Ожирение и метаболический синдром
Ожирение в самом прямом смысле – это избыточное накопление жировой ткани. Отмечают следующие характеристики ожирения: хроническое течение, прогрессирование при отсутствии корректирующих мероприятий, негативное влияние на функционирование других органов и систем организма с развитием осложнений, которые ухудшают качество жизни и могут привести даже к летальному исходу, существенную вероятность рецидива после окончания лечения [1].
Американская медицинская ассоциация в 2013 г. объявила ожирение болезнью [2]. В МКБ-10 [3] в разделе «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» представлено несколько формулировок, касающихся ожирения; в классе V (F) раздела МКБ-10 содержится диагноз F50.4 – переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, что подчеркивает важность психологического компонента в развитии ожирения в ряде случаев и, в свою очередь, влияние ожирения на психоэмоциональную сферу.
Ожирение называют новой неинфекционной эпидемией ХХI века. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2015 г.) [4] c 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, возросло более чем в два раза. Более 1,9 млрд людей (39%) в возрасте 18 лет и старше имеют избыточный вес, из них свыше 600 млн человек (13%) страдают от ожирения (38% мужчин и 40% женщин). Избыточная масса тела и ожирение приводят к смерти большее число людей, чем дефицит массы тела (ожирение – первопричина свыше 1 млн смертей ежегодно). В 2013 году 42 млн детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение. В России избыточная масса тела наблюдается у 32% мальчиков и 18% девочек среди 11-летних детей, у 22% мальчиков и 9% девочек среди 13-летних, и у 17% мальчиков и 7% девочек среди 15-летних [4]. У детей дошкольного возраста частота ожирения составляет 5–8%, у школьников 20–22%. Среди взрослых избыточная масса тела отмечена у 59,8% россиян в возрасте старше 20 лет (56,2% мужчин и 62,8% женщин), ожирение – у 26,5% (18,6% мужчин и 32,9% женщин).
Жировая ткань (ЖТ) – разновидность соединительной ткани. Функции ЖТ разнообразны: запасание энергии в виде жира, теплоизоляция, механическая защита внутренних органов, эндокринная. Жировую ткань называют самостоятельным эндокринным органом [5]: в ней синтезируется множество биологически активных веществ – гормонов и цитокинов [6].
Лептин – пептидный гормон, синтезируется в белой ЖТ и отвечает за чувство насыщения и аппетит: в гипоталамусе тормозит выделение нейропептида Y (вызывает чувство голода) и способствует развитию насыщения [1], что приводит к снижению потребления пищи. Лептин увеличивает скорость липолиза, повышает тонус симпатической нервной системы, уменьшает содержание триглицеридов в печени, скелетных мышцах и поджелудочной железе, подавляет синтез и секрецию инсулина. Избыточное количество лептина способствует развитию инсулинорезистентности (ИР), может стать причиной сердечно-сосудистых заболеваний (влияние на эластичность стенок артерий, развитие эндотелиальной дисфункции, повышение тромбообразования). К снижению лептина приводят резкий переход на низкокалорийную диету, потребление продуктов с повышенным содержанием жира, недостаток сна [6, 7]; снижают синтез лептина гормон роста, свободные жирные кислоты, андрогены. Низкожирное питание способствует поддержанию лептина на подходящем уровне. Способствуют повышению лептина в крови инсулин, глюкокортикостероиды, эстрогены, некоторые цитокины (фактор некроза опухоли-α), никотин. Повышение уровня лептина может быть при поликистозе яичников, в период перименопаузального перехода [6], в период беременности, при менструации.
Резистин – полипептид, цитокин, продуцируется в преадипоцитах, повышает скорость образования глюкозы печенью, усиливает экспрессию провоспалительных цитокинов.
Адипонектин – цитокин, синтез которого подвержен циркадной ритмичности и максимален в привычное время приема пищи [6]. Адипонектин защищает организм от развития метаболических нарушений и ожирения вследствие антиатеросклеротического, противовоспалительного действия и повышения чувствительности тканей к инсулину.
