Миома матки занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний, достигая 20%. При этом до 15–25% случаев приходится на женщин в возрасте до 40 лет [1, 2].
У женщин, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию, имеющих единичную или множественную миому матки, нередко большого размера, субсерозной и интерстициально-субсерозной локализации, консервативной терапии для лечения оказывается недостаточно, что требует проведения органосохраняющего хирургического лечения [3, 4]. В настоящее время в превалирующем большинстве случаев подобный вид миомэктомии выполняется лапароскопическим доступом [5, 6]. При осуществлении подобного рода операций неизбежно возникают трудности на этапе ушивания ложа миоматозного узла, в частности при завязывании узлов в ограниченном пространстве. Хирургу необходимо следить, чтобы раны, подлежащие закрытию, были зашиты с приложением оптимальной силы к краям раны. Так, если края сшиты слабо или неравномерно, существует риск усиленного рубцевания или расхождения краев раны. В противоположность этому, если края сшиты слишком сильно, существует опасность ограничения циркуляции крови в краях раны, что может привести к некротическим изменениям в окружающих тканях [7].
Как следствие, происходит образование несостоятельного рубца на матке и повышается риск интраоперационного кровотечения [8, 9].
Для борьбы с описанными осложнениями, помимо превентивных методик, таких как миомэктомия с окклюзией внутренних подвздошных артерий [10], инъекция сосудосуживающих препаратов и окситоцина [11], внедряются различные модификации технологии ушивания ложа миоматозного узла. К одному из таких относится применение самофиксирующихся безузловых нитей, как альтернатива самым популярным на сегодняшний день нитям, созданным на основе полиглактида [1]. Полиглактид придает нити высокую прочность, почти полностью исключает развитие воспалительной реакции тканей, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса и способствует формированию полноценного рубца на матке [12].
Нить V-Loc относится к самофиксирующимся шовным материалам и состоит из монофиламентной нити, которая вдоль своей продольной оси содержит выступающие элементы с покрытием, придающим жесткость. Описанное свойство нити обусловливает закрепление ее в тканях, а также отсутствие необходимости завязывания узлов [13]. На рынке нить V-Loc представлена в двух вариантах: рассасывающаяся нить V-Loc 90 и V-Loc 180. V-loc 90 имеет быстрый срок рассасывания: потеря 25% прочности на 14-й день, полное рассасывание – 90 дней. V-Loc 180 обладает длительным сроком рассасывания: потеря 35% прочности на 21-й день, полное рассасывание – 180 дней, обладает эластичностью и прочностью, отсутствием «пилящих» свойств (согласно официальной информации производителя).
Цель исследования: оценить эффективность применения самофиксирующейся нити V-Loc 180 для ушивания ложа миоматозных узлов.
Материал и методы исследования
В отделении общей хирургии НЦАГиП им. В.И. Кулакова в рамках клинической апробации «Применение инновационной технологии ушивания ложа миоматозного и/или аденомиозного узла матки» были отобраны 2 группы пациенток с диагнозом миома матки: исследуемая группа (24 пациентки) и группа сравнения (25 пациенток). В исследуемой группе количество узлов варьировало от одного до девяти. Минимальный размер миоматозного узла составлял 1 см, максимальный – 15 см (рис. 1). В группе сравнения количество узлов варьировало от 1 до 4, размер узлов составлял от 1,0 до 21,0 см. Всем проведено обследование и лечение.
В исследуемой группе средний возраст пациенток составил 36±2,27 года. Перенесенные гинекологические заболевания, исключая миому матки, имели место у 16 (66,6%) женщин (табл. 1).
Оперативному гинекологическому вмешательству ранее подвергались 15 (62,5%) пациенток (табл. 2).
В группе сравнения средний возраст составил 37±6,02 года. Пациентки не имели значимых отличий данных анамнеза в сравнении с исследуемой группой. Количество узлов варьировало от 1 до 4 (до 3 узлов – у 18 (72,0%) пациенток, 4 узла – у 7 (28,0%)), размер узлов составлял от 1,0 до 21,0 см (8 (32,0%) женщин имели узлы до 3 см в диаметре, 6 (24,0%) женщин – 3–6 см, 19 (76,0%) женщин – более 6 см).
При обследовании всем пациенткам проводилось ультразвукове исследование органов малого таза. Получена информация о количестве, размере и расположении узлов. Данные подтверждены лапароскопически.
С учетом полученных данных всем больным проведена органосохраняющая операция – миомэктомия лапароскопическим доступом.
Техника миомэктомии
В исследуемой группе после проведения анестезии, обработки операционного поля, осуществлен вход в брюшную полость стандартным способом. После ревизии брюшной полости произведен разрез над поверхностью миоматозного узла монополярным коагулятором. Миоматозный узел фиксирован зубчатым зажимом, отделен от матки частично тупым, частично острым путем. В зависимости от размеров узлов и их локализации ложе ушивали: однорядным непрерывным швом нитью V-Loc, а также двухрядным непрерывным швом нитью V-Loc при субсерозной локализации узла, в 2 ряда при интерстициально-субсерозной локализации узла (1 ряд – мышечно-мышечными швами N2 нитью Vicril, второй ряд – серозно-мышечным непрерывным швом нитью V-Loc 180), в 3 ряда при субмукозно-интерстициальной локализации узла (первый и второй ряды – 8-образным швом нитью Vicril, третий – непрерывный нитью V-Loc 180).
