Частота встречаемости беременных с незавершенным остеогенезом в Волгоградской области в 2023 г. составила 0,005% (1 случай на 16 803 родов), что согласуется с данными литературы (1 случай на 20 000 родов). Вследствие этого клинический опыт ведения таких беременных ограничен. Отсутствуют четкие клинические рекомендации по ведению беременности у пациенток с незавершенным остеогенезом. Не определена кратность скрининговых обследований, нет четких рекомендаций о сроках родоразрешения, оптимальном методе родоразрешения, методе обезболивания при родоразрешении путем операции кесарева сечения. В доступной нам литературе мы нашли единичные описания клинических случаев ведения беременности таких пациенток. Однако беременность в сочетании с данной патологией сопряжена с высоким риском осложнений для матери и плода, о чем свидетельствуют данные литературы. Таким образом, мы сочли, что каждый клинический опыт ведения и родоразрешения такой беременности будет интересен практическому врачу.
Клиническое наблюдение
Пациентка К. поступила в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2» для определения дальнейшей тактики ведения беременности, проведения пренатального консилиума и дообследования. Состояние беременной при поступлении было удовлетворительным. Обращал на себя внимание характерный для данной патологии габитус: диспропорциональная низкорослость – рост беременной 115 см, вес 41,1 кг, индекс массы тела – 31,0 кг/м2. Осанка вялая, усилен грудной кифоз и поясничный лордоз. Ось конечностей искривлена. Снижен общий мышечный тонус. Умеренное ограничение ротации левого бедра. Череп треугольной формы, нижняя челюсть недоразвита. Склеры голубого оттенка. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. Клинический, биохимический анализы крови, анализ мочи, ЭКГ – без патологии. Температура 36,6°С, пульс 78 ударов в минуту.
Данная беременность первая, наступила спонтанно, желанная. На диспансерном учете беременная состоит с 7–8 недель. Диагноз при постановке на учет: Несовершенный остеогенез, предположительно III тип, тяжелый, деформирующий. Аутосомно-доминантный тип наследования. Низкий рост. Частые патологические переломы верхних и нижних конечностей. Деформация трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Гипермобильность суставов нижних конечностей. Выраженное нарушение статико-динамической функции. Фиброзно-кистозная мастопатия.
Течение беременности: в I триместре отмечен транзиторный гестационный тиреотоксикоз, дефицит витамина D (консультирована эндокринологом), чешуйчатый лишай (консультирована дерматологом), нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу (консультирована кардиологом), гестационная анемия (консультирована терапевтом). Во II триместре: бактериурия (бактериологический посев – Enterococcus 1×108 КОЕ). Согласно требованиям клинических рекомендаций, проводилась коррекция выявленной патологии. Консультирована генетиком – генетический риск несовершенного остеогенеза для потомства 50% (высокий). Рекомендована инвазивная пренатальная молекулярно-генетическая диагностика, от выполнения которой беременная отказалась. В I триместре было выполнено скрининговое ультразвуковое исследование, в ходе которого не была выявлена скелетная дисплазия. Костный скелет имел нормальную эхогенность, деминерализации костей, переломов не было.
В сроке 13 недель беременности был проведен междисциплинарный консилиум в Волгоградской областной клинической больнице № 1. Заключение консилиума: пациентке показано искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям согласно перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности [1]. От искусственного прерывания беременности пациентка категорически отказалась. Было рекомендовано междисциплинарное наблюдение и ведение беременности.
Учитывая наличие беременности на фоне редкой соматической патологии, была проведена телемедицинская консультация в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» (Москва). Получены следующие рекомендации: «Ведение беременности мультидисциплинарной бригадой. Выполнить ультразвуковое исследование плода в 19–20 недель, эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию позвоночника и рентгенографию грудной клетки и костного таза. Обеспечить лабораторный контроль биохимии крови каждые 3 месяца, контроль уровня витамина D, клинического анализа крови в динамике, гемостазиограммы, общего анализа мочи в динамике, тиреотропного гормона, паратиреоидного гормона в динамике, консультация эндокринолога, дерматовенеролога, генетика, терапевта, контроль АД, суточное мониторирование АД. Медикаментозно: витамин D 5000 ЕД; калия йодид 200 мг, пропранолол 20 мг/сут, магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день, повторная телемедицинская консультация после дообследования».
Рекомендации были выполнены. В отделении медико-генетической консультации в сроке 20 недель 3 дня выполнено ультразвуковое исследование экспертного класса. При проведении фетометрии: бипариетальный размер – 46 мм, лобно-затылочный размер – 61 мм, окружность головы – 172 мм, окружность живота – 143 мм. Отмечались укорочение и выраженное искривление нижних конечностей, верхних конечностей (трубчатые кости не были изменены); длина бедренной кости слева – 27 мм, справа – 29,5 мм (определялось место перелома слева). Длина большой берцовой кости слева – 16,5 мм, малой берцовой кости слева – 10 мм (кости укорочены, искривлены). Длина большой берцовой кости справа – 16,5 мм, малой берцовой – 15 мм (также трубчатые кости искривлены). Стопы сформированы правильно. Отмечалась гипоплазия ключиц и лопаток. Других выраженных анатомических изменений выявлено не было (рис. 1).