Ночной образ жизни, характеризующийся смещением времени завтрака и обеда, работа по ночам является значимыми факторами повышения индекса массы тела, увеличения частоты развития метаболического синдрома (МС), ожирения, повышения уровня триглицеридов и снижения концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Обнаружено, что при регулярном приеме пищи в ночные часы риск избыточного веса/ожирения повышается в 4,4 раза; при бодрствовании по ночам выявляется гипергликемия в ночные часы, а уровни лептина и мелатонина снижены. Мелатонин – важнейший антиоксидантный и противовоспалительный фактор, способный снижать артериальное давление, улучшать углеводный обмен, восстанавливать нормальное воздействие инсулина на сосудистую стенку. В исследованиях показано, что женщины, продолжительность сна которых составляла 5 часов, весили в среднем на 3 кг больше по сравнению с участницами с 7-часовой продолжительностью сна. Если длительность сна была 4 часа в течение 6 последовательных ночей, у здоровых лиц выявлялись нарушение толерантности к глюкозе, снижение чувствительности к инсулину после нагрузки глюкозой. Даже короткие периоды ограничения сна связаны с повышением висцерального ожирения вследствие снижения «пластичности» метаболических процессов и развития ИР [8, 9]. «Ночная» жизнь – значимый фактор риска для здоровья, включая развитие синдрома ночной еды («night eating syndrome»), ожирения, сахарного диабета. Таким образом, внешние синхронизаторы – смена дня и ночи и прием пищи в определенные дневные часы – вносят огромный вклад в процессы внутренней синхронизации биологических ритмов в организме человека.
В развитии метаболических расстройств выявлена значительная роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [10]. Альдостерон принимает активное участие в превращении преадипоцитов в адипоциты (благодаря наличию минералокортикоидных рецепторов в ЖТ) и в формировании висцерального ожирения. Ангиотензин II и ряд других компонентов РААС стимулируют рост жировых клеток, блокируют липолиз, повышают глюконеогенез, снижают поглощение глюкозы тканями. В результате потери противодействующего влияния прогестерона, являющегося естественным антагонистом альдостерона в связи с достаточно высоким сродством к минералокортикоидным рецепторам [11], у женщин в пери- и постменопаузе, при ановуляторных менструальных циклах может наблюдаться повышенный ответ минералокортикоидных рецепторов на минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Это ведет к усилению процессов образования ЖТ под их влиянием, способствует развитию андроидного типа ожирения в пери- и постменопаузе, при ановуляции. В переходный период может развиваться относительная гиперандрогения, в результате чего повышается продукция ангиотензиногена и активируется РААС. ЖТ и сама продуцирует фактически все белки РААС, хотя и не является основным источником их биосинтеза. Увеличение объема ЖТ способствует повышению образования белков РААС и усилению ее эффектов.
В ЖТ происходит образование кортизола из кортизона (тем больше, чем больше объем ЖТ), что приводит к углублению нарушений гомеостаза глюкозы в связи с нарастанием степени висцерального ожирения.
ЖТ является основным источником периферического метаболизма половых стероидов с образованием андрогенов. В висцеральной ЖТ происходит экспрессия энзима 5α‑редуктазы, который обеспечивает образование дигидротестостерона [12]. Увеличение периферического метаболизма андрогенов при увеличении объема ЖТ, в свою очередь, дополнительно активирует РААС.
Биосинтез эстрогенов также увеличивается с развитием избытка массы тела/ожирения (за счет усиления конверсии андрогенов в ЖТ). Эстрогены стимулируют липолиз. Но эстрогены и существенно усиливают активность РААС, а также стимулируют синтез пролактина, избыточные эффекты которого приводят к дополнительным нарушениям углеводного обмена.
В развитии ожирения и связанных с ним нарушений гомеостаза, по данным ВОЗ [4], 60% приходится на образ жизни и систему питания, 15% – условия внешней среды, 10% – услуги здравоохранения, 15% – наследственность. Выявлены наследственные факторы, предрасполагающие к развитию ИР: известен ген инсулиновых рецепторов, располагающийся на 19-й хромосоме, у которого описано более 50 мутаций [13]. Исследования близнецов, семей, обширных родословных, члены которых страдали сахарным диабетом 2-го типа, позволили прийти к убеждению о наличии генетической предопределенности ИР. Отмечают и другие наследственные факторы, значимые для развития ожирения: повышенная активность ферментов липогенеза, сниженная активность ферментов липолиза, повышенное количество адипоцитов и ускоренная их дифференцировка из фибробластов, сниженное образование в адипоцитах белка лептина, дефект рецепторов лептина в гипоталамусе, нарушение обмена моноаминов, отвечающих за пищевое поведение, и др.
