Послеродовые акушерские кровотечения остаются одной из серьезных проблем современного акушерства, как в РФ, так и в мире, зачастую приводящие к потере репродуктивного органа. Известно, что только 62–65% родов через естественные пути сопровождаются физиологической кровопотерей, 1/3 пациенток теряют от 500 до 1000 мл крови, а в 3–8% случаях объем кровопотери превышает 1,5% от массы тела роженицы и считается массивным [1–5].
Методы консервативной остановки кровотечения – актуальная тема современного акушерства, так как по сравнению с радикальным лечением они позволяют реализовать органосохраняющий подход. Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны дискредитировать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полисистемных синдромов [1, 6].
В настоящее время предлагаются различные методы окончательной остановки кровотечения – от применения современных медикаментозных средств до инвазивных манипуляций. Однако эффективность данных методов находится в широких пределах. Совокупные результаты проведенного рандомизированного исследования показали, что эффективность эмболизации маточных артерий составляет от 86 до 91%, компрессионных швов на матке – от 85 до 96%, перевязки подвздошных артерий – от 85 до 88% [4, 7]. Поэтому многие авторы придерживаются точки зрения, что на современном этапе не существует оптимального метода для управления тяжелого послеродового кровотечения.
Во многом данный факт связан с существующим раздельным кровоснабжением тела матки (S1) и области перешейка, шейки матки (нижний сегмент S2). При этом сегмент S1 кровоснабжается за счет восходящей ветви маточной артерии и нисходящей яичниковой артерии, в то время как сегмент S2 – за счет нисходяшей ветви маточной артерии, влагалищных артерий, шеечных артерий, верхней пузырной артерией и срамной артерией, между всеми этими артериями развита широкая сеть анастомозов [7]. Проводимая эмболизация маточных артерий при нижнесегментных кровотечениях оставляет высокую вероятность продолжения кровотечения из S2 сегмента [8].
Поэтому в исследовании предложен новый подход окончательной остановки нижнесегментного кровотечения путем применения отечественной разработки – вагинального и маточного катетеров Жуковского [9–11].
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения послеродовых кровотечений во время кесарева сечения с применением вагинального и маточного катетеров Жуковского, местного гемостатика гемоблок.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 145 родильниц с акушерскими кровотечениями. Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения послеродовых кровотечений при кесаревом сечении были выделены 3 группы в зависимости от лечебной тактики. Критерии включения: женщины со сроком гестации 28–42 недель, роженицы и родильницы. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии суб- и декомпенсации, новообразования, аномалии развития половых органов, привычное невынашивание беременности, многоплодие, прерывание беременности до 28 недель, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания, хромосомная патология или пороки развития плода, врожденные вирусные или инфекционные заболевания плода, выпадение пуповины в родах, хориоамнионит, родовая травма.
Участников исследования отбирали путем последовательной популяционной выборки. Основную группу составили 51 женщина, которым применялись вагинальный и маточный катетеры Жуковского. В группу сравнения вошли 65 родильниц, которым проводилась остановка кровотечения с установкой маточного катетера Жуковского. В группу контроля были выделены 29 наблюдаемых с акушерскими кровотечениями, которым проводилась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.
В основной группе при кесаревом сечении выполнялась комбинированная тактика лечения послеродовых кровотечений, хирургический гемостаз (перевязка нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва); механическое cдавление полости матки с применением внутриматочной баллонной тампонады (БТ), дополненная вагинальным модулем (рис. 1).
При кесаревом сечении устанавливали модифицированный баллонный маточный катетер с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором после ушивания раны на матке, затем интравагинально через проводник к маточному баллону подводили вагинальный модуль, заполняя его 120-150 мл физиологического раствора. Продолжительность нахождения вагинального и маточного катетеров составляла 10–12 ч. Для остановки кровоточивости зоны операционной раны на матке применялся местный гемостатик гемоблок. Методика применения: наружно стерильно смачивавали раствором марлевые салфетки и прикладывали к кровоточащей предварительно осушенной поверхности раны на 3 минуты.
