Neonatal lupus in consecutive pregnancies

Возможность реализовать репродуктивную функцию пациенткам с ревматическими заболеваниями по праву рассматривается как одно из важнейших достижений современной медицины. Однако, нередки ситуации, когда именно патологические состояния во время беременности становится первым проявлением системного заболевания, например, при антифосфолипидном синдроме. Ситуации же, когда болезнь ребенка позволяет диагностировать заболевание у матери, встречаются значительно реже. Неонатальная волчанка (НВ), наверное, уникальна в этом смысле. Симптомокомплекс, характеризующийся пассивным транспортом материнских аутоантител Ro/SSA и/или La/SSB плоду, проявляется поражением сердца, кожи и системы крови у ребенка. Несмотря на то, что НВ чаще выявляется у женщин с ревматическими заболеваниями, такими, как системная красная волчанка (СКВ) и/или синдром Шегрена, она может быть диагностирована у детей, рожденных от женщин с отсутствием симптоматики на момент наступления беременности. Мы описываем случай двух последовательных беременностей у считающей себя здоровой женщины без анамнеза аутоиммунных болезней с рождением детей с тромбоцитопенией и спленомегалией в первой беременности и тромбоцитопенией, поражением проводящей системы сердца и кожной сыпью во второй беременности.

Клиническое наблюдение

Пациентка И., 1979 г.р. Соматический анамнез не отягощен.

В 2019 г. наступила 1-я беременность. Во время беременности впервые отметила шелушение ладоней, сухость во рту, чему не придавала особого значения. Беременность протекала без особенностей, на сроке 36 недель произошло излитие околоплодных вод. В связи с неготовностью родовых путей и длительным безводным промежутком, была родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка весом 2222 г, ростом 44 см, оценка 7/8 по шкале Апгар. У девочки при рождении была выявлена тромбоцитопения (тромбоциты (ТЦ) – 15×109/л) с выраженным кожно-геморрагическим синдромом, нейтропения. Данное состояние расценивалось как врожденная инфекция, девочка получила несколько доз тромбоконцентрата, транексам, инфузионную и антибактериальную терапию. ЭКГ, ЭХО-КГ не выявили патологии, отмечалась сппленомегалия 2 см, которая была подтверждена при проведении УЗИ брюшной полости (селезенка 70×31 мм), что было также расценено как проявление инфекционного процесса. Учитывая стойкую тромбоцитопению с рождения, отсутствие эффекта после трансфузии тромбоконцентрата, отсутствие данных за течение инфекционного процесса, отрицательные результаты ПЦР на TORCH инфекции, отрицательные антитромбоцитарные антитела, был заподозрен первичный лимфогистиоцитоз, который в дальнейшем не подтвердился. Ни мать, ни новорожденная не были обследованы на предмет наличия Ro/SSA и La/SSB антител.

В 2020 г. наступила 2-я беременность. На сроке 36 недель также произошло преждевременное излитие околоплодных вод, родилась живая недоношенная девочка весом 2557 г, ростом 49 см, 8/8 по Апгар. Беременность осложнилась в I триместре ОРЗ (лечилась народными средствами), в III триместре – гестационный сахарный диабет, диетотерапия. Во время беременности пациентка отметила шелушение ладоней, явления дистонии (не достигающие выраженности феномена Рейно), увеличение слюнных желез, сухость глаз. Девочка родилась с генерализованными дискоидными высыпаниями (рисунок), была также выявлена тромбоцитопения (ТЦ – 20×109/л), выполнялось переливание тромбоконцентрата, в течение двух недель отмечено увеличение количества тробоцитов до 288*109/л. Осмотрена дерматологом, который заподозрил НВ. Проведено дообследование ребенка: Ro/SSA – 286 Ед/мл (норма менее 15), La/SSB – 594 Ед/мл (норма менее 15), ANA IgG – 5,8 Ед/мл (норма менее 20). Выполнено ЭКГ: зарегистрирована блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT, брадикардия с ЧСС 44. Структурной патологии на ЭхоКГ не выявлено. Девочка получала антибактериальную терапию и внутривенный иммуноглобулин (октагам 1 г на кг № 3). Высыпания полностью регрессировали на 5-е сутки, уровень тромбоцитов восстановился на 3-и сутки.

После рождения второго ребенка мать была обследована. При осмотре обращало на себя внимание двустороннее увеличение слюнных желез, элементы дискодной волчанки на коже декольте, «рука механика». Выявлены Ro/SSA и La/SSB антитела (350 и 777 Ед/мл, соответственно), антитела к ДНК АНФ 1:1280, антитела к ДНК 26 при норме до 20, снижение С3 и С4 компонентов комплемента. Диагностированы СКВ умеренной степени активности (SLEDAI 2K 8) и синдром Шегрена. В настоящий момент (спустя 1 год и 4 месяца после 1-й беременности и спустя 3 месяца после 2-й беременности) со слов матери дети здоровы и не получают лечения, нет нарушений на плановых ЭКГ и суточных холтеровских мониторированиях ЭКГ. Мать получает гидроксихлорохин 400 мг.