Таким образом, в силу влияния различных, в том числе независимых, эндогенных и экзогенных факторов формируются взаимосвязанные «порочные круги», приводящие с течением времени к комплексу метаболических расстройств и соматических нарушений – МС. Международная федерация по диабету (МФД) характеризует МС как «комплекс диагностируемых симптомов, физических или биохимических признаков, чаще определяемых в совместном, нежели в отдельном их развитии» [14]. Критерии МС согласно консенсусу МДФ (2006): обязательный критерий – абдоминально-висцеральное ожирение (для европейцев: окружность талии ≥80 см у женщин и ≥94 см у мужчин) + 2 критерия из дополнительных (триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (<40 1="" 3="" 50="" 130="" 85="" 5="" 6="" 100="" 73="" 57="" 64="" 2-="" 60="" 15="" p="">
Влияние ожирения на репродуктивную систему женщины
Повышенный уровень лептина и резистина, снижение синтеза адипонектина, увеличение висцеральной ЖТ приводят к нарушениям углеводного обмена с развитием ИР. Усиленный синтез инсулина компенсаторно поддерживает нормогликемию при увеличении содержания глюкозы в крови. Истощение компенсаторных механизмов приводит к состоянию, когда гиперинсулинемия оказывается недостаточной для поддержания нормогликемии, и развиваются нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа. ИР может развиваться и без ожирения, однако развитие ее на фоне ожирения с течением времени практически неизбежно.
Инсулин и инсулиноподобные факторы роста (ИПФР) (синтезируются в печени) влияют на синтез половых стероидов в яичниках. Инсулин/ИПФР стимулируют продукцию андрогенов тека-клетками и клетками стромы яичника, увеличивают количество рецепторов к лютеинизирующему гормону (ЛГ), снижают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и повышают уровень свободных фракций тестостерона [16]. В ряде случаев ИР является важнейшим компонентом патогенеза функциональной яичниковой гиперандрогении – синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
Распространенность СПКЯ достигает 6–14–18% у женщин репродуктивного возраста [17, 18]. Наличие наследственно детерминированных дефектов ароматаз в тканях яичников и относительно избыточная стимуляция яичникового стероидогенеза ЛГ приводят к комплексу клинических и биохимических нарушений, проявлениями которых в аспекте нарушений функционирования репродуктивной системы женщины являются ановуляция и бесплодие. Ожирение и ИР усугубляют нарушения стероидогенеза в яичниках и баланса половых гормонов в крови вследствие усиления и без того избыточного синтеза андрогенов в гонадах, увеличения периферического синтеза андрогенов в ЖТ, повышения свободных фракций андрогенов за счет снижения концентрации ГСПГ, усиления конверсии андрогенов в эстрогены в ЖТ и развития относительной гиперэстрогении на фоне ановуляции, а также в 30% случаев развития функциональной гиперпролактинемии. Гиперандрогенное (а в ряде случаев и гиперпролактинемическое) влияние усугубляет развитие ожирения и нарушений углеводного обмена, приводит к повышению кардиоваскулярных рисков, а также усугубляет нарушения репродуктивного здоровья женщины. Относительная гиперэстрогения вносит свой вклад в усиление развития ожирения (посредством увеличения активности РААС, возможного развития гиперпролактинемии), а также является важным компонентом патогенеза гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы.
Клинические проявления СПКЯ неспецифичны: нарушения менструальной (чаще олиго-, аменорея) и репродуктивной функций (90% – первичное бесплодие), проявления андрогензависимой дермопатии (акне, себорея, гирсутизм, алопеция), метаболические нарушения (ожирение – 25–50%); при развитии МС – описанные выше комплексные нарушения.
