Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у женщин. В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев РМЖ и более 23 000 смертей [1].
Несмотря на то, что пик заболеваемости РМЖ отмечается у женщин старше 50 лет, в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин (моложе 40 лет) по отношению ко всему массиву больных РМЖ от 6 до 16% (Goldhirsch с соавт., 2000). За истекшие 20 лет произошло «омоложение» РМЖ; у женщин до 30 лет заболеваемость составляет 28,5 случаев на 100 тыс. женского населения [2].
Возраст больных играет важную роль как для риска возникновения РМЖ, так и для течения и прогноза заболевания. Во многих исследованиях показано, что возникновение РМЖ у молодых женщин ассоциируется с неблагоприятными клинико-морфологическими характеристиками (крупными размерами опухолей, поражением регионарных лимфатических узлов, высокой степенью злокачественности опухоли, негативным статусом стероидных рецепторов, наличием гиперэкспрессии HER2 и др.), а также худшим течением болезни (высокой частотой рецидивов и низкими показателями выживаемости). Все это обусловливает выбор различных лечебных алгоритмов, учитывающих возраст больных [3, 4].
Поздняя диагностика РМЖ является типичной ситуацией. Трудности постановки диагноза обусловлены рядом клинических признаков и особенностей физиологических изменений молочной железы, также ошибочным мнением врачей, что РМЖ характерен главным образом для женщин в пре- и постменопаузе, а не для молодых, беременных и кормящих женщин.
В последние годы чаще встречаются стертые формы воспалительных поражений молочной железы, характеризующиеся если не полным отсутствием, то, по крайней мере, слабой выраженностью типичных клинических проявлений. Безусловно, с увеличением подобных форм воспалительных заболеваний значительно усложняется дифференциальная диагностика между ними и злокачественным поражением молочной железы.
Дискомфорт, боли, характерные для доброкачественных диффузных заболеваний (мастопатий), являются наиболее часто встречающимися жалобами у женщин, вызывают неуверенность, чувство страха, канцерофобию, нередко сопровождаются тяжелыми эмоциональными расстройствами. Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но и у одной и той же женщины в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и даже периода менструального цикла [5].
В клинической практике, к сожалению, до сих пор широко представлена тенденция, относить все возможные формы мастозов (банальная масталгия, патологическая секреция, нарушения развития и функции желез, острые и хронические воспалительные процессы и др.) к фиброзно-кистозной болезни. К ней часто относят и неизмененные молочные железы молодых женщин, страдающих умеренно выраженным предменструальным синдромом (без каких бы то ни было органических нарушений), миозитом, остеохондрозом, плекситом и др. Доступность молочных желез для обследования, кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое нередко проводится мало подготовленными специалистами. Рентгенологическая трактовка нередко бывает ошибочна. К тому же бывает довольно трудно провести грань между нормальными и диффузными патологическими состояниями. Все это ведет как к гипердиагностике, в результате которой пациентке нередко наносится тяжелая психологическая травма, в том числе в случаях, когда для беспокойства нет объективных оснований, так и к гиподиагностике, при которой остаются незамеченными симптомы, характерные для серьезных патологических процессов [6].
Соответственно, возрастает число случаев недостаточно обоснованного и неадекватного проведения лечебных мероприятий. Кроме того, нередко отмечается нежелание пациенток выполнять определенные диагностические процедуры, в частности, биопсию опухоли молочной железы. Все это может приводить к тому, что у молодых женщин с момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации, а лечение таких пациенток начинается, в среднем, на несколько месяцев позже, чем в общей группе больных РМЖ.
Диагностика базируется на наличии пальпируемой опухоли и данных пункционной биопсии. Физикальное обследование должно быть тщательным, включать пальпацию лимфатических узлов, определение изменений в молочной железе [7].
Маммография (МГ) – это в настоящее время наиболее распространенный метод инструментального исследования молочных желез. Информативность МГ достаточно велика. Например, при РМЖ она достигает 95%, причем метод позволяет выявлять непальпируемые (диаметром менее 1 см) опухоли. По маммограммам опытный рентгенолог – маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. В то же время, МГ в группе молодых пациенток имеет ряд недостатков: рентгенологический метод недопустим при скрининговом обследовании молодых женщин, так как получаемые дозы облучения не позволяют использовать его для динамического наблюдения. Кроме того, трудности возникают в выявлении опухоли у молодых женщин с плотным железистым компонентом, у которых железистый треугольник может перекрывать тень опухоли.
Одним из ведущих методов диагностики РМЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ), оно занимает значимое место среди высоко технологических исследований. УЗИ информативнее МГ при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также при выявлении кист, в том числе мелких (диаметром 2–3 мм). Без дополнительных вмешательств УЗИ позволяет судить о состоянии выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. УЗИ является наиболее чувствительным методом диагностики РМЖ у молодых женщин, кроме того, ультразвуковой метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями. УЗИ молочных желез безвредно, что при необходимости позволяет повторять исследование многократно. Однако результаты УЗИ зависят от квалификации врача и технических параметров используемого аппарата и датчиков. При жировой инволюции молочных желез по информативности УЗИ значительно уступает МГ. При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима его пункция с последующим цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала.
