Невынашивание беременности по-прежнему является актуальной проблемой современности. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается достаточно высокой и составляет, по данным разных авторов, 5–55% [1, 2], при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [3], значительное число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей не учитывается [4].
По принятой в России терминологии, невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель гестации, считая с первого дня последней менструации. По определению ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности, преждевременными родами – роды в сроки от 22 до 36 недель и 6 дней с массой плода от 500 г.
Выделяют спорадический и привычный выкидыши. В настоящее время четкого определения привычного выкидыша нет: согласно клиническим руководствам по исследованию и лечению пар с привычным невынашиванием беременности, данное состояние определяется Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) как 3 и более последовательных спонтанных аборта, при этом Американское общество репродуктивной медицины (АSRM) определяет его как 2 и более спонтанных аборта, хотя рекомендует, чтобы в эпидемиологические исследования включались только пары с 3 и более спонтанными абортами [5]. Установлено, что риск невынашивания повторной беременности после первого выкидыша составляет 18–20%, что сопоставимо с частотой спорадического выкидыша в популяции, но по мере возрастания числа спорадических выкидышей риск последующего невынашивания беременности возрастает: после двух выкидышей он составляет 30%, после трех – 43% [6]. Учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство ведущих специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, считают, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша [6].
Сложности с лечением и профилактикой угрозы прерывания беременности связаны с многообразием ее причин. Основной причиной (до 50%) спорадических ранних выкидышей являются хромосомные дефекты, вклад которых при привычном выкидыше составляет только 3–6%. Большинство хромосомных аномалий при спорадическом выкидыше представлено числовыми изменениями хромосом, и при обследовании кариотипа родителей чаще всего патологии не выявляется. При обследовании абортусов при привычном невынашивании в 15–20% случаев выявляют структурные изменения хромосом, а в кариотипе родителей – в 7% случаев сбалансированные структурные перестройки [7]. Среди других причин невынашивания беременности ранних сроков выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые чаще выявляются при привычных выкидышах [8—10]. Особое место в генезе невынашивания беременности отводят хроническому эндометриту в результате агрессивного, часто необоснованного использования травматичного хирургического кюретажа [11].
Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы, приводящие к раннему выкидышу. В частности, риск выкидыша существенно возрастает с возрастом, особенно после 40 лет, со стороны как мужчин, так и женщин [12]. Известно, что как избыточный вес, так и его недостаток, хронический стресс и депрессия, бесконтрольное употребление лекарственных средств, неправильный образ жизни – употребление спиртного, наркотиков, курение, неполноценное питание, наличие сопутствующих хронических заболеваний женщины, как гинекологических, так и экстрагенитальных, многоплодная беременность (особенно монозиготная) и др. также способствуют прерыванию беременности в ранние сроки [13–16].
При спорадических выкидышах действие повреждающего фактора носит, как правило, временный характер и не вызывает в последующем нарушений репродуктивной функции, тогда как при привычном невынашивании беременности возрастает риск вторичного бесплодия и реализации акушерских, так называемых плаценто-ассоциированных осложнений: преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, плацентарной недостаточности, задержки роста плода и его антенатальной гибели, репродуктивных потерь II триместра из-за истмико-цервикальной недостаточности [17], что диктует необходимость прегравидарной подготовки супружеской пары при данной патологии.
Лечения угрозы выкидыша до 12 недель гестации предпочитают не проводить, мотивируя это высокой частотой генетической патологии во многих странах [7]. В настоящее время, учитывая сложную демографическую ситуацию, которая сложилась в нашей стране, одной из основных задач акушера-гинеколога становится сохранение каждой желанной прогностически благоприятной беременности. Наряду с изучением этиологии и патогенеза невынашивания беременности, большое внимание уделяется оптимизации лечения данного осложнения беременности. Независимо от этиологической причины, основными клиническими проявлениями угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша являются схваткообразные боли и кровянистые выделения из половых путей, требующие неотложной помощи. При отсутствии клинически значимого кровотечения и признаков инфекции, при стабильной гемодинамике, когда при УЗИ в полости матки определяется жизнеспособное плодное яйцо, возможны выжидательная тактика и назначение медикаментозной терапии, направленной на пролонгирование беременности [1].
В объем лечебных мероприятий при привычном невынашивании беременности в «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н, включены антимикробные препараты местного и системного применения при верифицированной инфекции, антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины), ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота), аминокислоты (транексамовая кислота), прочие системные гемостатики, производные фенилалкиламина (верапамил), глюкокортикостероиды слабоактивные (группа I), производные прегнена, производные прегнадиена, иммуноцитотерапия, β-2-адреностимуляторы селективные, антагонисты кальция, препараты магния, прогестерон, санация влагалища [18]. При выраженных кровянистых выделениях из половых путей в ранние сроки беременности с гемостатической целью используют производные прегнена, прегнадиена, аминокислоты (транексамовая кислота), препараты магния [18].
В соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на основе стандартов оказания медицинской помощи по данной проблеме и «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н, для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте и других аномальных продуктах зачатия допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40–80 мг (2–4 мл) внутривенно или внутримышечно [1].