Обсуждение

Описанный нами случай уникален. С одной стороны, диагноз матери все же был верифицирован в отсутствие яркой клинической симптоматики, с другой стороны, наш случай указывает на важность верификации диагноза СКВ у женщин детородного возраста и подтверждает возможность развития НВ при асимптомном течении основного заболевания во время беременности. Интересно, что бессимптомное течение регистрируется у каждой второй матери ребенка с НВ, кроме того, НВ может являться его дебютом ревматоидного процесса беременной, тем самым способствуя выявлению патологии и своевременному началу терапии женщины, задолго до развития типичной клинической симптоматики системного заболевания [1–3]. НВ является пассивно приобретенным аутоиммунным заболеванием, развивающемся при трансплацентарном переходе материнских Ro/SSA- и La/SSB-антител. По данным ряда исследователей, более 85% матерей детей с НВ имеют анти-SSA/Ro антитела, тогда как само заболевание развивается только у 1–5% детей [4]. В описанном случае проявлением НВ в первый раз стала тромбоцитопения и спленомегалия, а во второй – дискоидная волчанка в сочетании с поражением проводящей системы сердца и тромбоцитопенией. Одной из основных причин избирательной тропности Ro/SSA- и La/SSB-антител к сердцу считают совпадение развития сердца с пиком трансплацентарного пассажа антител. Известно, что антитела связываются с Ro/La-антигенами тканей плода, запуская воспалительную реакцию, что подтверждено выявлением отложения депозитов IgG и комплемента в пораженных участках [5].

Однако остается открытым вопрос, почему заболевание развивается не у всех, или фенотип НВ отличается у детей от одной матери, а также почему возможна различная экспрессия признаков болезни. По-видимому, для развития НВ необходим не только плацентарный перенос анти-SSA и/или анти-SSB, для реализации болезни нужны дополнительные факторы [6, 7]. Даже у монозиготных близнецов могут быть не только различные фенотипы НВ, но и отсутствие болезни у одного ребенка, несмотря на идентичный генетический материал и одинаковую концентрацию антител [8–10].

Считается, что в половине случаев аутоантитела и симптомы аутоиммунного заболевания (сухость слизистых, артриты, синдром Рейно, кожные проявления, удовлетворяющие критериям каких-либо аутоиммунных болезней) выявляются у бессимптомных женщин уже после выявления у ребенка поражения проводящей системы сердца или характерной кожной сыпи [11]. Частота обнаружения антител Ro/SSA оценивается в 0,86% среди здоровых женщин в общей популяции [12]. Частота выявления антител Ro/SSA у пациенток с СКВ составляет 40%, у пациенток с синдромом Шегрена – 60–100% [13]. Частота встречаемости НВ оценивается как 1:125000 живорожденных [14]. Риск рождения ребенка с врожденной блокадой сердца у матери с аутоантителами составляет 2% [15]. После рождения ребенка с НВ риск развития этого заболевания в последующих беременностях составляет приблизительно 18–30% [16, 17].

Наиболее часто при НВ поражается проводящая система сердца и кожа, также описываются поражения печени и желчевыводящих путей, гематологические и неврологические проявления [18, 19]. Спектр гематологических проявлений при НВ включает поражение всех ростков кроветворения: описаны анемия, тромбоцитопения, нейтропения [20]. Частота тромбоцитопении при НВ по разным источникам составляет 10–15% [21]. В исследовании 193 случаев НВ гематологические нарушения наблюдались у 28 пациентов (14%), а у 15 (7,5%) наблюдалась изолированная тромбоцитопения [22]. В другом исследовании среди 94 в 28 случаях была выявлена тромбоцитопении (30%) [23]. Так как спектр проявлений НВ многообразен и включает, в том числе, гематологические нарушения, при рождении ребенка с тромбоцитопенией от матери с неспецифическими симптомами во время беременности рекомендовано обследование для исключения НВ.

Подавляющее большинство случаев тромбоцитопении бесследно регрессирует к возрасту от 3 [20] до 6 месяцев [24]. Синусовая брадикардия обычно разрешается самостоятельно к моменту исчезновения материнских аутоантител из кровотока плода и имеет хороший прогноз [25].

Ограничены и подходы к профилактике этого состояния. Учитывая относительную редкость реализации НВ даже при позитивности по Ro- и La-антителам, профилактическое применение глюкокортикостероидов при беременности не рекомендовано. Тогда как в случае антенатально установленного АВ-блока, как показало исследование PRIDE, терапия дексаметазоном, как неинактивирующегося в плаценте и способного достигать плод per se в активной форме, способна уменьшить выраженность болезни/снизить степень блокады, привести к полному выздоровлению при 1 или 2 степени АВ-блокады [26–28].

Заключение

НВ у новорожденных, имеющая спектр клинических проявлений, может стать основанием для начала полноценного обследования матери и последующей диагностики ревматологического заболевания. Таким образом, необходима повышенная настороженность врачей различного профиля на возможное скрытое течение ревматических болезней в клинических ситуациях, когда НВ становится индикатором болезни матери.