Диагностическими критериями СПКЯ (2003) являются [19]: 1) олигоменорея и/или ановуляция, 2) гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), 3) ультразвуковые признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трех критериев позволяет диагностировать СПКЯ. Обязательно исключение других расстройств, которые могут имитировать клинические признаки СПКЯ: заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. У отдельных пациенток с аменореей и более тяжелым фенотипом предлагается проводить углубленное обследование для исключения других причин [20].
Обследование женщин с подозрением на СПКЯ включает определение индекса массы тела, соотношения окружности талии к окружности бедер, оценку АД (если нужно – мониторирование); определение в сыворотке уровней свободного тестостерона или индекса свободных андрогенов, ГСПГ, тиреотропного гормона, пролактина, уровней 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата (для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников); оценку липидного спектра; ультразвуковое исследование органов малого таза. У всех женщин с подозрением на СПКЯ рекомендуют проводить углубленную оценку углеводного обмена (стандартный тест толерантности к глюкозе с определением глюкозы в венозной плазме, инсулин, С-пептид). Дополнительные методы обследования применяются по показаниям.
Задачи терапии при СПКЯ многоплановы. Одним женщинам требуется только наличие регулярных менструаций, устранение косметических проблем, а беременность не нужна. Хотя женщины с СПКЯ нередко бесплодны, нерегулярный менструальный цикл затрудняет диагностику беременности в случае ее возникновения. Поэтому, если женщина не планирует беременность, следует позаботиться о контрацепции. Отдельной задачей является защита эндометрия от развития гиперпластических процессов (или лечения гиперплазии, если последняя гистологически верифицирована). Более сложной задачей является восстановление фертильности. Коррекция эндокринных нарушений не всегда приводит к восстановлению спонтанной овуляции и наступлению беременности; часто требуется медикаментозная стимуляция овуляции, а в ряде случаев – хирургическое вмешательство.
СПКЯ – заболевание, оказывающее значительное влияние на репродуктивное здоровье и на кардио-метаболические риски. Эксперты ESHRE [21, 22] отметили взаимосвязь СПКЯ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с ожирением, артериальной гипертензией и цереброваскулярными нарушениями. Заключения, по которым достигнуто согласие (в скобках – уровень доказательности): 1) ожирение часто встречается у пациенток с СПКЯ и оказывает значимое влияние на их фенотип (B); 2) увеличение индекса массы тела коррелирует с риском повышения частоты нарушений менструального цикла, ИР, гиперандрогении и гирсутизма (B); 3) изменение стиля жизни связано со снижением веса и улучшает показатели суррогатных маркеров метаболических расстройств/МС (A); 4) метаболические расстройства, связанные с СПКЯ, являются главными предикторами предиабета, диабета и МС у женщин репродуктивного возраста (B); 5) не все женщины с фенотипом СПКЯ имеют сходный метаболический риск; комбинация гиперандрогении и олигоменореи характерна для группы наивысшего риска в плане метаболических нарушений (B).
Снижение массы тела при ее избытке – одно из ключевых направлений терапии независимо от репродуктивных задач у женщин с СПКЯ. Изменение стиля жизни – рекомендации по питанию, наличие аэробных физических нагрузок – являются начальными и важнейшими компонентами терапии ожирения. Однако для эффективного результата нередко требуется медикаментозная терапия.
На первом этапе следует снизить массу тела на 5–10% от исходной. Показанием к приему лекарственных препаратов, снижающих массу тела, является индекс массы тела ≥30 кг/м2 или ≥27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа) [23].
Для медикаментозного лечения ожирения возможно применение орлистата – ингибитора гастроинтестинальной и панкреатической липазы, препятствующего гидролизации жиров, принимаемых с пищей, и образованию легко усвояемых свободных жирных кислот. Триглицериды, холестерин и жирорастворимые витамины не всасываются и выходят со стулом. Так как препарат препятствует всасыванию жиров, фармакологический эффект зависит от наличия жиров в рационе питания. Пациенткам, принимающим орлистат, рекомендуется диета с их низким содержанием для повышения эффективности лечения и минимизации побочных эффектов. Основные побочные эффекты включают стеаторею, метеоризм, императивные позывы на дефекацию.