Согласно данным Кокрановской библиотеки 2005 г., доказательной базы по эффективному использованию спазмолитиков при начавшемся аборте нет, не определена категория FDA безопасности их применения при беременности. Использование спазмолитических препаратов при данной патологии было широко распространено в прошлом – в 80–90-х гг. XX в. В настоящее время они крайне редко используются в Соединенных Штатах Америки и Европе. Однако в других частях мира они пользуются большей популярностью. Спазмолитические средства представляют собой древний класс лекарств, используемых для лечения распространенных клинических состояний, таких как кишечная, почечная или гепатобилиарная колика. Спазмолитики являются атропиноподобными агентами, полученными из белладонны. Классический холинолитик атропин потерял свое значение вследствие большого количества побочных эффектов, современные М-холинолитики, в отличие от атропина, не проникают через гематоэнцефалический барьер и имеют низкую (8–10%) системную биодоступность, что накладывает отпечаток на вариабельность в проявлениях эффекта. Их следует использовать с осторожностью во время беременности, так как они могут оказывать ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту, жажда, затруднение глотания, приливы и нарушения ритма сердца. Эти препараты также проникают через плаценту и могут вызывать учащенное сердцебиение плода [19]. Тем не менее на современном этапе знание клинической фармакологии препаратов данной группы позволяет осуществить наиболее целенаправленный выбор препарата с минимизацией побочных эффектов, высокой эффективностью и безопасностью, о чем свидетельствуют немногочисленные данные ряда публикаций.
В работе Т.В. Авраменко, А.П. Мощич (2016) было показано положительное влияние спазмолитиков – препаратов Вибуркол (Viburcol) (Германия) и Но-Х-ша (Украина) в виде суппозиториев, применяемых в качестве спазмолитического, анальгезирующего средства в комплексе с токолитиками при угрозе преждевременных родов во II и III триместрах беременности [20]. Оба исследуемых препарата показали хороший клинический эффект, подтвержденный отсутствием субъективных жалоб, а также результатами инструментального и гормонального обследования. Применение исследуемых препаратов быстро приводило к купированию боли, улучшались показатели гормональной функции фетоплацентарного комплекса (эстриола и прогестерона), что благотворно повлияло на достоверное снижение тонуса матки на КТГ, улучшение состояния плода и, как следствие, на улучшение состояния детей при рождении и снижение оперативной активности.
Проведенное физикальное обследование женщин в динамике (ЧСС, АД и температуры), что опосредованно свидетельствует о негативном влиянии использования препаратов Вибуркол и Но-Х-ша на состояние организма женщин, визуальная оценка состояния слизистой влагалища, длины шейки матки, а также бимануальное обследование в динамике показали, что препараты не оказывали отрицательного влияния на состояние слизистой и длину шейки матки, а их применение не повлекло за собой развития какой-либо патологии гениталий. Результаты лабораторных исследований биохимического анализа крови, мочи не отличались от исходных данных, что свидетельствовало об отсутствии токсического эффекта, безопасности и хорошей переносимости как матерью, так и плодом [20].
В последние годы в России возобновлены клинические исследования по возможности использования препарата метоциния йодида для профилактики и лечения угрозы прерывания в разные сроки беременности, в течение почти 50 лет практического применения (под названием метацин) показавшего благоприятный профиль безопасности при применении у беременных. Метоциния йодид относится к группе спазмолитиков, его фармакологическое действие связано с блокадой м-холинорецепторов. Согласно инструкции, препарат метоциния йодид может быть использован по показанию «профилактика угрозы выкидыша и преждевременных родов» [21].
Данный препарат оказывает преимущественное влияние на периферические м-холинорецепторы: снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, уменьшает секрецию желез желудочно-кишечного тракта, бронхиальных и потовых желез [21]. Режим дозирования индивидуальный. Максимальная разовая доза при приеме внутрь составляет 5 мг, суточная – 15 мг.
Исследования по изучению препарата в составе комплексной токолитической терапии и при монотерапии при угрозе прерывания и выраженном болевом симптоме в сроках от 7 до 27 недель беременности показали быстрое ингибирующее действие на повышенную сократительную активность матки. Все пациентки отмечали начало действия препарата метоциния йодида уже в первые 10–15 минут после приема, к концу 1-х суток отмечалось существенное снижение тонуса матки. Женщины отмечали хорошую переносимость даже при длительном его приеме, без выраженных побочных эффектов. Использование препарата позволило пролонгировать беременность до срока своевременных родов, что привело к благоприятному рождению здоровых детей. Не установлено отрицательного влияния метоциния йодида на плод и новорожденного [22].
Таким образом, супружеская пара с невынашиванием беременности, особенно привычным, должна пройти обследование на прегравидарном этапе для выявления причин невынашивания и, по возможности, их коррекции. При угрожающем и начавшемся выкидыше при выраженном болевом синдроме, вне зависимости от этиологии, необходима экстренная помощь, в том числе с использованием спазмолитических препаратов. Высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности метоциния йодида, возможность применения препарата на протяжении всей беременности при отсутствии абсолютных противопоказаний и хорошая переносимость пациентками и плодом, удобство введения, низкая стоимость и широкая доступность делают перспективным его персонифицированное использование для тех ситуаций, когда у беременной еще не идет речь о прерывании беременности, но присутствует периодическое повышение тонуса матки, сопровождающееся болевыми ощущениями, и необходимо принять меры и назначить данный препарат в качестве симптоматической терапии с целью сохранения беременности.
