 280 (7,8%) пациенток.
Сопутствующими заболеваниями страдали 3545 (99,3%) пациенток. В 34,5% случаев выявлялось сочетание нескольких заболеваний.
Оценку ОГ мы считаем необходимым проводить со следующих позиций:
- специфичность (специфические и неспецифические для гистероскопии или для кюретажа);
- сроки возникновения (интраоперационные, после операции). Ранние послеоперационные осложнения: а) гипергидратация, гипонатриемия, б) кровотечения; в) воспалительные процессы гениталий; г) гематометра в результате деструкции перешейка и его облитерации. Отдаленные послеоперационные осложнения: а) внутриматочные синехии, б) бесплодие, в) гематометра в результате деструкции перешейка и его облитерации, г) разрыв матки при беременности, д) истинное приращение плаценты, е) беременность после абляции эндометрия;
- локализация (местные, общие);
- характер (повреждения органа: механические и электрические, инфекции);
- причины развития (небольшой опыт хирурга, нарушение принципов ведения этапов операционного и послеоперационного периодов, неправильная оценка клинической ситуации);
- степень тяжести (опасные и неопасные для жизни пациентов);
- виды лечения осложнений (медикаментозное, эндоскопическое, хирургическое).
Для внутриматочной хирургии мы использовали 9-миллиметровый резектоскоп с телескопом диметром 4 мм и углом обзора в 120.
Диагностические гистероскопии осуществляли с помощью панорамного операционного (терапевтического) двухканального (постоянно-проточного) гистероскопа с наружным диметром 8 мм – 30° и рабочим каналом 7 Fr для введения гибких и полугибких инструментов (щипцы, ножницы, электроды). Диагностические гистероскопии и резектоскопии проводились в условиях внутривенной анестезии.
С целью диагностики ВП в амбулаторных условиях предпринималось исследование полости матки гибкими и жесткими офисными гистероскопами, не требующими расширения цервикального канала. При этом мы использовали однопроточный фиброгистероскоп диаметром 3,1 мм с рабочим каналом диаметром 1,2 мм и жесткий двухканальный гистероскоп (постоянно-проточный) с телескопом 3 мм и стволом диаметром 4 мм, 4,5 мм гистероскоп со встроенной оптикой и рабочим каналом 7Fr. Офисные гистероскопии проводились в условиях контактной анестезии 1% раствором лидокаина.
В первый день больным проводились следующие обследования: гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование интраоперационно, диагностическая гистероскопия и/или оперативная гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание; во второй день – гинекологический осмотр, ультразвуковой контроль; на десятый день – морфологическое исследование, ультразвуковой контроль. При этом мы применяли трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование.
Морфологические исследования биоптатов и операционного материала проводились в патологоанатомическом отделении больницы им. С.П. Боткина.
Обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 Stat-Soft.
Результаты исследования и обсуждение
Осложнения выявлены у 16 (0,45%) женщин из общего числа обследуемых больных с ВП, которым проводилась диагностическая или оперативная гистероскопия.
Средний возраст обследуемых составил 45,8±10,8 года; 21% – нерожавшие, 27,6% – имели 1 или 2 детей, 24,8% – более 2 детей. Результаты обследования свидетельствовали о наличии экстрагенитальной патологии у пациенток с преобладанием патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Осложнения при проведении гистероскопий имели место у 16 пациенток из 3570 (0,45%); 2 (0,06%) пациентки имели более 1 осложнения. Структура ОГ у обследованных пациенток представлена в табл. 1.
Общее число операций составило 3587, так как 17 (0,48%) пациенткам произведено более 1 операции.
Необходимо отметить, что у женщин старше 50 лет значительно снижается вероятность ОГ по сравнению с женщинами моложе 35 лет.
Большинство пациенток – 3094 (82,5%) в течение суток до гистероскопии находились в стационаре, это было связано с проведением предоперационного обследования; 3668 (97,8%) – пребывали в стационаре от 1 до 3 дней после операции, что позволило им максимально быстро адаптироваться социально.
Необходимо также отметить, что наличие у пациенток кесарева сечения в анамнезе, стеноза цервикального канала существенно не влияли на риск возникновения послеоперационных осложнений, что, по-видимому, определялось применением интраоперационного трансвагинального ультразвукового контроля.
В раннем послеоперационном периоде нами диагностировано развитие гематометры у 3 (0,08%) пациенток, которые предъявляли жалобы на незначительные тянущие боли в нижних отделах живота. С целью устранения данного ОГ у этих женщин нами проводилось зондирование полости матки с выраженным положительным эффектом.