Сибутрамин – препарат центрального действия, зарекомендовавший себя как эффективное медикаментозное средство при лечении ожирения. Уникальная эффективность препарата редуксин достигается благодаря двум веществам, входящим в его состав: сибутрамина, который регулирует пищевое поведение, и микрокристаллической целлюлозы – энтеросорбента, который повышает профиль безопасности препарата. Основные клинические эффекты редуксина являются следствием двойного воздействия: активации серотониновых и адренергических путей на уровне центральной нервной системы. В первую очередь редуксин позволяет быстрее почувствовать насыщение, что приводит к уменьшению количества пищи в среднем на 20%, а также продлевает чувство сытости. С другой стороны, редуксин увеличивает расход энергии на термогенез.
Эффективность применения препарата редуксин у пациентов с ожирением и различными сопутствующими заболеваниями была подтверждена в рамках Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера», которая проводилась в 2012–2015 гг. под руководством Эндокринологического научного центра и Российской ассоциации эндокринологов. Поскольку программа имела междисциплинарный характер, в ней приняли участие и врачи акушеры-гинекологи. При анализе результатов была отдельно выделена группа женщин с различной гинекологической патологией. Пациентки были разделены на группы не только в зависимости от сопутствующей патологии, но и с учетом их возраста. Первую группу составили женщины (n=5257) от 18 до 40 лет (средний возраст 30,3±5,3 года) с ожирением и нарушениями в репродуктивной системе: бесплодием (n=1915), СПКЯ (n=2070), нарушениями менструального цикла (n=1272). Вторую группу составили женщины старше сорока лет (n=2578) (средний возраст 49,3±6,0 года), страдающие МС (n=1936) или ожирением в сочетании со следующими состояниями: климактерический синдром (n=207), эндометриоз (n=132), нарушения менструальной функции (n=303).
Было показано, что результаты терапии редуксином зависят от длительности лечения, а возраст не влиял на эффективность терапии. В 1-й и 2-й группах динамика снижения индекса массы тела за 3 мес терапии соответственно составила 3,7±1,5 кг/м2 и 3,3±1,4 кг/м2 (10,0±4,1 кг и 8,8±3,7 кг, р<0,001); за 6 мес – 5,7±2,2 кг/м2 и 5,4±2,1 кг/м2 (15,5±6,0 кг и 14,5±5,6 кг, р<0,001); за 12 мес – 7,4±2,9 кг/м2 и 7,1±2,8 кг/м2 (20,3±7,7 кг и 19,2±7,4 кг, р<0,001). Уменьшение окружности талии после 3, 6 и 12 мес терапии в группах составило 4,7±3,3 см, 9,2±6,64 см и 15,3±9,67 см (р<0,001) соответственно, что свидетельствует о пользе более длительной терапии редуксином для снижения количества висцерального жира.
Известно, что снижение массы тела на 5–10% приводит к значимому уменьшению риска развития осложнений, оказывает позитивное влияние на репродуктивною функцию. За 6 месяцев лечения клинически значимого снижения массы тела на 10% и более добились 64,1% пациенток (n=3181) и 57,2% пациенток (n=1657) в 1-й и 2-й группах соответственно. А 25,1% (n=1246) пациенток из 1-й группы и 15,6% (n=387) пациенток из 2-й группы снизили массу тела за этот период более чем на 20%. При этом у 64,1% пациенток из 1-й группы и 42,6% пациенток из 2-й группы за 12 месяцев терапии удалось снять диагноз «ожирение», нормализовать массу тела удалось у 25,3 и 14,6% пациенток из 1-й и 2-й групп, а 6,7% пациенток 1-й группы и 14,9% женщин 2-й группы добились снижения степени ожирения от «морбидного» до 2-й или 1-й степени. Таким образом, можно с говорить о целесообразности как минимум шестимесячного курса терапии редуксином для достижения целевого снижения массы тела на 10–14% исходной и закрепления полученного результата, а также о возможности и целесообразности в зависимости от результатов продления терапии до двенадцати месяцев.