В группе сравнения выполнялась комбинированная тактика лечения послеродовых кровотечений с применением внутриматочной баллонной тампонады (БТ) – устанавливали маточный катетер Жуковского с использованием проводника через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором (рис. 2).
Традиционная тактика при кровопотере, включала хирургические методы остановки кровотечения, инфузионную и трансфузионную терапию с применением свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз.
Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили [Me (25%; 75%)]. Для проверки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни (U), Уилкоксона (W).
Результаты исследования
Под нашим наблюдением находились 145 родильниц с акушерскими кровотечениями при кесаревом сечении. Средний возраст женщин составил 31,0±4,4 года, из них 51,0% проживали в сельской местности, первобеременных (19,3%) и первородящих женщин (33,1%) было меньше. Сравниваемые группы пациенток значимо не различались по сроку беременности, акушерскому, соматическому анамнезу.
Как видно из структуры показаний к оперативному родоразрешению (таблица), среди акушерских кровотечений более половины случаев (113 – 77,9%) были нижнесегментными кровотечениями, обусловленными отслойкой плаценты, аномальным прикреплением плаценты, неполноценным рубцом на матке после операции кесарева сечения, многоплодной беременностью, в остальных 32 (22,1%) случаях (экстрагенитальная патология, беременность после ЭКО, тяжелая преэклампсия) кровотечения были гипотонические.
В основной группе, учитывая высокий риск развития кровотечения, при кровопотере более 1000 мл применялась хирургическая остановка кровотечения − перевязка нисходящей ветви маточной артерии со стороны задней стенки матки, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов. В случаях кесарева сечения по поводу предлежания плаценты проводилась перевязка маточных сосудов до отделения плаценты, что позволяло раньше выявлять участки приращения плаценты. В случае приращения плаценты проводилось иссечение участка плацентарной площадки в зоне вращения с одновременным прошиванием плацентарного ложа 8-образными швами [10, 11].
После проведения хирургического гемостаза для окончательной остановки кровотечения интраоперационно через цервикальный канал, используя проводник, вводился модифицированный внутриматочный катетер. Затем интравагинально через проводник к маточному баллону подводился вагинальный модуль. После окончания операции проводился УЗИ-контроль для уточнения соприкосновения маточного и вагинального модулей, допплерометрия нижнего маточного сегмента.
Для снижения диффузной кровоточивости операционной раны на матке у 18 (35,3%) пациенток основной группы использовался местный гемостатик гемоблок, что позволяло исключить развитие гематом в области шва и снизить тем самым риск нагноения раны на матке.
В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При традиционной акушерской тактике было 9 (31,0%) случаев гистерэктомий, против 3 (4,6%) гистерэктомий в группе сравнения (р=0,01) и 1 (3,4%) гистерэктомии в основной группе (р=0,01). Объем кровопотери 2000 мл и более зарегистрирован у 6 (11,8%) женщин основной группы, у 9 (13,8%) пациенток группы сравнения и у 8 (27,6%) наблюдаемых контрольной группы (р=0,03). Общий объем кровопотери женщин в основной группе (1506±445 мл) и в группе сравнения (1609±408 мл) был значимо меньше (р=0,01), чем в контрольной группе (2502±305 мл).
Необходимо отметить, что при нижнесегментных кровотечениях возникают определенные трудности в удержании баллона в полости матки, что связано с перерастяжением нижнего сегмента, который «парусит» и матка, сокращаясь, выталкивает баллон из полости. Поэтому в этих ситуациях нами через проводник к маточному баллону устанавливался вагинальный модуль. После этого проводилось ультразвуковое исследование, при котором оценивалось состояние маточного баллона по отношению к стенкам матки и соприкосновение маточного и вагинального модулей между собой.
Для установления механизмов действия совместного применения маточного и вагинального катетеров проводилась допплерометрия нижнего маточного сегмента в сравнении с установленным в полость матки маточным баллоном и выполненной перевязкой нисходящей маточной артерии (рис. 3, 4).
