Вопросы прогнозирования, профилактики, диагностики, терапии, а также ведения преждевременных родов, бесспорно, являются одними из самых актуальных проблем современного акушерства [1, 2].
Настоящая работа посвящена выбору эффективной терапии угрожающих и начавшихся преждевременных родов. Основной задачей при этом является пролонгирование беременности, которое преследует три цели [3, 4].
Первая, оптимальная – это отсрочить рождение недоношенного плода до срока 34–36 недель, когда при условии качественной неонатальной помощи прогноз для жизни и здоровья ребенка, как правило, благоприятный [5, 6]. Вторая – отсрочить преждевременные роды на 48–72 часа для проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного назначением кортикостероидов (β-метазона или дексаметазона) [5, 7]. Третья – обеспечить возможность перевода женщины с преждевременными родами в стационар более высокого уровня [8].
Основа терапии – назначение лекарственных средств (в недавнем прошлом и физиотерапии), снижающих сократительную деятельность матки. Такая терапия получила название токолитической. В настоящее время в большинстве стран в качестве токолитиков зарегистрированы следующие группы лекарственных средств: антагонисты рецепторов окситоцина (атозибан), β-адреномиметики (гинипрал, фенотерол и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и ингибиторы циклооксигеназы (индометацин) [9–11]. Долгое время для этих же целей использовался сульфат магния [9].
К сожалению, большинство из перечисленных средств обладает значительным числом и частотой побочных эффектов, и в дозах, рекомендованных для подавления маточных сокращений, часто плохо переносится. Это служит основанием для отмены терапии или продолжения ее в дозах, не являющихся эффективными. Кроме того, нифедипин в нашей стране не лицензирован в качестве токолитика. Индометацин (с учетом серьезных побочных эффектов) допустимо применять только до 32 недель беременности [10]. Назначение гинипрала и других препаратов этой группы сопряжено с реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы [10]. Последнее объяснимо, если учесть, что β2-адренорецепторы представлены в различных органах как матери, так и плода. Стимуляция β-адренорецепторов, помимо расслабления гладкой мускулатуры матки, вызывает увеличение частоты и силы сердечных сокращений, расширение сосудов и бронхов.
Атозибан (антагонист окситоцина) действуют избирательно на миометрий, не влияя на сердечно-сосудистую систему [12, 13]. По данным производителя, токолитической эффект препарата начинает проявляться уже через 10 минут. Вместе с тем в России нет достаточно большого опыта его применения [12–14].
В настоящей работе представлен собственный опыт применения блокатора окситоциновых рецепторов – атозибана.
Цель: изучить эффективность применения блокатора окситоциновых рецепторов (атозибана) при начавшихся преждевременных родах.
Материал и методы исследования
В исследование вошло 40 женщин, проходивших лечение на базе родильного отделения ГАУЗ ГКБ № 7 в период с сентября 2014 по июль 2015 года. Критериями включения в исследование были: 1) возраст пациентки ≥18 лет; 2) срок беременности от 24 до 33 недель; 3) регулярные сокращения матки продолжительностью не менее 30 с и частотой ≥4 в течение 30 минут; 4) раскрытие шейки матки от 1 до 3 см (0–3 см для нерожавших); 5) нормальная частота сердечных сокращений у плода; 6) наличие подписанного письменного информированного согласия пациентки на участие в исследовании.
Критериями исключения были любые состояния плода или матери, требовавшие безотлагательного родоразрешения, а также возникновение побочных или нежелательных эффектов.
При поступлении всем женщинам проводилось влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, трансвагинальная цервикометрия и кардиотокография. Все женщины получали полный курс атозибана в три этапа: 1-й – 6,75 мг атозибана на 0,9 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно болюсно, 2-й –75 мг на 90 мл 0,09% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение трех часов, 3-й – 225 мг на 270 мл 0,09% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 45 часов.
Срок беременности подтверждался ультразвуковым исследованием, проведенным до 20 недель беременности и по дате последней менструации. Ультразвуковая цервикометрия при поступлении в стационар проводилась для оценки истинной длины шейки матки. Измерение длины шейки матки проводилось трансвагинальным датчиком при условии, что цервикальный канал и ось шейки матки находились в одной сагиттальной плоскости, вне схватки. Производился трехкратный замер длины шейки матки, и наименьший считался истинным. Также во время ультразвукового исследования регистрировался тонус матки в течение 10 минут.
Исследовались следующие переменные показатели: доля женщин, которым беременность была пролонгирована на 24 часа, на 48 часов и на 7 дней. Данные обрабатывались с помощью программ Microsoft Excell 2011 для Mac, версия 14.4.7, MedCalc version 15.4.
Результаты
Демографические данные группы пациенток представлены в табл. 1.
Больше половины женщин (62,5%) были повторно беременными, из них у троих были преждевременные роды в анамнезе. Из всех женщин, вошедших в исследование, у 3 данная беременность наступила после ЭКО.