Agostini и соавт. исследовали в течение 10 лет более 20 116 гистероскопий, при этом было выявлено 30 (0,15%) случаев инфекционных осложнений, из них 18 (0,09%) – эндометрита и 12 (0,06%) – инфекций мочевыводящих путей [8]. Santos и соавт. [9] на примере 62 женщин после гистероскопий, у которых был обнаружен вирус гепатита В, выявили, что стандартная дезинфекция гистероскопа после диагностической гистероскопии была довольно эффективна.
Baggish and Sze, исследовав 568 аблаций эндометрия из 5000 гистероскопий у 13 (0,26%) пациенток выявили инфекционные осложнения, представленные в виде эндометрита и сальпингита, причем повышение температуры тела отмечалось только у женщин с сальпингитами [10].
В нашем исследовании инфекционно-воспалительные ОГ были у 4 (0,11%) пациенток, чаще возникали на 3–4-й день после операции.
Для изучения частоты возникновения инфекционных осложнений нами были выделены две группы больных после диагностической и оперативной гистероскопии: женщинам первой группы проводилась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками, а пациенткам второй группы профилактика антибиотиками не проводилась. Полученные данные представлены в табл. 2.
На наш взгляд, для предотвращения возможного возникновения инфекционных осложнений при трансцервикальном вмешательстве, особенно у молодых женщин с невыполненной генеративной функцией, следует рекомендовать проведение предоперационной профилактической антибактериальной терапии. Предоперационная антибактериальная профилактика с применением антибиотиков широкого спектра действия также целесообразна в случаях продолжительных по времени резектоскопий, которые связаны с многочисленными повторными введениями инструмента в полость матки.
Наиболее частым – у 5 (0,14%) женщин ОГ в нашем исследовании была перфорация матки. Полость матки имеет маленький объем и неодинаковую толщину стенки в различных отделах. Наиболее тонкой является стенка в области устьев маточных труб (менее 4–6 мм) и перешейка (8–12 мм). В этих отделах наиболее близко к внутренней поверхности матки расположены крупные сосуды – артерии I и II порядка. Области трубных углов и перешейка являются наиболее опасными в плане перфорации стенки матки. Манипуляции режущими электродами в этих зонах, особенно в области трубных углов, крайне опасны. Использование шарикового электрода в этой области матки уменьшает риск возникновения травм. Предупредить перфорацию помогает визуальный контроль за цветом резецируемых и подлежащих резекции тканей. Положительным моментом применения интраоперационного эхографического контроля следует считать возможность точного (в миллиметрах) определения анатомических особенностей стенки матки и ее изменений, вызванных внутриматочным вмешательством, что способствует определению момента прекращения операции.
В работе O. Istre [11] рассмотрены все гистероскопические вмешательства, проводимые 42 гинекологами в течение 15 месяцев, с позиций опытности хирурга, и выявили, что максимальное количество (до 60–70%) ОГ возникает у гинекологов при проведении первых 20 операций. Оценить степень опытности хирурга в проведенных нами исследованиях не представлялось возможным из-за отсутствия должной информации. Все расчеты в нашем исследовании проводились с учетом усредненной степени опытности оперирующего гинеколога.
В литературе опубликованы работы, описывающие крайне редкие осложнения гистерорезектоскопии. Автор-аноним описал случай разрыва маточных труб вследствие чрезмерного растяжения полости матки углекислым газом. На наш взгляд, вероятная причина подобного осложнения кроется в элементарном несоблюдении правил безопасности: подача газа в полость матки осуществлялась без специального редуктора (гистерофлатора) или вместо гистерофлатора был использован лапарофлатор, обеспечивающий более высокую скорость поступления газа. J.T. Anger и соавт. сообщили о, казалось бы, невероятном инциденте перфорации нижней полой вены в ходе гистерорезектоскопии [12].
Заключение
Проведенное нами исследование показало, что тщательное дооперационное обследование, подготовка больных и соблюдение, наряду с классическими требованиями к внутриматочным вмешательствам, технологии проведения газовой и жидкостной гистероскопии, позволяют избежать многих осложнений. Обучение хирургов-гинекологов оперативной гистероскопии должно начинаться с обучения полипэктомии, так как данная операция сопровождается меньшим количеством осложнений. Разделение внутриматочных синехий сопровождается наибольшим количеством осложнений, в связи с чем мы предлагаем их для выполнения хирургам с большим опытом и высокой квалификацией.