Оказалось, что при перевязке маточной артерии и установленном маточном баллоне кровоток в нижнем маточном сегменте снижен, и ИР составил 0,33±0,04. В то время как при установке вагинального и маточного катетеров мы не определяли кровоток в нижнем сегменте.
Применение в нашей клинике маточного катетера Жуковского и двухбаллонного акушерского катетера (вагинального и маточного) за период 2011–2015 гг. на фоне роста частоты оперативного родоразрешения (44,6 и 48,9% соответственно) позволило снизить долю органоуносящих операций с 1,7 до 0,4% всех родов.
Обсуждение полученных результатов
В отличие от зарубежных аналогов, в частности баллона Бакри, двухбаллонный катетер Жуковского обеспечивает тесное соприкосновение внутриматочного баллона и стенок матки, что препятствует накоплению крови между ними. В результате сложения разнонаправленных векторов сил, создаваемых двумя баллонами как со стороны полости матки, так и со стороны влагалища, включаются новые механизмы остановки послеродового кровотечения. Среди этих механизмов в первую очередь следует отметить межбаллонную компрессию маточным и вагинальным баллонами нижне-маточного сегмента. Отсутствие кровотока в нижне-маточном сегменте при взаимодействии этих двух баллонов подтверждено допплеровскими исследованиями.
Проблема удержания баллона в пределах полости матки при осуществлении методики баллонной тампонады мировым сообществом акушеров оценивается как ключевое условие, определяющее ее эффективность. Разработанный вагинальный модуль способен обеспечить стабильное положение маточного баллона в полости матки за счет его устойчивой, максимально высокой постановки во влагалище и избежать тем самым экспульсии маточного баллона.
Наличие в осевой трубке вагинального модуля отверстия способствовало своевременно диагностировать продолжающееся кровотечение и изменить лечебную тактику. Поэтому в нашем материале в одном случае имело место продолжающееся коагулопатическое кровотечение, которое было диагностировано, и своевременно была изменена лечебная тактика, что определило меньший объем кровопотери.
Проведенный анализ гистологического исследования удаленных макропрепаратов показал, что в одном случае основной группы выявлен меконий в сосудах плацентарной площадки и чешуйки кожи в маточных артериях (эмболия околоплодными водами) и в трех случаях группы сравнения – морфологические признаки гнойного эндометрита. При морфологическом исследовании макропрепаратов контрольной группы в пяти случаях определялись неполная или слабая гестационная перестройка и интерстициальный отек, в двух случаях – неравномерное кровенаполнение сосудов и тромбоз артерий в области плацентарного ложа; признаки серозно-гнойного эндометрита были диагностированы в двух случаях.
Таким образом, сравнительный анализ результатов гистологического исследования удаленных маток показал, что в основной группе обнаружены выраженные структурные изменения миометрия и сосудов, которые несовместимы с сохранением органа в случае послеродового кровотечения. В то же время в значительной части наблюдений контрольной группы существенных морфологических повреждений матки не выявлено. Это указывает на то, что гистерэктомия в этой группе пациенток зачастую производилась по причине функциональной недостаточности сократительной функции матки и что здесь есть определенный резерв в сохранении детородного органа за счет более эффективного лечения атонии матки.
Именно за счет комплексного подхода (использование маточного и вагинального баллонных катетеров Жуковского вместе с перевязкой нисходящей ветви маточной артерии и наложением надплацентарных сборочных швов по Баринову) удалось предотвратить экстирпацию матки в случаях изолированной атонии миометрия и в то же время своевременно идентифицировать пациенток, которым требуется безотлагательное жизнесохраняющее удаление органа.
Заключение
Применение вагинального и маточного катетеров Жуковского позволяет остановить кровотечение из S2 сегмента за счет сдавления сети коллатералей в малом тазу. Данный метод позволяет выполнить органосохраняющие операции при предлежании плаценты, нижнесегметных кровотечениях, обусловленных многоплодием, крупным плодом, многоводием, неполноценном рубце на матке. На основе полученных результатов в акушерской практике должно быть активное внедрение отечественного двухбаллонного акушерского катетера Жуковского и местного гемостатика гемоблок.