У 12 женщин (30%) данная беременность протекала на фоне анемии 1-й степени, у троих (7,5%) в этой беременности развился гестационный пиелонефрит, а 5 женщин (12,5%) проходили стационарное лечение ввиду рецидивирующей угрозы прерывания беременности. У 21 (52,5%) женщины до данной беременности были внутриматочные вмешательства, почти у половины (8/21) из них – неоднократные.
Подробные результаты исследования представлены в табл. 2.
Всего преждевременно родила 1 пациентка, что составило 2,5% (1/40). Роды произошли на 7-е сутки на сроке 31–32 недели (мальчик, вес 1620 г, оценка по шкале Апгар 4–6–7 баллов), начались с преждевременного отхождения околоплодных вод.
Еще 3 беременные родили преждевременно на 8-е, 9-е и 10-е сутки. Роды произошли спонтанно на 8-е сутки на сроке 26 недель (девочка, вес 850 г, находилась на искусственной вентиляции легких); на 9-е сутки путем операции кесарева сечения на сроке 31–32 недели (девочка, вес 1200 г, оценка по шкале Апгар 5–6–7 баллов); на 10-е сутки на сроке 34 недели (мальчик, вес 2250 г, оценка по шкале Апгар 7 баллов).
Таким образом, практически все женщины прошли контрольные точки в 24, 48 часов и 7 дней. Из 40 беременных, которым был начат токолиз атозибаном, после введения первой болюсной дозы отсутствие эффекта наблюдалось у 8 женщин (20%). Среди этих 8 женщин через 24 часа инфузии препарата атозибан токолитический эффект наступил у 4 (50%). В дополнительном проведении токолиза препаратами блокаторов кальциевых каналов (нифедипин) нуждались 4 беременные.
Все беременные (40/40) прошли полный курс атозибана, что позволило всем провести профилактику РДС плода. 21 беременная (52,5%) через 48 часов после начала инфузии атозибана нуждалась в назначении дополнительного токолиза блокаторами кальциевых каналов и β2-адреномиметиками. После проведения осмотра в третьей контрольной точке (7 суток) выяснилось, что у 42,8% (9/21) беременных дополнительная токолитическая терапия оказалась успешной. В то же время жалобы на тянущие боли внизу живота сохранились и/или регистрировался тонус матки по данным ультразвукового исследования у 10 пациенток (47,6% – 10/21), одной из них (4,76%) наложен акушерский пессарий.
Потребность в дополнительной токолитической терапии через 24 часа не оценивалась, так как инфузия атозибана продолжается 48 часов.
У 4 пациенток (10%) дополнительная токолитическая терапия также оказалась неэффективной, что привело к преждевременным родам на 7-е , 8-е, 9-е и 10-е сутки после начала токолитической терапии атозибаном (на сроках 31–32 недели, 26 недель, 31–32 недели и 34 недели соответственно).
Нежелательного влияния на мать и плод отмечено не было.
Обсуждение
В данном исследовании изучалась эффективность токолитической терапии атозибаном. Результаты исследования показали, что при начавшихся преждевременных родах 97,5% (39/40) беременным удалось пролонгировать беременность минимум на 7 суток, что позволило провести полный курс профилактики РДС плода. Большинству женщин удалось пролонгировать беременность и 36 женщин (90%) родили доношенных здоровых детей.
Полученные результаты, а также отсутствие нежелательных эффектов позволяют предположить, что применение атозибана является наиболее эффективным и безопасным способом остановки родовой деятельности. Факт того, что половине беременных после применения атозибана потребовалось дополнительное назначение другого токолитика, может быть объяснен рядом факторов. Во-первых, причин спонтанных преждевременных родов множество. Заблокировать одним препаратом все причины развития этого не до конца изученного процесса на данный момент невозможно. Во-вторых, мышечное сокращение состоит из целого ряда биохимических процессов, атозибан при этом влияет только на один из них, что не всегда позволяет полностью прервать патогенетический механизм.
Необходимо отметить, что данное исследование не обладает достаточной статической значимостью и необходимой мощностью, чтобы проецировать полученные результаты на популяцию. Необходимы более крупные и сравнительные исследования, чтобы продемонстрировать достоверные преимущества применения данной группы препаратов.
Блокаторы окситоциновых рецепторов надежно справляются с двумя из трех поставленных ранее задач, а именно, транспортировка женщины в стационар более высокого уровня и проведение полного курса профилактики РДС плода. Препараты других фармакологических групп в дополнение к атозибану, вероятно, вносят вклад в решение следующей значимой задачи – пролонгирование беременности до доношенного срока.
Токолиз атозибаном хорошо переносится беременными [12, 14], что позволяет рекомендовать его использование в учреждениях любого уровня, вплоть до фельдшерско-акушерских пунктов и женских консультаций, в качестве препарата первой линии при наличии показаний.