Отмечена хорошая переносимость терапии. Частота возникновения нежелательных явлений в группах составила соответственно 4,7 и 6,1% (во 2-й группе больший процент может быть связан с возрастом пациенток). Эти явления были выражены в слабой степени и уменьшались по мере дальнейшего приема препарата.
В целом, результаты программы «ПримаВера» показали, что редуксин (сибутрамин+микрокристал-лическая целлюлоза) может эффективно помочь в коррекции массы тела у женщин с ожирением как репродуктивного возраста, так и в периоде климактерия.
Как было сказано выше, ИР является важнейшим компонентом патогенеза функциональной яичниковой гиперандрогении. При отсутствии коррекции метаболических нарушений только за счет снижения веса целесообразно использование препаратов, способствующих повышению чувствительности периферических тканей к инсулину. Таким препаратом является редуксинМет, содержащий дополнительно 850 мг метформина, являющегося инсулин-сенситайзером. Совместное применение редуксина и метформина повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации. Согласно действующей в настоящее время инструкции, редуксин и редуксинМет не применяются в циклах зачатия, при беременности и при грудном вскармливании. При использовании данной медикаментозной терапии ожирения необходима контрацепция.
Поскольку коррекция эндокринных нарушений не всегда приводит к восстановлению спонтанной овуляции и наступлению беременности, у пациенток с СПКЯ часто требуется медикаментозная стимуляция овуляции.
Непосредственное индуцирование беременности после предварительной коррекции метаболических нарушений проводится с помощью непрямых (кломифен цитрат) и прямых (при наличии кломифен-резистентности) стимуляторов овуляции. Успех стимуляции овуляции повышается после предварительной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, в частности снижение массы тела. Во время беременности необходима терапия прогестагенами.
Эксперты ESHRE/ASRM [21,22] указывают (в скобках указан уровень доказательности): 1) в случае самостоятельного наступления беременности уровень самопроизвольных выкидышей у женщин с СПКЯ в независимости от наличия ожирения соответствует популяционным данным в группах женщин со сниженной фертильностью (A); 2) за беременными женщинами с СПКЯ необходимо осуществлять тщательное наблюдение, так как для них характерно повышение риска гестационного диабета, гипертензии беременных и связанных с ними осложнений (B). Уровень осложнений во время беременности выше у женщин с СПКЯ и диагностированной гиперандрогенией (B); 3) у детей, рожденных от матерей с СПКЯ, наблюдается повышенная заболеваемость и смертность (B).
Особое место занимает использование эстроген-гестагенных препаратов (комбинированных контрацептивов (КК)) при СПКЯ. Важно понимать, что нет возможности окончательно вылечить СПКЯ. Возможно лишь приостановить развитие «порочных кругов» метаболических нарушений за счет подавления патологического стероидогенеза в яичниках. Именно поэтому при постановке диагноза СПКЯ необходимо начинать использовать КК, даже если нет заинтересованности в контрацепции. Предпочтение отдают монофазным КК с наименьшей дозой этинилэстрадиола; при наличии ожирения, андрогензависимых проявлений на коже гестагеном выбора будет дроспиренон. Ожирение не является противопоказанием к использованию КК (категория приемлемости 2) [23, 24]. Если же ожирение сочетается с гипертензией, КК противопоказаны; возможно использовать чистые прогестины, внутриматочные средства, однако при этом не удается достигнуть стабилизации метаболических параметров.
Особая задача при использовании КК решается в отношении защиты эндометрия. У женщин с СПКЯ в 2,7 раза выше риск рака эндометрия. В большинстве случаев рак эндометрия является высокодифференцированным, что улучшает прогноз (уровень доказательности B) [21, 22]. Применение КК является лечебным мероприятием при гистологически верифицированной гиперплазии эндометрия без атипии; а также имеет выраженный протективный эффект в отношении рака эндометрия.
Заключение
Ожирение имеет сложный патогенез и существенно влияет на репродуктивное и соматическое здоровье. Использование режимных и медикаментозных мероприятий для снижения массы тела оптимизирует решение вопроса реализации репродуктивной функции, обеспечивает возможность использования протективных эффектов эстроген-гестагенных контрацептивов, а также уменьшает риск кардио-васкулярных осложнений.