В связи с выявленной патологией у плода проведен пренатальный консилиум с участием врача-генетика. В соответствии с рекомендациями выполнена эхокардиография: нормальные размеры камер сердца. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Результаты суточного мониторирования АД: гипертензия не выявлена. Магнитно-резонансная томография: S-образная ротационно-сколиотическая деформация позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, Modic II. Спондилез, спондилоартроз. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции, в положении стоя: прозрачность и симметричность легочных полей сохранена. Очаговых и инфильтративных полей не выявлено. Тень средостения четкая, не смещена. Границы сердца и аорта расширены в поперечнике. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Куполы диафрагмы имеют ровные, четкие контуры. Форма грудной клетки бочкообразная (рис. 2). Рентгенограмма костей таза в прямой и боковой проекциях: Визуализируется снижение прозрачности костной структуры (остеопороз). Отмечается смещение и отклонение копчика кзади, нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность первого крестцового позвонка. Тела позвонков копчика консолидированы. Видимая часть бедренных костей и поясничного отдела позвоночника S-образно деформирована (рис. 3).
Данные лабораторных исследований: кальций – 2,28 ммоль/л, фосфор – 1,13 ммоль/л, витамин D – 60 мг/мл, мочевина – 42,8 ммоль/л, креатинин – 57,9 ммоль/л, паратгормон – 1,84 ммоль/л, С-реактивный белок – 9,6 мг/л, АЛТ – 28,1 МЕ/л; АСТ – 23,8 МЕ/л, D-димер – 763 мг/мл. Общий анализ мочи – без патологии. Общий анализ крови – в пределах нормы.
В данной клинической ситуации показанием для прерывания беременности явилась соматическая патология матери [1] и плода [2]. Консилиумом определено, что в данной ситуации метод медикаментозного прерывания беременности имеет меньше обоснованных рисков, чем оперативное родоразрешение. Решено начать преиндукцию мифепристоном в дозе 200 мг перорально, с последующим динамическим контролем. На следующие сутки от начала преиндукции, в утренние часы беременная предъявила жалобы на боли в нижних отделах живота, яркие кровянистые выделения из половых путей. При осмотре общее состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 86 ударов в минуту, частота дыхания – 16,
температура 36,3°С. При наружном акушерском исследовании матка в гипертонусе, с участком локальной болезненности ближе ко дну, справа. Внутреннее влагалищное исследование: шейка матки 4 балла по Бишоп. Из половых путей яркие кровянистые выделения. Объем кровопотери составил 400 мл, кровотечение продолжается. Учитывая сложившуюся акушерскую ситуацию, сформулирован диагноз: «Беременность 20–21 неделя. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение». Показано родоразрешение в неотложном порядке путем кесарева сечения. Операция выполнена типично. Тип анестезии – общий наркоз с интубацией трахеи, так как деформация позвоночника у матери затрудняла проведение регионарной анестезии. На операции извлечен за головку мертвый плод массой 380 г. Общая кровопотеря составила 1000 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузия, симптоматическая, антибактериальная, утеротоническая терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки послеродового, послеоперационного периода.
Обсуждение
Незавершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta), или «болезнь ломких костей», представляет собой редкое наследственное заболевание с весьма разнообразным спектром клинических проявлений. В основе этого заболевания лежит первичный дефект белкового матрикса костей и соединительной ткани, обусловливающий их остеопению. Частота встречаемости беременных с данной патологией составляет 1 случай на 20 тыс. родов [3–9].
Суммарная частота трех тяжелых врожденных форм несовершенного остеогенеза (II, III и IV типы), составляет 1 на 10–30 тыс. беременных, а частота встречаемости изолированной формы, что имело место в данном случае, – 1 на 28,5–620 тыс. [3–9].
В современной литературе описаны случаи успешного родоразрешения пациенток с несовершенным остеогенезом; однако все практикующие врачи отмечают широкий спектр осложнений основного заболевания во время беременности, требующих в ряде случаев ее прерывания. Согласно данным литературы, осложнения, отмечаемые во время гестации, включают кровотечения, переломы костей, атонию матки, аномалии родовой деятельности, преждевременную отслойку плаценты, гипотиреоз, разрыв аневризмы аорты [4].
Опубликованы данные об увеличении ломкости сосудов, сопряженных с данной патологией, снижении содержания VIII фактора свертываемости и изменении функциональной активности тромбоцитов при данной патологии остеогенеза [3].
На сегодняшний день достоверно известно, что 85% сердечной мышцы у таких пациентов состоит из коллагена I типа; это обусловливает частую встречаемость врожденных пороков сердца [9]. Кесарево сечение при данном заболевании проводится в 54% случаев, что обусловлено выраженной деформацией скелета матери или плода. При этом кесарево сечение не приводит к снижению частоты переломов у детей.
Подготовка к родам должна проводиться с учетом риска анестезиологического вмешательства. В современной литературе описано использование общей [1], эпидуральной [1] и спинальной анестезии [3, 9] в случаях кесарева сечения. Следует отметить, что проведение регионарной анестезии ограничивается степенью кифосколиоза. Учитывая высокие риски кровотечения, до оперативного родоразрешения должны быть заготовлены компоненты крови.
В силу этих изменений беременные с несовершенным остеогенезом относятся к группе высокого риска акушерских осложнений и требуют мультидисциплинарного подхода к ведению беременности.
Заключение
Беременность в сочетании с незавершенным остеогенезом у матери требует тщательного дородового наблюдения. Методом выбора для диагностики наследственной патологии у плода является пренатальная инвазивная молекулярно-генетическая диагностика, так как диагностическая ценность ультразвукового исследования в I триместре низкая. Родоразрешение у таких пациенток должно быть тщательно спланировано мультидисциплинарной командой. Решение о способе родоразрешения, выбор метода обезболивания должны определяться персонализированно в зависимости от клинической ситуации и степени тяжести экстрагенитальной патологии.