В заключении приводим два клинических примера, ярко иллюстрирующих ошибки в диагностике и лечении РМЖ у пациенток молодого возраста.
Пациентка М., 37 лет. Диагноз: рак правой молочной железы, IIА стадия T2N0M0. Проходила лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена в 2011 г.
Жалобы на опухоль в правой молочной железе (рис. 1 см. на вклейке).
Анамнез: Наблюдается с 2006 г. по поводу фиброзно-кистозной мастопатии в поликлинике г. Москвы. Самостоятельно принимала гомеопатические препараты (кониум 3, кониум 12, гепарсульфур). В марте 2011 г. по данным МГ и УЗИ выявлено образование в правой молочной железе в верхнем наружном квадранте. Пункция образования не проводилась. Назначено: 1. Индинол, курс по схеме 2. Прожестожель гель местно при боли. Рекомендовано: динамическое наблюдение, контроль МГ через 4–6 мес. В сентябре 2011 г. самостоятельно заметила увеличение образования в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику г. Москвы, где при МГ и УЗИ отметили отрицательную динамику по сравнению с МГ от марта 2011 г. – узел увеличился в размерах, количество микрокальцинатов по наружному краю его контура увеличилось, увеличились в размерах аксиллярные лимфоузлы справа (рис. 2 см. на вклейке).
По данным УЗИ (рис. 3 см. на вклейке): в правой молочной железе на границе наружных квадрантов – зона пониженной эхогенности с нечеткими контурами 18×12×20 мм; рядом и медиально – зона аналогичной структуры 8×4,8 мм. Заключение: картина рака правой молочной железы, гиперплазированного лимфоузла правой подмышечной области.
Рекомендовано оперативное лечение. Cамо-стоятельно обратилась в МНИОИ им. Герцена для дообследования и лечения. Выполнено хирургическое лечение в объеме: радикальная мастэктомия по Маддену справа с пластикой подмышечной области фрагментом широчайшей мышцы спины. Дальнейшая тактика лечения обсуждена на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов, рекомендовано проведение полихимиотерапии с последующей лучевой терапией.
Таким образом, анализируя данную клиническую ситуацию, можно сделать следующие выводы: при обращении пациентки в поликлинику г. Москвы без установления диагноза больной была назначена консервативная терапия, рекомендовано динамическое наблюдение, контроль МГ через 4–6 мес. В течение 3 месяцев пациентка получала лечение без эффекта, что в свою очередь отсрочило начало специфического лечения РМЖ и существенно ухудшило прогноз заболевания.
Пациентка Л., 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы IIIС ст., T4вN3аM0, проходила лечение в 2012 г. Жалобы на образования в левой молочной железе (рис. 4 см. на вклейке).
Анамнез: В 2009 г. самостоятельно обнаружила узловое образование в левой молочной железе, к врачам по этому поводу не обращалась. Первое обращение за медицинской помощью в августе 2011 г. в онкологическое учреждение г. Москвы, где диагностирован РМЖ IIIС ст., T4вN3аM0, проведен 1 курс неоадъювантной полихимиотерапии по схеме CАF. От очередного курса полихимиотерапии отказалась. Обратилась в частную клинику, где провели 12 сеансов фотодинамической терапии. В декабре 2011 г. обратилась в МНИОИ им. Герцена. Выполнено хирургическое лечение в объеме: расширенная модифицированная радикальная мастэктомия слева с пластикой подмышечной области фрагментом широчайшей мышцы спины с интраоперационной фотодинамической терапией. Дальнейшая тактика лечения обсуждена на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов, рекомендовано в послеоперационном периоде проведение полихимиотерапии с последующей лучевой и гормонотерапией. Таким образом, при обращении пациентки в платную клинику г. Москвы с установленным диагнозом были проигнорированы результаты обследования, проведенные онкологами. Больной была назначена терапия, не соответствующая стандартам лечения IIIС ст. РМЖ. В течение 3 месяцев пациентка получала лечение без эффекта, что в свою очередь отсрочило начало специфического лечения и существенно ухудшило прогноз заболевания.
Заключение
В последнее десятилетие отмечается увеличение контингента больных РМЖ в возрасте до 40 лет. На этот возраст приходится пик заболеваемости доброкачественными пролиферативными новообразованиями, кроме того, в молочной железе имеет место неблагоприятный для оценки данных МГ рентгенологический фон, что затрудняет правильную постановку диагноза. Таким образом, не смотря на молодой возраст пациентки, необходимо проявлять онкологическую настороженность, а в сомнительных случаях или при недостаточности диагностических возможностей – направлять пациенток в вышестоящие онкологические учреждения.