Следует отметить, что использование нити V-Loc значительно упрощает технику наложения шва, так как нет необходимости завязывать узлы, а однонаправленные насечки на нити способствуют фиксации ее в тканях.
Удаленные миоматозные узлы извлекали из брюшной полости с использованием морцеллятора. Осуществляли ревизию и санацию органов брюшной полости, извлекали троакары. Производили наложение швов в местах разрезов.
Всем пациенткам группы сравнения также выполнена миомэктомия по вышеописанной методике, за исключением ушивания ложа миоматозных узлов. На ложе миоматозных узлов наложен узловой шов нитью Vicril в 1 (44,5%) и 2 (55,5%) ряда при субсерозной и интерстициально-субсерозной, субмукозно-интерстициальной локализации узлов соответственно.
Рис. 2 иллюстрирует технику наложения однорядного непрерывного шва нитью V-Loc, на рис. 3 показана техника наложения однорядного узлового шва нитью Vicril.
Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений.
Оценку эффективности ушивания ложа миоматозного узла производили путем сравнения показателей среднего объема кровопотери и средней длительности операции при применении нитей V-Loc и Vicril.
Статистическую обработку данных проводили при помощи Microsoft Office Excel 2013 и программы Statistica 7.0. Данные представлены в виде среднего арифметического (М)±стандартное отклонение (S).
Результаты исследования и обсуждение
При наложении однорядного непрерывного шва нитью V-Loc (12,5%) средний объем кровопотери составил 116,7±76,4 мл, двухрядного непрерывного шва V-Loc (12,5%) – 250±50 мл, двухрядного шва (1-й ряд – 8-образный, Vicril; 2-й ряд – непрерывный, V-Loc) (66,7%) – 237,5±166,8 мл и наложении трехрядного шва (1, 2-й ряд – 8-образный, Vicril; 3-й ряд – непрерывный, V-Loc) (8,3%) – 550±495 мл.
Средняя продолжительность сочетанных операций со вскрытием полости матки составила 110±14,4 мин, средний объем кровопотери – 194±132 мл; без вскрытия – 115±0,7 мин, средний объем кровопотери – 250±70 мл.
Средняя продолжительность оперативного лечения в объеме лапароскопической миомэктомии со вскрытием полости матки составила 101±21 мин, средний объем кровопотери – 242±156 мл, без вскрытия полости матки – 77±23,9 мин, средний объем кровопотери – 350±343,5 мл. На продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери влияли: проведение подготовительного этапа, размер и количество узлов, а также наличие сопутствующей гинекологической патологии.
В группе сравнения средняя длительность оперативного лечения в объеме лапароскопической миомэктомии без вскрытия полости матки составила 85,3±57,1 мин, объем кровопотери – 437,5±495,47 мл. Однако следует отметить, что наивысший объем кровопотери составил 1350 мл, что связано с наличием множественной миомы матки, шеечным расположением конгломерата миоматозных узлов. Средняя длительность сочетанных операций без вскрытия полости матки составила 98,3±6,6 мин, объем кровопотери – 150,0±114,0 мл.
Таким образом, при проведении оперативного лечения в объеме лапароскопической миомэктомии без вскрытия полости матки средний объем кровопотери и средняя длительность операций ниже в исследуемой группе (ушивание ложа миоматозного узла нитью V-Loc) на 20 и 9,7% соответственно. При проведении сочетанных операций без вскрытия полости матки средний объем кровопотери и средняя длительность операций выше в исследуемой группе на 14,5 и 40% соответственно. Однако следует учитывать, что объем проводимого оперативного вмешательства значительно выше в исследуемой группе, чем и следует объяснять полученный результат.
Заключение
Задачами хирургического лечения миомы матки являются энуклеация узла, исключение осложнений проводимого вмешательства, таких как несостоятельность рубца и разрыв матки во время беременности и родов, обеспечение надлежащего гемостаза и профилактика спаечного процесса. Одним из факторов, влияющих на исходы лечения, является выбор шовного материала. Результаты нашего опыта применения нити V-Loc 180 показали сокращение времени ушивания ложа миоматозного узла, длительности интраоперационного кровотечения, общей продолжительности операции, упрощение техники ее проведения при выполнении оперативного лечения в объеме лапароскопической миомэктомии. Следует отметить, что данные научной литературы о применении самофиксирующихся, рассасывающихся нитей в клинической практике соответствуют полученным нами результатам [14, 15].
Однако при выполнении сочетанных операций наши результаты использования нити V-Loc показали увеличение средней длительности операций и объема кровопотери, что, вероятно, связано с увеличением объема проводимого хирургического лечения.
